Client with Cerebrovascular Accident and the interfaces of rehabilitation and nursing care

Cliente com Acidente Vascular Cerebral e as interfaces da assistência de enfermagem para reabilitação.

Shirley Rangel Gomes*, Mônica de Castro Maia Senna *

* Universidade Federal Fluminense, UFF, Brasil.

 Abstract. The present study aims to investigate the clients with cerebrovascular accident, characterizing their social demographic profile and the interfaces of rehabilitation and nursing care. This work is modeled as a descriptive, comparative and quantitative research in the nursing care area. In order to preserve the ethical aspects, the requirements of the Resolution of CNS 196/96 were broached, and approved by the Committee of Ethics in Research of the Hospital Universitário Antonio Pedro, dispatch number 155/06. The results of the assistance were analyzed in different thematic contexts in accordance with the theory of Hinds, Chaves and Cypress.

Key-Words: Nursing care, Cerebrovascular Accident , Activities of Daily Living   

Resumo. O presente estudo tem por objetivo investigar os clientes acometidos por Acidente Vascular Cerebral, caracterizando seu perfil sócio demográfico e as interfaces da assistência de enfermagem para reabilitação. Configura-se como uma pesquisa descritiva, comparativa, de natureza quantitativa no campo de assistência. A fim de preservar os aspectos éticos, os requisitos da Resolução do CNS 196/96 foram abordados, tendo sido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Antonio Pedro, número do parecer 155/06. Os resultados da assistência foram analisados nos diferentes contextos da temática à luz do referencial teórico de Hinds, Chaves e Cypress.

Palavras-chaves: Assistência de enfermagem, Acidente Vascular Cerebral, Atividades cotidianas

 Introdução 

Este artigo é parte de um trabalho mais extenso, no qual estão sendo desenvolvidos processos investigatórios sobre assistência de enfermagem às pessoas em processo de reabilitação, acometidas pelo primeiro episódio de Acidente Vascular Cerebral (AVC), visando ampliar o conhecimento sobre o objeto, como estratégia retroalimentadora do ensino, da pesquisa e da assistência.

O AVC vem sendo constituído, na população brasileira, desde 1960, como uma das principais causas de internações, mortalidade e desfuncionalidade, acometendo a faixa etária acima de 50 anos, superando, até mesmo as doenças cardíacas e o câncer. 1 Temos observado ainda, um número considerável de pessoas abaixo de 50 anos acometidas do mesmo mal.

O idoso que sofreu AVC, após o período de internação hospitalar, pode retornar ao lar com seqüelas físicas e emocionais, que comprometem a capacidade funcional, a independência e autonomia e, também, podem ter efeitos sociais e econômicos que invadem todos os aspectos da vida. Geralmente, quando ocorre um declínio funcional em decorrência de algum processo patológico, é a família que se envolve em aspectos da assistência, na supervisão das responsabilidades e na provisão direta dos cuidados 2.

O Brasil tem experimentado, nas últimas décadas, importantes transformações no seu padrão de morbidade e mortalidade, relacionadas, principalmente, às seguintes condições: a redução da mortalidade precoce, especialmente aquela ligada a doenças infecciosas e parasitárias; o aumento da expectativa de vida ao nascer, com o conseqüente incremento da população idosa e das causas de adoecimento e morte mais prevalentes nesse grupo etário; e o processo acelerado de urbanização e de mudanças socioculturais que respondem, em grande parte, pelo aumento dos acidentes e das violências, bem como por determinadas mudanças no perfil epidemiológico de algumas doenças transmissíveis. 3

Na sociedade atual encontramos um grande número de indivíduos com alguma disfunção e esse número cresce diariamente no mundo. As causas e conseqüências da limitação são diversas e, especialmente, as conseqüências do viver com algum tipo de deficiência são influenciadas pelas condições gerais de vida e pelas políticas sociais e econômicas que são adotadas pelos Estados com vistas ao bem-estar de seus cidadãos. Ao adquirir uma lesão, a pessoa sofre limitações para exercer o controle sobre suas condições de vida, acesso à escola, trabalho, lazer, satisfação de suas necessidades básicas, entre outros. 4

É importante que o enfermeiro que atua junto às famílias observe e avalie cuidadosamente esses aspectos para que possa identificar as alterações e desenvolver um plano de intervenção de enfermagem capaz de contribuir para o alcance do re equilíbrio no sistema familiar.

Portanto, o objetivo é analisar o perfil dos clientes atendidos no Serviço de Reabilitação de Hospital Geral municipal, com Acidente Vascular Cerebral de forma a caracterizar sua condição socioeconômica e demográfica e fatores importantes para identificar pré-disposição para outro episódio de derrame cerebral, bem como ocorrência de poli patologia associadas, possibilitando a intervenção através da assistência de enfermagem.           

Universo

A unidade de reabilitação é referência no município e região, onde cerca de 30 profissionais, com média de 3.212 atendimentos/mês (entendemos aqui o número total de procedimentos distribuídos aos pacientes que são atendidos), tendo como média de 80 pacientes com seqüela neurológica/mês.

Amostragem

Para fins desse estudo, foram pesquisados 29 clientes com seqüelas de AVC, primeiro episódio, em tratamento exclusivo neste serviço. Os dados foram colhidos através da análise dos prontuários e das consultas de enfermagem (CE)5, realizadas na unidade, no período de dezembro de 2006 a junho de 2007.

A inclusão dos mesmos foi feita mediante os critérios definidos como: cliente após o primeiro episódio de acidente vascular cerebral, inserido no serviço de reabilitação. Não foi limitada a idade, a fim de identificarmos a faixa etária; também não foi feita distinção de tipos de AVC a fim de não interferirmos na amostragem do perfil do cliente.

Dentre os critérios de exclusão da amostragem, estão: clientes com mais de quatro meses de episódio de AVC, que não foram inseridos em programa de reabilitação, pós alta hospitalar; visto que, a cronicidade da patologia agrava as seqüelas; pessoas que estiveram com acompanhamento em outro serviço de reabilitação ou acompanhamento domiciliar de profissionais de reabilitação.

Consideramos com esses critérios estabelecer um perfil mais próximo entre os clientes da amostragem.

Aspectos éticos 

A fim de preservar os aspectos éticos, os requisitos da Res. CNS 196/96 6 e suas complementares referentes foram abordadas, tendo sido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Antonio Pedro em 01/09/2006. Nº do parecer 155/06. 

Técnicas de pesquisa e instrumentos 

1-Instrumento da coleta de dados - Histórico de Enfermagem (HE) – esse instrumento foi desenvolvido com base na escala de Medida de Independência Funcional (MIF) 7, utilizada na avaliação de pacientes por outros profissionais da unidade. Aspectos relevantes deste modelo foram inseridos neste instrumento, a fim de promover análise específica. Esta aproximação possibilita a análise do perfil do cliente em conformidade com característica interdisclipinar

2- Resultados e análise dos dados Sócio-Demográficos - os dados sócio-demográficos foram descritos abordando os aspectos importantes para a questão epidemiológica e morbidade dos clientes. Em seguida, analisamos os diferentes contextos da temática à luz do referencial teórico de Hinds, Chaves e Cypress (1992) de modo que os resultados encontrados fossem integrados em subtemas, conforme a perspectiva conceitual de cada contexto. 8 

2.1 Fatores intrínsecos pré-disponentes ao AVC

Os dados sócio-demográficos foram descritos abordando os dados importantes para a questão epidemiológica e morbidade dos clientes.  

Tabela 1 - Distribuição dos clientes com AVC (N= 29) segundo Etnia. Rio de Janeiro, Campos dos Goytacazes, HGG, julho de 2007.

Etnia

Fi

F%

Branca

17

62,1

Negra/afro-descendente

11

37,9

Asiática

0

0

Indígena

0

0

Total

29

100

             Quanto à etnia, a maioria foi identificada como raça branca, o que contradiz a literatura. Apesar do derrame e doenças coronarianas serem fatores de adoecimento, a etnia é sabidamente um alto fator de AVC em relação às doenças coronarianas, entre japoneses e pessoas africanas ou afro-descendentes. 9

            As informações sobre a etnia podem apresentar desvios, em virtude da avaliação da cor da pele e não a origem genealógica do sujeito. Em decorrência desse fato, alteramos a forma de identificar a etnia, descrevendo-a como etnia declarada, eliminando a interferência do avaliador. 

Tabela 2 - Distribuição dos clientes com AVC (N= 29) segundo Faixa Etária. Rio de Janeiro, Campos dos Goytacazes, HGG, julho de 2007.

Faixa Etária

Fi

F%

Abaixo de 49 anos

5

17,2

Entre 50 e 59 anos

8

27,6

Acima 60 anos

16

55,2

Total

29

100

Quanto à idade, houve predominância de pessoas acima de 60 anos, entretanto, existe uma preocupação com os casos abaixo de 59 anos. Observamos que 45% de pessoas abaixo de 59 anos foram acometidas, dentre esses, 17,2% de adultos jovens abaixo de 50 anos. Este fator é preocupante em virtude de grande parte estar em plena atividade laborativa e social, o que traz prejuízo à família pela perda dos proventos. 

2.2 Relações sociais e Morbidade

O apoio familiar e de pessoas significativas contribui para diminuição das patologias associadas, especialmente as relacionadas ao isolamento social.

 A predominância de pessoas casadas supera as outras categorias, o que possibilita ao cliente um retorno às suas atividades da vida diária com apoio do companheiro ou da companheira.

A alteração na estrutura da família é experimentada como uma perturbação no seu sistema, sendo que há uma finalidade de se preservar. Uma alteração é vista como mudança de comportamento, que pode ou não ser acompanhada de discernimento e, portanto, sugere a investigação das diferenças entre os padrões de interação familiar. A alteração e a estabilidade devem ser consideradas em conjunto. 9

A sexualidade é uma importante abordagem a ser realizada pelo enfermeiro, principalmente no que se refere aos pacientes mais jovens. Entretanto os enfermeiros não estão preparados para lidar com a sexualidade humana, pela própria dificuldade de relacionar a sua própria. 10

Portanto, torna-se mister a reavaliação da conduta do profissional em não querer abordar ou delegar o assunto a outros profissionais. 

Tabela 3 - Distribuição dos clientes com AVC (N= 29) segundo Diagnósticos Associados. Rio de Janeiro, Campos dos Goytacazes, HGG, julho de 2007.

Diagnósticos Associados

Fi

F%

Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)

16

55,2

Diabetes Mellitus (DM)

5

17,2

Etilismo

1

3,4

Convulsão

1

3,4

Úlcera por pressão

1

3,4

Cardiopatia

3

10,3

Diverticulite

1

3,4

Depressão

1

3,4

Obstrução de carótida

1

3,4

Artrose

1

3,4

Total

29

106,5

            Observamos que o somatório ultrapassa os 100%. Isso se justifica, pois uma mesma pessoa apresentou mais de uma patologia associada ao AVC.

A predominância de HAS e DM relaciona-se com os fatores de risco do AVC. A análise possibilitou também observar casos de HAS não informados, o que reforça a expressão “assassina silenciosa”. Essa característica é sabidamente um fator preponderante para o derrame, sem relacionar os sinais e sintomas à hipertensão arterial, conseqüentemente, ao AVC.

Sabemos também, que o idoso quando adoece, possibilita a instalação de outras patologias tais como pneumonia, síndrome do desuso, infecções urinárias, úlceras de decúbito. 11  

2.3 Instrução e educação em saúde 

Tabela 4 - Distribuição dos clientes com AVC (N= 29) segundo Grau de instrução. Rio de Janeiro, Campos dos Goytacazes, HGG, julho de 2007.

Grau de instrução

Fi

F%

Analfabeto

0

0

1ª a 4ª série

17

58,6

5ª a 8ª série

6

20,7

2º grau

5

17,3

Universitário

1

3,4

Total

29

100

         Sabidamente, o baixo nível de escolaridade pode contribuir para o aparecimento da doença, pois esse fato, associado aos fatores socioeconômicos e culturais, pode dificultar a conscientização para as necessidades de cuidado com a saúde ao longo da vida, adesão ao tratamento e à manutenção de estilo de vida saudável que limite a ação de fatores de risco 2

Quanto ao grau de instrução, evidenciamos mais da metade dos clientes com instrução até a 4ª série e que sabiam ler e escrever. Fato esse condizente com a realidade brasileira, em que a maioria dos idosos vivos não teve a oportunidade de ser alfabetizada.

Alguns estudos mostram também que o nível de instrução interfere de forma significativa no processo de cuidar de idosos, especialmente nos casos de portadores de demência, os quais necessitam de cuidados especiais e expõem o familiar a estresse prolongado. Nesses casos, além de treinamento específico para lidarem com a situação de cuidar de outrem, os cuidadores precisam de suporte social para a manutenção da própria saúde e poder cuidar de si mesmos. Não dispondo de tal suporte, ficam expostos a riscos de adoecer, não pelo cuidado em si, mas pela sobrecarga a que são submetidos 12.

As estratégias de orientar as pessoas é um desafio para o enfermeiro. A elaboração de roteiros, folhetos, panfletos explicativos podem ser úteis na orientação. A prescrição de enfermagem, com linguagem simples, tem sido utilizada em serviço de atendimento a pessoa com AVC, contribuindo significativamente para as orientações. 3 Conforme relata Caetano, muitas vezes a orientação é realizada pela equipe medica, o que deve ser revertido pela equipe de enfermagem, visto que o mesmo tem grande participação no processo de alta do cliente.13 

2.4 Grau de complexidade e reabilitação  

O serviço de reabilitação é classificado para média e alta complexidade, possibilitando permanência de período de seis meses de terapia reabilitadora. Espera-se que ao final deste prazo, a pessoa possa ser referenciada para unidade de baixa complexidade. 

Tabela 5 - Distribuição dos clientes com AVC (N= 29) segundo Tempo de inserção no programa de reabilitação após alta hospitalar. Rio de Janeiro, Campos dos Goytacazes, HGG, julho de 2007.

Tempo de inserção no programa de reabilitação após alta hospitalar

Fi

F%

Menos de 1 mês

7

24,1

Entre 1 e 2 meses

7

24,1

Entre 2 e 3 meses

14

48,3

Entre 3 e 4 meses

1

3,5

Total

29

100

Outra avaliação importante é o tempo de inserção do cliente, no serviço de reabilitação. Os aspectos reabilitadores não devem ser iniciados somente após a alta hospitalar, mas desde os primeiros sinais de adoecimento por AVC, as medidas reabilitadoras e preventivas de deformidades e doenças iatrogênicas.

Conforme os resultados da análise, quase metade dos clientes foi inserida no programa de reabilitação em período de dois meses. Esses dados foram analisados, buscado a justificativa para a demora. Entre os fatores, observou-se: número de pacientes inseridos encontrava-se na capacidade total de atendimento; prazo mínimo de seis meses para possibilitar resultados com os clientes de média e alta complexidade; dificuldade de referenciar a outros serviços de baixa complexidade, devido à carência de atendimento.

Em decorrência desses fatos, foram definidas alternativas para inserção rápida do cliente no programa de reabilitação:

- Os clientes são inseridos através de grupo de acolhimento, composto por vários profissionais, avaliados e inseridos se atenderem ao perfil de complexidade. São agendados conforme a necessidade individual e possibilidade de agenda do terapeuta solicitado.

- Os clientes que não apresentam perfil para a unidade, são encaminhados a outras, preferencialmente próximas às residências., através do sistema de contra-referência.

- Avaliação dos casos, através de encontros semanais, com a equipe interdisciiplinar. Encaminhamentos dos casos que obtiveram os ganhos possíveis e que precisam de continuidade de atendimento de baixa complexidade são encaminhados a rede de atenção primária, que atenda ao perfil do cliente, mais próxima da residência possível. 

2.5 Ações do enfermeiro e clientes com AVC 

- Reabilitação motora – a reabilitação motora é dirigida no sentido de conseguir o máximo nível de mobilidade e um alinhamento articular normalizado. 14 Mesmo que o cliente já faça tratamento com outro profissional, as orientações são reforçadas para melhores resultados.

- Complicações na fase de reabilitação – atentar para espasticidade e dor no ombro hemiplégico. Várias são as alternativas para alinhamento e postura desse membro. Deve-se avaliar cada caso.

- Atividades da Vida Diária - Além de avaliar a capacidade de realizar ou não uma determinada tarefa, avalia-se a necessidade de supervisão ou assistência, o tempo gasto para realizar cada tarefa e a necessidade de adaptações e modificações no ambiente. 15

- Risco de Novo Infarto Cerebral - É muito importante identificar as pessoas com risco de recorrência de AVC. Através de estudos epidemiológicos sabemos que cerca de 10 por cento das pessoas que sofreram um AVC têm risco de voltarem a apresentar novo AVC no primeiro ano após o evento. Após o primeiro ano, esse risco diminui. 16

- Preparo do indivíduo para viver com limitações impostas pelas seqüelas do AVC. 16

- Participar do grupo de acolhimento, contribuindo na avaliação do grau de complexidade do mesmo, e propondo estratégias de intervenção, através da consulta de enfermagem.

- Participar do grupo de estudo de casos, discutindo as ações interdisciplinares e evolução do cliente. 17

- Promover assistência direta ao cliente, relacionados aos curativos, cuidados com cateteres naso-enteral e vesical de demora, alimentação via oral e naso-enteral, higienização, e outros necessários.

- Orientação dos clientes, cuidadores e familiares sobre o processo de reabilitação e orientação para a manutenção da saúde. 

Considerações

            Neste primeiro momento de análise de dados, o perfil do cliente, branco, masculino, com grau de instrução até o primeiro grau, hipertenso e/ou diabético, sem vínculo empregatício, com idade superior a 50 anos, inserido em um programa de reabilitação por período prolongado, necessita de intervenções de enfermagem que possibilitem recuperação mais imediata e retorno das atividades laborais o mais precoce possível.

            As abordagens do enfermeiro, através do diagnóstico, caracterização do plano terapêutico contribui para minimizar a morbidade e diminuição de aparecimento de patologias associadas. A participação do cliente e do cuidador, mediante o treinamento para melhor manejo das dificuldades é imprescindível para a recuperação. Estratégia esta que o enfermeiro deve utilizar diariamente.

            Além de promovermos maiores estudos sobre a temática, é importante a divulgação das experiências a fim de melhorar a assistência aos clientes portadores de necessidades especiais, por seqüela de acidente vascular cerebral. 

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16.   Ruipérez I, Llorente P. Acidente vascular cerebral: importância, causas e conseqüências; cuidados durante as diferentes fases evolutivas. Geriatria - Guias Práticos de Enfermagem 213-242, Rio de Janeiro - RJ, 2000.

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Endereço para correspondência: Shirley Rangel Gomes  Av. Tancredo Neves, 193 Jardim Carioca, Campos dos Goytacazes, RJ. CEP 28080420  gomeshira@gmail.com  Tel (22) 98175759.

Órgão Financiador do Projeto: Gomes e Rodrigues Comércio e Representações LTDA.