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The records of nursing as indicators of the quality of care: a documentary study, exploratory and descriptive-retrospective

Os registros de enfermagem como indicadores da qualidade do cuidado: um estudo documental, descritivo-exploratório e retrospectivo.

Vituri, Dagmar Willamowius1, Matsuda, Laura Misue2.

1. Assessoria de Controle da Qualidade da Assistência de Enfermagem, Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná, PR, Brasil; dagmar@uel.br ; 2. Departamento de Enfermagem, Universidade Estadual de Maringá, PR, Brasil; lmmatsuda@uem.br .

 

ABSTRACT: From the practical professional, many fidgets are excited in reason to failures detected in the nursing records. This study is intended to support discussions and meditation on this issue, aiming at the promotion of quality care. The purpose is to analyze the 2003-2006 nursing records quality evaluation reports accomplished by the nursing team of a medical surgeon unit of a public university hospital. It is a retrospective, descriptive-exploratory, and documentary study. The results had pointed that, regarding the standard of 80%, the item with the lowest percentage of positivity had been those relative to whether there were notes to indicate who carried through the care (nurse, technician or nurse aid); to whether there were notes on aspect and evolution of skin wounds and whether the prescribed treatment was countersigned, circulated and. It is concluded that the investigated service needs invest in the qualification of the team with regard to proper documentation of nursing care through continuous and permanent training programs as well as restore the role of the nurse as team leader, so that he can raise consciousness as to the importance and the correct and sufficient observance of the written records in the care process. 

Keywords: Records, Nursing; Quality of Healthcare; Quality Indicators, Healthcare;Audit, Nursing;Standards 

RESUMO: A partir da prática profissional, muitas inquietações são suscitadas em razão da constatação de falhas nos registros de enfermagem. Com este estudo pretende-se subsidiar discussões e reflexões acerca desta problemática, visando a promoção de um cuidado de qualidade. O objetivo é analisar os relatórios de avaliação da qualidade dos registros de enfermagem de uma unidade médico-cirúrgica de um hospital universitário público, referentes aos anos de 2003 a 2006. Trata-se de um estudo do tipo documental, descritivo-exploratório e retrospectivo. Os resultados apontaram que, em relação ao padrão de 80%, os itens que obtiveram os menores percentuais de positividade foram aqueles relativos às anotações indicarem quem realizou o cuidado (enfermeiro, técnico ou auxiliar de enfermagem); à existência de anotações sobre aspecto e evolução de lesões cutâneas e, se os cuidados prescritos foram rubricados, circulados e justificados. Conclui-se que o serviço investigado necessita investir na capacitação da equipe para a documentação adequada dos cuidados de enfermagem por meio de programas de educação continuada e permanente, bem como, faz-se necessário resgatar o papel do enfermeiro como líder da equipe, de modo que atue na conscientização sobre a importância e a execução correta e suficiente dos registros escritos para o processo de cuidado. 

Palavras-chave: Indicadores de Qualidade em Assistência à Saúde; Registros de Enfermagem, Auditoria de Enfermagem, Controle de Qualidade. 

Introdução

As anotações efetuadas pela equipe de enfermagem consistem no mais importante instrumento de prova da qualidade da sua atuação, portanto, é indiscutível a necessidade de registros adequados e freqüentes no prontuário do cliente (1).

Além dos aspectos ético e legal, os registros de enfermagem são de fundamental importância para o desenvolvimento da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), visto que servem de sustentação para o processo de cuidado.

Por meio dos registros é possível estabelecer a continuidade do cuidado em razão de possibilitar a todos os membros da equipe de saúde, informações sobre as decisões, ações e resultados dos cuidados prestados (2). Nesse âmbito, o registro de todas as informações a respeito do cuidado deve ser considerado com rigor e precisão.

Os registros de enfermagem, por permitirem a avaliação dos procedimentos implementados e possibilitar a determinação da qualidade da assistência prestada, atuam como instrumento facilitador do (re) planejamento e da coordenação do cuidado.

No Brasil, com a institucionalização da SAE pela Resolução Cofen 272/2002, que a estabelece como “... prática de um processo de trabalho adequado às necessidades da comunidade e como modelo assistencial a ser aplicado em todas as áreas de assistência à saúde pelo enfermeiro” (3) e, considerando a Lei n. º 7.498/86 que disciplina o exercício profissional (4), associado ao Código de Ética de Enfermagem (5), percebe-se que esforços e preocupações vêm sendo dispensados para regularizar essa prática e conseqüentemente garantir a qualidade do cuidado prestado ao paciente.

Apesar dos esforços para a inserção da SAE no cotidiano da enfermagem, como instrumento de trabalho, que contribui diretamente para a melhoria da qualidade do cuidado, os registros efetuados pela equipe ainda carecem de melhorias tanto no que diz respeito à apresentação quanto à estrutura e conteúdo da escrita (1, 6).

Para que seja possível intervir na realidade com o objetivo de aprimorar o cuidado, torna-se imprescindível o estabelecimento de padrões para o que será considerado um cuidado de qualidade.

Padrão é a explicitação do nível de cuidado considerado adequado e passível de ser alcançado. Na enfermagem, para que os padrões sirvam de referência e orientem o processo de avaliação da qualidade do cuidado, é necessário que se lance mão de critérios, os quais são as variáveis selecionadas como indicadores relevantes da qualidade (7).

Indicador é uma unidade de medida de uma atividade, porém não é uma medida direta de qualidade. Os indicadores sinalizam divergências com o padrão determinado como desejável e, atuam como uma chamada que identifica e dirige a atenção para os pontos-chave do cuidado, os quais necessitam ser revistos (8).

O processo de avaliação da qualidade da assistência de enfermagem por intermédio de indicadores de qualidade é também conhecido como auditoria. Esta pode ser realizada, dentre outras maneiras, a partir da análise dos registros de enfermagem no prontuário do paciente após sua alta, e é denominada “auditoria retrospectiva dos cuidados de enfermagem” que, em outras palavras, consiste na revisão dos resultados finais dos cuidados prestados (9,10, 11).

Diante das inquietações suscitadas a partir da prática profissional em razão das falhas detectadas nos registros de enfermagem e, com o intuito de subsidiar discussões e reflexões acerca desta problemática com vista à promoção de um cuidado de qualidade, é que se propõe a realização desse estudo que tem como objetivo analisar os relatórios de avaliação da qualidade dos registros de enfermagem de uma unidade médico-cirúrgica de um hospital universitário público.

Método

Estudo do tipo documental, descritivo-exploratório e retrospectivo, realizado no mês de setembro de 2007.

Os dados foram coletados de relatórios de avaliação da qualidade dos registros de enfermagem de uma unidade médico-cirúrgica masculina para adultos, de um hospital universitário público, referentes ao período entre os anos de 2003 a 2006.

A análise do material de estudo ocorreu com base nos resultados da avaliação da qualidade dos registros de enfermagem, contidos no impresso adotado pelo hospital em estudo e intitulado: Análise da Prescrição de Enfermagem – item III - Anotações de Enfermagem.

A amostra foi composta por quatro relatórios mensais de cada ano analisado, perfazendo um total de 16 relatórios os quais, são resultado de um processo de avaliação dos registros de enfermagem com base em critérios de qualidade, elaborados e adaptados por Haddad e colaboradores (12) a partir da proposta desenvolvida por Cianciarullo(7).

Segundo o referencial adotado pelo hospital em estudo, para o julgamento da qualidade dos registros cada item de avaliação do instrumento é classificado segundo quatro critérios: Completo; Incompleto; Não Preenchido e Incorreto.

Como padrão de qualidade para os registros de enfermagem, a instituição adota o percentual de positividade estabelecido por Cianciarullo (1997), que preconiza como aceitável 80% de itens de avaliação completos; 15% incompletos; 5% não preenchidos e 0% de itens de avaliação incorretos (7).

O instrumento de coleta de dados adotado pela instituição em estudo é denominado “Roteiro para Análise da Prescrição de Enfermagem” e divide-se em seis áreas de avaliação: “Dados de Identificação do Paciente”; “Prescrição de Enfermagem” (elaborada pelo enfermeiro); “Anotações de Enfermagem”; “Controles” (sinais vitais, eliminações, etc.), e “Execução da Prescrição Médica” (checagem dos medicamentos prescritos).

Para o desenvolvimento deste estudo analisaram-se exclusivamente os 19 itens referentes à área de avaliação “Anotações de Enfermagem”, aqui denominadas de Registros de Enfermagem, e procedeu-se a abordagem dos resultados de julgamento quanto ao critério “Completo”, para o qual o escore ou padrão de positividade mínimo é de 80% (7).

No presente estudo será considerado como registro de enfermagem todas as anotações realizadas pela equipe de enfermagem, em impresso próprio da instituição, denominado “Prescrição de Enfermagem”, no espaço destinado às anotações referentes aos cuidados prestados, intercorrências, observações, aspectos educativos e impressões sobre o paciente e/ou acompanhantes, bem como os registros da equipe no espaço destinado à checagem dos procedimentos prescritos.

Os dados provenientes dos relatórios analisados foram lançados em planilha eletrônica do programa Microsoft® Excel® 2002 e procedeu-se o cálculo das freqüências simples e dos percentuais de adequação a cada critério de avaliação, para cada item do instrumento adotado pela instituição. Os resultados deste estudo serão apresentados por meio de estatística descritiva, na forma de tabelas com números percentuais, referentes à percentagem de prescrições em que o item de avaliação foi contemplado segundo o critério “Completo” estabelecido por Cianciarullo(7).

Para cada ano avaliado, elaborou-se uma tabela com os percentuais médios de positividade referentes aos resultados dos quatro relatórios trimestrais de avaliação da qualidade dos registros da equipe de enfermagem da unidade de internação médico cirúrgica em estudo. Resultou deste procedimento uma única tabela contendo as médias anuais para os anos de 2003, 2004, 2005 e 2006 respectivamente, concernentes à avaliação de um total de 480 prescrições de enfermagem.

No que se refere aos aspectos éticos, o projeto foi submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná, tendo sido aprovado em junho de 2006 sob o Parecer n.º109/06.

Resultados e Discussão

Cabe lembrar que serão considerados registros de enfermagem no presente estudo, todas as anotações da equipe de enfermagem, realizadas em impresso próprio da instituição denominado “Prescrição de Enfermagem”, no espaço destinado às anotações de enfermagem e à checagem dos procedimentos prescritos pelo enfermeiro.

A Tabela 1 a seguir, apresenta os percentuais de positividade anuais obtidos pela equipe de enfermagem da unidade em estudo, para cada item de verificação do instrumento segundo o julgamento de qualidade dos registros pelo critério “Completo”, para o qual o escore padrão é de no mínimo 80% de positividade.

 Tabela 1: Percentual de prescrições de enfermagem em que o item de avaliação foi considerado adequado segundo o critério “Completo”, em uma unidade de internação médico cirúrgica para adultos do sexo masculino de um hospital universitário público. Londrina – PR, 2007.

ITENS DE VERIFICAÇÃO PARA O CRITÉRIO “COMPLETO”

ANO

2003

2004

2005

2006

  1. Há pelo menos uma anotação descritiva do estado do paciente em cada período de 6 horas?

94%

84%

53%

86%

  2. As anotações respondem os itens da prescrição?

42%

91%

69%

71%

  3. As anotações evidenciam prestação de cuidados de enfermagem?

39%

97%

87%

71%

  4. As anotações evidenciam observação de sinais e sintomas pertinentes à patologia?

37%

86%

58%

66%

  5. Há horário e rubrica em cada anotação de enfermagem do funcionário que as executou?

93%

78%

68%

91%

  6. As anotações indicam quem realizou o cuidado (enfermeiro, técnico ou auxiliar de enfermagem)?

3%

11%

22%

2%

  7. Existe uma anotação descritiva de admissão, alta, transferência ou transportes?

82%

65%

54%

71%

  8. Há anotações referentes a cuidados pré-operatórios/exames?

63%

79%

43%

23%

  9. Há anotações referentes a cuidados pós-operatórios/exames?

46%

70%

35%

33%

10. Há anotações referentes as intercorrências com pacientes em intervalos de 6 horas?

64%

83%

63%

77%

11. Há anotações sobre aspecto e evolução de lesões cutâneas?

39%

76%

55%

52%

12. As anotações indicam as condições emocionais do paciente?

72%

95%

88%

69%

13. Não foi utilizado corretivo líquido, etiquetas e/ou feito rasuras nas anotações de enfermagem?

98%

100%

93%

94%

14. Não há linhas em branco entre as anotações de enfermagem, ou espaços em branco entre a anotação e a rubrica do funcionário.

77%

88%

69%

92%

15. Os cuidados prescritos foram checados?

77%

70%

62%

77%

16. Os cuidados prescritos foram rubricados?

5%

10%

27%

17%

17. Os cuidados prescritos foram circulados e justificados?

23%

35%

14%

18%

18. Não existe uso de abreviaturas não padronizadas.

100%

97%

90%

96%

19. As anotações evidenciam a participação da família nos cuidados de pacientes com acompanhante?

10%

31%

12%

32%

Fonte: Assessoria de Controle de Qualidade da Assistência de Enfermagem. 2003-2006.

 Observa-se pelos dados da Tabela 1 que no ano de 2005, no tocante ao item de verificação n.º 1, apenas 53% das prescrições de enfermagem apresentavam uma descrição do estado do paciente a intervalos de no máximo 6 horas. A instituição estabelece que o intervalo entre as anotações não seja superior a um período de seis horas, de modo a garantir que ocorra pelo menos uma anotação no período da manhã, uma no período da tarde e, duas referentes ao noturno e plantões de doze horas nos finais de semana.

Valores aquém do ideal também foram encontrados em estudo realizado sobre a qualidade dos registros de enfermagem em uma unidade de terapia intensiva adulto (1). Constatou-se pela análise das prescrições de enfermagem a presença de apenas uma anotação referente ao turno de trabalho, com um percentual de 72% para os enfermeiros e 68,5% para os auxiliares de enfermagem. As autoras e chamaram a atenção para o fato de que a inconstância de registros pode comprometer a qualidade do cuidado visto que os registros não são realizados no momento ou logo após a execução dos procedimentos e ou intercorrências com o paciente.

Com relação ao item 2, 3 e 4, chama a atenção os baixos percentuais no ano de 2003, 2005 e 2006 no que se refere às anotações estarem relacionadas ao que o enfermeiro prescreveu para o atendimento das necessidades do paciente, a não evidenciarem a prestação de cuidados de enfermagem e o não registro ou, registros que não correspondem ao quadro e a patologia do paciente. Os percentuais de adequação foram de 42%, 39% e 37% respectivamente para estes três itens no ano de 2003 e, 69% e 58% para os itens 1 e 3 no ano de 2005 e, 71%, 71% e 66% para o ano de 2006.

Esta aparente desarticulação entre o que o que é prescrito pelo enfermeiro para atender às necessidades de cuidado do paciente e o que é registrado como tendo sido observado e, portanto considerado relevante pelo executor dos cuidados, denota que tanto o enfermeiro quanto os auxiliares e técnicos de enfermagem não fazem a leitura sistemática e rotineira da prescrição como instrumento de trabalho.

A falta de leitura da prescrição de enfermagem foi observada em estudos sobre a implementação da SAE. Os autores afirmam que a prescrição de enfermagem deveria resultar do julgamento das ações consideradas prioritárias com base na entrevista e no exame físico do paciente, bem como, nas informações obtidas junto aos registros da equipe multidisciplinar, estando este processo sob realimentação contínua (13, 14).

Considerando que a SAE é modelo assistencial a ser aplicado em todas as áreas de assistência à saúde pelo enfermeiro (3) e, que conseqüentemente promove a melhoria da qualidade do cuidado, os registros de enfermagem avaliados no presente estudo sugerem que a prescrição do enfermeiro não está sendo utilizada como guia das ações de cuidados e que, os funcionários responsáveis pelo cuidado a estes pacientes não acreditam nas anotações como instrumento de comunicação eficaz entre a equipe, pois, não se detém a registrar informações imprescindíveis para o cuidado como os sinais e sintomas dos pacientes sob sua responsabilidade.

Reafirmando a necessidade dos registros completos como forma de comunicação eficaz, o Artigo nº. 41 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (5), determina que é responsabilidade e dever do profissional de enfermagem prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias para assegurar a continuidade da assistência.

Em relação ao item 5, o percentual de adequação das anotações ao padrão de que pelo menos 80% das anotações devem possuir horário e rubrica do prestador do cuidado, os percentuais encontrados nos anos de 2004 e 2005 foram significativamente insuficientes, com valores de 78% e 68%.

Estes percentuais são sugestivos de desinformação ou até mesmo despreocupação e desinteresse no cumprimento das normas reguladoras do exercício profissional, contidas na Resolução Cofen – 191/1996(15), que dispõe sobre a forma de anotação e o uso do número de inscrição ou da autorização, pelo pessoal de enfermagem. Esta resolução determina em seu parágrafo III, a obrigatoriedade da assinatura e uso do número de inscrição pelo pessoal de enfermagem, em todo documento firmado, quando do exercício profissional.

Considerando que o registro de enfermagem se constitui em instrumento ético e legal, o qual pode absolver como também condenar os profissionais por seus atos de (des) cuidados, a ausência dos horários em que os cuidados foram prestados bem como, a ausência da rubrica do responsável pela execução do mesmo, pode resultar em dificuldades na apuração de responsabilidades ou, até mesmo, inviabilizar o processo (1).

Quanto à categoria profissional (item 6), verificou-se que nos quatro anos, os percentuais de adequação são muito baixos; 3% em 2003, 11% em 2004, 22% em 2005 e 2% em 2006, contrariando mais uma vez as normas da Resolução Cofen – 191/1996 que  determina que ao realizar uma anotação, os profissionais de enfermagem devem utilizar-se das siglas TE para técnicos de enfermagem, AE para auxiliares de enfermagem e, apor a sigla COREN, acompanhada da sigla da Unidade da Federação onde está sediado o Conselho Regional, seguida do número de inscrição, separando-se todos os elementos por hífen(15).

A instituição em foco adota as normas da referida Resolução na íntegra e recomenda aos funcionários o uso de carimbo contendo todas estas informações. Em caso de falta, exige-se a redação manual das mesmas, exigência esta que como se observa, não é cumprida. Este aparente descaso pode indicar que o enfermeiro, na condição de líder e supervisor dos demais profissionais de enfermagem, o qual tem o papel de orientar a sua equipe para o exercício legal da profissão(4), esteja se omitindo do seu papel.

Em estudo realizado sobre os registros de enfermagem como instrumento de comunicação para a qualidade do cuidado(1), constatou-se que apenas 19,6% das anotações realizadas por enfermeiros continham o nome completo ou o carimbo contendo nome, categoria e registro no Conselho Profissional, já em relação às anotações realizadas por auxiliares de enfermagem, das 73 anotações analisadas, nenhuma apresentava a identificação completa do prestador do cuidado.

Em relação ao item de n.º 7, o percentual de adequação ao padrão de 80% foi também inferior ao esperado. Chama a atenção os percentuais encontrados nos anos de 2004, 2005 e 2006, em que apenas 65%, 54% e 71% respectivamente, das admissões, altas transferências e/ou transportes internos foram documentados de forma completa.

Especificamente no que se refere à anotações de alta, em estudo realizado sobre auditoria retrospectiva dos registros de enfermagem, verificou-se que no ano estudado, a equipe de enfermagem de uma unidade de internação médico cirúrgica não realizou nenhuma anotação referente às condições de alta do paciente, justificando a ausência da mesma em razão de que, devido a ser o médico o responsável pelas orientações de alta na instituição, acabam por estar envolvidos em outras atividades no momento da saída do paciente da unidade, postergando o registro das condições de saída que, muitas vezes, acabam por não serem realizados(11).

Em se tratando de informações imprescindíveis para o cuidado devido à sua especificidade e em razão do risco de intercorrências a que o paciente está exposto durante os transportes internos, seja na alta ou no encaminhamento para exames, a falta destas informações pode comprometer o processo de tratamento e restabelecimento, bem como, pode influir no grau de responsabilização institucional e profissional na vigência de um processo judicial movido pela família do paciente.

Neste sentido, o Código Penal em seu artigo 299, classifica a omissão de informações  em documento público ou particular como “falsidade ideológica(16).

No que se refere à documentação de cuidados pré e pós-operatórios, (itens 8 e 9), os percentuais de adequação são bastante baixos, sendo para os registros de pré-operatório 63%, 79%, 43% e 23%, e para os registros de pós-operatório 46%, 70%, 35% e 33%  respectivamente em 2003, 2004, 2005 e 2006.

Quanto ao item 10, registros completos sobre intercorrências com o paciente, os percentuais encontrados foram de 64% em 2003, 63% em 2005 e 77% em 2006, ou seja, de todos os pacientes que apresentaram algum tipo de intercorrência neste período, como por exemplo, estase gástrica, vômitos, hipertensão, hipertermia, a informação de qual conduta foi tomada não foi registrada. Apenas havia o registro dos valores, volumes e ou freqüências no verso do impresso de prescrição de enfermagem, no espaço destinado aos controles. A única informação possível de ser resgatada seria se o paciente havia sido medicado, consultando-se a prescrição médica.

No que se refere às lesões cutâneas (item 11), no ano de 2003, apenas 39% dos pacientes que apresentavam algum tipo de lesão cutânea tinha registros completos em relação ao aspecto e evolução das mesmas. No ano de 2004, esse percentual aumentou para 76% e voltou a cair em 2005 e 2006 para 55% e 52% respectivamente.

A ausência de registros completos sobre o aspecto de lesões cutâneas demonstra descompromisso e omissão por parte do auxiliar ou técnico de enfermagem e do enfermeiro responsável com a continuidade do cuidado, pois, estas informações são imprescindíveis para reavaliações nas condutas a serem tomadas no que tange ao tratamento das lesões.

O registro completo de informações sobre o aspecto e evolução de lesões cutâneas deve incluir a definição de forma clara, concisa e objetiva, de características como forma, tamanho, cor, textura, temperatura, dentre outras(17).

 A ausência de registros completos do aspecto e evolução de lesões cutâneas pressupõe expor o paciente a algum tipo de risco no decorrer da internação, pois, a avaliação acerca da efetividade do tratamento estará comprometida pela negligência ou imprudência de quem executa o cuidado bem como, do enfermeiro supervisor. 

 A ausência de registros, ou o registro incompleto de informações imprescindíveis, como as representadas pelos itens 8, 9, 10 e 11, do mesmo modo foi evidenciada, porém forma especifica no atendimento à parada cardiorrespiratória no ambiente intra-hospitalar. Observou-se um altíssimo número de informações imprescindíveis não registradas, ou registradas de forma insuficiente (18).

Quanto ao item 12, que diz respeito ao registro completo das condições emocionais do paciente, os percentuais de adequação merecem atenção especial. Com exceção do ano de 2003 (77%) e 2006 (69%), nos demais anos avaliados o percentual de adequação superou o padrão de 80% adotado pela instituição, contrariando afirmações de que a equipe de enfermagem não daria a devida atenção aos problemas na área psicossocial e psicoespiritual do paciente (1, 17).

No que diz respeito ao item 13, que se refere à verificação da não utilização de corretivo líquido, etiquetas de papel e/ou rasuras sobre anotações equivocadas, os percentuais de adequação, do mesmo modo, ultrapassaram o padrão de 80% (98%, 100%, 93%, 94%) respectivamente nos anos avaliados. Isto indica que neste aspecto a equipe de enfermagem da unidade em estudo têm se preocupado com as implicações legais das rasuras nos registros de enfermagem.

Determina-se que não se rasure qualquer registro por se tratar de um documento legal, bem como, não se utilize corretivos, adesivos ou mesmo borracha no caso do registro equivocado. Para estes casos deve-se utilizar o termo “digo”, ou “registro incorreto” entre vírgulas (17,19).

 A ocorrência de rasuras foi detectada em 22% dos registros realizados por enfermeiros e 56% dos registros realizados por auxiliares de enfermagem em uma unidade de terapia intensiva adulto do estado do Paraná, onde se evidenciou que a correção dos erros se dava pela escrita por sobre a palavra errada ou, pelo uso de corretivos líquidos (1).

Quanto ao item 14, constatação da não existência de linhas inteiras ou espaços em branco entre uma anotação e outra e/ou entre o final da anotação e a rubrica do prestador do cuidado, os percentuais encontrados em 2003 e 2005 foram 77% e 69% respectivamente, demonstrando que a equipe de enfermagem da unidade avaliada não tem se preocupado suficientemente no cumprimento desta norma.

A existência de espaços em branco permeando os registros de enfermagem é totalmente desaconselhada em razão de propiciar a inclusão de informações inverídicas nestas lacunas, resultando no comprometimento dos processos de apuração legal ou ética (17,19).

Para o item 15, checagem dos procedimentos de enfermagem com um traço sobre o horário prescrito, os percentuais obtidos foram de 77%, 70%, 62% e 77% de adequação ao padrão de 80%, respectivamente para os anos em estudo. Estes resultados demonstram que o funcionário está desatento ou omisso para esta recomendação institucional.

Em estudo sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem, verificou-se que de 524 cuidados prescritos, 15,8% não haviam sido checados e 44,6% a checagem ocorreu de forma incompleta. As autoras, mediante esta constatação, afirmam que na perspectiva dos sujeitos, os membros da equipe de enfermagem não atribuem à SAE a valorização devida, bem como, não existe o envolvimento da equipe em relação à implementação da sistematização (14).

A checagem de procedimentos é um tipo de registro de enfermagem cuja ausência resulta em uma lacuna na troca de informação entre os membros da equipe, gerando dúvidas quanto à realização ou não do cuidado prescrito.

Em relação ao registro da rubrica do prestador do cuidado sobre o horário do procedimento checado (item 16), nos quatro anos avaliados, do total de cuidados checados, em apenas 5%, 10%, 27% e 17% foi possível identificar a existência da rubrica do funcionário. A ausência de rubrica de quem executou o cuidado certamente implica em dificuldades no caso de processos judiciais em que se faça necessária à apuração de responsabilidades.

Constataram-se percentuais de adequação baixos também para o item 17 (com valores de 23%, 35%,14% e 18%), no que diz respeito à presença de justificativas redigidas para os cuidados circulados como não realizados.

A ausência de justificativas interfere na continuidade e no (re) planejamento das ações em razão de que dificulta o conhecimento da razão pela qual o cuidado deixou de ser prestado. A falta de informações referentes a esse item certamente compromete as iniciativas de avaliação da qualidade.

Em relação à verificação do não uso de abreviaturas ou siglas não padronizadas nos registros da equipe de enfermagem (item 18), os percentuais obtidos pela equipe de enfermagem da unidade avaliada também superam o padrão de 80% de adequação. Isto demonstra que o pessoal de enfermagem está conscientizado para a não utilização das mesmas, tendo em vista que as abreviaturas e siglas não padronizadas dificultam a leitura e a compreensão dos registros, podendo comprometer a assistência ao paciente, pois, muitas têm significados diferentes de região para região, até mesmo de unidade para unidade (17).

O uso de siglas e abreviaturas foi observado no estudo que avaliou a qualidade dos registros em unidade de terapia intensiva adulto, o qual constatou a presença indiscriminada de abreviaturas, as quais muitas vezes apresentavam significados dúbios, como por exemplo AVC, que foi utilizada ora como significado de acesso venoso central, ora como acidente vascular cerebral (1).

Quanto ao item 19, que se refere à evidência do registro da participação do acompanhante nos cuidados ao paciente, verificou-se que o percentual de positividade do item conferido à equipe de enfermagem da unidade avaliada nos anos de 2003 a 2006 foi insuficiente.

A falta de informações sobre a integração da família no atendimento do paciente pode comprometer os resultados esperados no processo de recuperação do mesmo, visto que a família deve ser considerada como parte integrante do processo, pois após a alta, serão eles (os familiares) quem realizarão os cuidados.

A análise da Tabela 1 propicia evidenciar que, com exceção dos itens 13 e 18, que se referem à não utilização de corretivos líquidos, etiquetas e rasuras, e o não emprego de abreviaturas não padronizadas, a equipe de enfermagem da unidade avaliada não alcançou o padrão de qualidade estabelecido na instituição de no mínimo 80% de itens de avaliação classificados como completos, nos anos de 2003 a 2006.

Freqüentemente, na prática da enfermagem, costuma-se relacionar e justificar a falta ou inexistência de registros adequados à carência de recursos humanos. Até certo ponto isto é verdadeiro, mas partindo do pressuposto de que os registros são o sustentáculo para o processo do cuidar, bem como a demonstração escrita da qualidade do cuidado oferecido, o trabalhador de enfermagem deveria lhes agregar valor como instrumento de trabalho, mesmo que as condições para viabilização dos mesmos não sejam totalmente favoráveis.

A afirmação de que os registros de enfermagem atuam como indicadores para a avaliação da qualidade do cuidado dispensado ao paciente, além de fornecerem subsídios para a pesquisa, auditoria e defesa legal para o hospital e para o trabalhador, os condicionam à redação de forma clara e objetiva (20).

Considerações

Dentre os principais resultados deste estudo, as deficiências mais pronunciadas encontradas nos registros de enfermagem relacionam-se com a freqüência dos registros, a correlação dos mesmos com os cuidados prescritos pelo enfermeiro e a relevância do conteúdo registrado. Quanto à inexistência de informações imprescindíveis ao processo do cuidado, constataram-se baixos percentuais de positividade em relação aos registros de transportes internos, alta, cuidados pré e pós-operatórios, intercorrências, aspecto de lesões cutâneas e participação do familiar nos cuidados ao paciente. Em relação aos requisitos técnicos observou-se a inobservância da necessidade da identificação do horário em que o registro foi realizado, do prestador do cuidado, bem como da checagem, rubrica e justificativa dos procedimentos não realizados.

Muito se discute na atualidade sobre a necessidade da informatização dos registros de enfermagem como a chave para melhorar a qualidade dos mesmos, tomando-se como base as dificuldades do registro manual das informações em enfermagem. Contudo questiona-se a informatização dos registros como suficiente para mudar a crença equivocada de que o registro não é prioridade em razão da escassez de recursos humanos de enfermagem, realidade esta de muitos hospitais do Brasil e do mundo. Isso sugere ser mais uma questão cultural do que técnica.

Existe a necessidade premente de intenso investimento em educação continuada e permanente, visando promover o conhecimento e a sensibilização da equipe de enfermagem para a importância da comunicação escrita, e para o fato de que os registros são a expressão do cuidado dispensado ao paciente, ou seja, refletem a qualidade do mesmo.

Considerando que o padrão de qualidade para os registros não foi alcançado pela equipe de enfermagem nos quatro anos avaliados, faz-se imprescindível que as lideranças atuem de maneira contínua e sistematizada, no sentido de investir-se em programas de educação e treinamento à equipe, para a execução efetiva de registros que supram as necessidades e os fins a que se destinam.

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CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES: Concepção e desenho: Dagmar W. Vituri e Laura Misue Matsuda.Análise e interpretação: Dagmar W. Vituri e Laura Misue Matsuda.Escrita do Artigo: Dagmar W. Vituri e Laura Misue Matsuda.Revisão Crítica do Artigo: Dagmar W. Vituri e Laura Misue Matsuda.Aprovação final do Artigo: Laura Misue Matsuda.Colheita dos dados: Dagmar W. Vituri. Pesquisa bibliográfica: Dagmar W. Vituri. Suporte Administrativo, logístico e técnico: Dagmar W. Vituri.

Endereço para correspondência: Rua Alfredo Battini, 199, Apto 704, cep:86062 280, Londrina – PR, Brasil.

Recebido: Sep 10th, 2007
Revisado: Jan 30th, 2008
Aceito: Feb 24th, 2008





 

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