Ambulatory care of wounds – clients´ profile with chronic lesion. A prospective study

Ambulatório de Reparo de Feridas - perfil da clientela com feridas crônicas. Um estudo prospective

Beatriz Guitton Renaud Baptista de Oliveira¹, Fernanda Ferreira da Silva Lima², Juliana de Oliveira Araújo³

^1,2,3Universidade Federal Fluminense, RJ, Brasil

Abstratct. This study aims to characterize the clients porters of tissue lesion chronic which are attended in the Repair of Wound Ambulatory of Antonio Pedro University Hospital Aid Center (HUAP), in view of the following variables: age, sex, education, the basic disease, type of wound, time and location of the wound from its beginnings. It is a quantitative, descriptive and exploratory nature study approved by the Ethic in Search Committee (CEP-CCM/HUAP), being developed among 39 injury porter patients attended by the nurse consult, from May 2006 to April 2007. The results show that the population of the study is mostly male (51%), aged from 40 to 59 years (54%) and with incomplete middle (junior high) school (61%). With relation to clinical aspects, 28% get Mellitus Diabetes associated to Systemical Arterial Hypertension, 31% of them presented Mellitus Diabetes and 29% arterial hypertension; 85% having lesion upon the low members, being that 40% were caused by vein ulcers and 33% by diabetes ulcers; 27% showed the lesion from 1 year to 4 year. It was concluded that the systematic monitoring of wounded patients is fundamental not only to treat the wound but also to control basic illnesses and prevent complications. We recommend that new studies be carried out to obtain a more representative profile of this population in the different levels of attention for the health 

Keywords: Wound Healing; Ulcer; Chronic Disease; Nursing

Resumo. O presente estudo tem por objetivo caracterizar a clientela portadora de lesões tissulares crônicas atendida no Ambulatório de Reparo de Feridas do Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP), segundo as variáveis: idade, sexo, escolaridade, doença de base, tipo de ferida, localização da ferida e tempo desde o seu surgimento. Trata-se de um estudo quantitativo de natureza descritiva e exploratória, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP-CCM/HUAP) desenvolvido com 39 pacientes portadores de feridas crônicas, atendidos na consulta de enfermagem, durante o período de maio de 2006 a abril de 2007. Os resultados mostram que no serviço de saúde em questão, o perfil identificado caracterizou-se por indivíduos em sua maioria, do sexo masculino (51%), com faixa etária entre 40 e 59 anos de idade (54%) e primeiro grau incompleto (61%). Quanto dados clínicos, 28% dos pacientes possui Diabetes Mellitus associado à Hipertensão Arterial Sistêmica, 31% deles apresentavam Diabetes Mellitus e 29% hipertensão arterial; 85% com lesão nos membros inferiores, sendo que 40% eram de úlceras venosas e 33% de úlceras diabéticas; com um tempo de evolução superior a um ano e inferior a quatro anos, em 30% dos casos. Concluiu-se que o acompanhamento sistemático do paciente com lesão é fundamental para que se estabeleça não só o tratamento da ferida, mas o controle das doenças de base e prevenção de complicações. Recomenda-se a realização de novos estudos para se obter um perfil mais representativo desta população nos diversos níveis de atenção à saúde.  

Palavras-chave: Cicatrização de Feridas; Úlcera; Doença Crônica; Enfermagem

INTRODUÇÃO

As condições crônicas são responsáveis por 60% de todo o ônus financeiro decorrente de doenças do mundo com significativo crescimento. Cerca de 80% da carga de doença dos países em desenvolvimento deve advir de problemas crônicos, em 2020. Contudo, até hoje, em todo o mundo, os sistemas de saúde não possuem um plano de gerenciamento das condições crônicas; simplesmente tratam os sintomas quando aparecem¹.

Nos EUA, ocorrem 600.000 novos casos de úlceras de perna, principal tipo de úlcera crônica, a cada ano. Na Suécia, entre 4% e 5% da população acima de 80 anos apresenta essa patologia, e o custo anual para tratamento destes pacientes está estimado em $25 milhões². E, quando considerado apenas as úlceras de etiologia venosa, sua prevalência é superior a 1%-1,5%, e seu custo chega a 1% do total do orçamento a cada ano na Europa Ocidental³.

Além disso, parece haver consenso no reconhecimento de que as doenças crônicas são apontadas como um dos principais fatores causais de lesões cutâneas crônicas e atuam também, dentre outros fatores, como comprometedoras do processo de reparo tecidual⁴.

As feridas crônicas podem ser definidas como feridas de longa duração ou de reincidência freqüente; caracterizadas por resposta mais proliferativa, que pode ser resultado da não evolução de um processo agudo. Estas fazem parte de um conjunto de doenças crônicas, cuja incidência tem gradativamente aumentado em todo o mundo⁵. Atualmente, as condições crônicas são responsáveis por 60% de todo o ônus decorrente de doenças no mundo. O crescimento é tão vertiginoso que, no ano 2020, 80% da carga de doença dos países em desenvolvimento devem advir de problemas crônicos. Nesses países, a aderência aos tratamentos chega a ser apenas de 20%, levando a estatísticas negativas na área da saúde com encargos muito elevados para a sociedade, o governo e os familiares. Até hoje, em todo o mundo, os sistemas de saúde não possuem um plano de gerenciamento das condições crônicas; simplesmente tratam os sintomas quando aparecem.

No Brasil, não tem ainda muitos estudos acerca das conseqüências da instalação de feridas cutâneas, porém o impacto psíquico, social e econômico da cronificação de lesões, em especial as úlceras crônicas de pernas e pés, aparece como a segunda causa de afastamento das atividades laborais⁶.

Este é um fato muito sério, em um país de desigualdades em que a grande maioria da população necessita trabalhar para o seu sustento e, em muitos casos, exerce seu trabalho de forma informal.

O que pode agravar este quadro é o fato de que esses pacientes tendem a  buscar soluções próprias para o tratamento da ferida, baseadas em cuidados empíricos, recomendações de amigos ou familiares, acarretando ocasionando abordagens terapêuticas inadequadas, insegurança e desgaste⁷.

Para que se consiga penetrar na complexidade que cerca o indivíduo com úlcera cutânea crônica e sua repercussão em diversos aspectos, faz-se necessário o desenvolvimento de pesquisas que abordem características dessa clientela.

Conscientes da importância do levantamento de informações que possam dar subsídio às intervenções e prática profissional do enfermeiro, este estudo tem como objetivo caracterizar a clientela portadora de lesões tissulares crônicas que é atendida no Ambulatório de Reparo de Feridas do Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP), segundo as variáveis: idade, sexo, escolaridade, doença de base, tipo de ferida, localização da ferida e tempo desde o seu surgimento. 

METODOLOGIA

            O presente trabalho trata-se de uma pesquisa quantitativo de natureza descritiva e exploratória, desenvolvido com 39 pacientes, com feridas tissulares crônicas, atendidos no Ambulatório de Reparo de Feridas do Hospital Universitário Antônio Pedro em Niterói-RJ, durante o período de maio de 2006 a abril de 2007. Foi aprovado em dezembro de 2005 pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense / Hospital Universitário Antônio Pedro com o CEP-CCM/HUAP nº 202/05.

Neste ambulatório, são realizadas em média 120 marcações de consultas de enfermagem mensais, além de outras realizadas mediante encaminhamento.

A consulta de enfermagem neste setor tem por objetivos trazer ao indivíduo o restabelecimento de sua condição de saúde, o conhecimento sobre sua doença, orientações para o autocuidado e o apoio emocional e informativo à família e/ou pessoas significativas.

·         Sujeitos

A clientela é encaminhada por Unidades Básicas de Saúde do Município de Niterói e municípios vizinhos; pelo serviço de triagem, pelas equipes médicas de Cirurgia Geral e Vascular e, pelo Grupo de Diabéticos do próprio HUAP.

Os critérios para a seleção da amostra foram: a) ter idade igual ou superior a 18 anos; b) ser portador de ferida tissular crônica; c) não possuir doença psiquiátrica ou amnésia senil, que dificultem a compreensão da prescrição de enfermagem para realização do curativo; d) consentir em participar da pesquisa mediante a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.  

·         Coleta de dados

A coleta de dados da pesquisa foram baseadas em entrevista, na leitura de prontuários, no exame físico, na interpretação de exames complementares e na observação direta. Excetuando-se a observação direta, todas as outras técnicas utilizadas foram trabalhadas por meio do auxílio de impresso.

O instrumento utilizado foi elaborado pelo próprio serviço e faz parte da rotina da consulta de enfermagem no setor. Este constitui-se de um formulário, contendo informações referentes a aspectos demográficos, socioeconômicos, presença de patologias, aspectos clínicos, características da lesão e tratamento. 

·         Tabulação e análise dos dados

            Empregou-se o programa Microsoft Excel, para digitação dos dados dos formulários, criação do banco de dados e confecção de gráficos representativos para análise dos mesmos.

ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

Cerca de 54% do total de pacientes (39) envolvidos no estudo, ou seja, a maioria, encontra-se na faixa etária de 40 a 59 anos de idade; seguidos por aqueles entre os 60 e 79 anos de idade (33%). Quanto ao sexo, uma diferença muito pequena entre os indivíduos do sexo masculino (51%) e os do sexo feminino (49%). Assim fica claro que as lesões crônicas acometem pessoas de ambos os sexos e, são por isso um problema de saúde pública que exige medidas que abranjam tanto os homens quanto as mulheres. A literatura aponta uma maior suscetibilidade das mulheres às doenças crônicas, o que não foi caracterizado neste estudo⁸.

            Um maior número de indivíduos com úlcera crônica possuir uma idade avançada pode estar associado ao fato de que alterações provenientes da idade e de complicações de doenças crônicas serem os principais responsáveis pelo seu surgimento e agravamento de lesões na pele⁹. Dentre estas alterações estão a redução da espessura da epiderme, redução da elasticidade dérmica pela diminuição do número de fibroblastos, o que modifica as fibras de colágeno e elastina, redução dos vasos sanguíneos e fibras nervosas⁴.

            Aproximadamente 61% dos indivíduos estudados apresentavam o 1º grau incompleto, 18% o 2º grau completo e 13% o 1º grau completo.  Atrelado aos baixos níveis de escolaridade está a questão econômica e social dos destes indivíduos.  Além disso, um déficit na escolaridade pode interferir diretamente na continuidade do cuidado no domicílio e no desenvolvimento da consciência sanitária; o que pode intervir no atendimento às prescrições de enfermagem e na prática do autocuidado⁸.

Além disso, devido ao fato das úlceras crônicas exigirem terapêuticas prolongadas, estes indivíduos necessitam se afastar do trabalho inúmeras vezes e com freqüência, são aposentados precocemente. Fatores estes que acarretam importante ônus aos sistemas de saúde e previdenciário; além de interferir na qualidade de vida deste indivíduo, seja com relação aos custos do tratamento, possibilidade de faltas ao trabalho e perda de emprego e/ou pela diminuição do prazer nas atividades da vida cotidiana¹⁰.

Já que muitas destas feridas crônicas possuem como fator desencadeante doenças de base crônicas, esta também foi uma característica abordada.  Neste sentido, 28% da clientela possui Diabetes Mellitus associado à Hipertensão Arterial Sistêmica, 31% deles apresentavam Diabetes Mellitus e 29% hipertensão arterial fato que ajuda a dar subsídio à afirmativa anterior.

A associação entre a doença crônica, agravamento da ferida e do estado geral do paciente pode culminar em danos maiores como a amputação de um membro ou até mesmo a morte. Junto a isso, a gravidade das lesões, a ausência dos dois pulsos distais e as idades superiores a 60 anos são consideradas fatores predisponentes para a realização de amputações em doentes com pés diabéticos, sendo esta, uma das principais conseqüências do diabetes melito e das ulcerações nos pés¹¹. Aproximadamente 85% dos diabéticos que apresentam feridas crônicas nos pés evoluem para amputação e, destes, metade sofrerá nova amputação em dois a três anos¹².  

Figura 1: Localização das lesões crônicas segundo as regiões do corpo

            Um dado muito expressivo é o apresentado na figura 1 que trata da localização das lesões crônicas de acordo com as regiões do corpo. A maioria (85%) dos indivíduos possui a lesão nos membros inferiores.

            Em se tratando da etiologia das úlceras crônicas nos membros inferiores, o fator causal pode ser: a insuficiência venosa, a insuficiência arterial, neuropatia, linfedema, artrite reumatóide, traumas, osteomielite, anemia falciforme, vasculites, tumores cutâneos (carcinoma basocelulares e espinocelulares) e doenças infecciosas crônicas¹⁰.

Ainda referentes aos dados anteriores, observa-se que cerca de 10% da amostra possuía a lesão na região do tronco, possivelmente por se tratar este de um serviço que recebe um grande quantitativo de indivíduos no pós-operatório, encaminhados pelo serviço de Cirurgia Geral e Plástica. 

Figura 2: Classificação das lesões segundo a sua etiologia

Quanto à etiologia das lesões, conforme apresentado na figura 2, 40% ou seja, a maioria, é de úlceras venosas; porcentagem esta, relativamente inferior àquela apontada em outros estudos (70% a 90% dos casos de úlcera de perna)¹³. Ainda assim, este dado confirma o que diz a literatura de que a grande maioria das úlceras de perna é de etiologia venosa, em decorrência da insuficiência venosa^14,15. Neste estudo, o segundo maior valor é atribuído à úlcera diabética (33%).

            Ao tentarmos identificar as causas do surgimento das lesões crônicas de acordo com a percepção do cliente, constata-se que a maioria destes relaciona o aparecimento da lesão há algum trauma (42%), seguidos daqueles que acreditam que a causa foi espontânea (27%).

Apesar de um grande quantitativo dos pacientes ter iniciado o tratamento da ferida em outras unidades de saúde, muitos (19%) relataram desconhecer o fator causal da lesão, durante a primeira consulta no nosso serviço. Por isso é importante que a equipe de saúde seja alertada para a necessidade de uma melhor assistência nos serviços de saúde, já que, a educação em saúde exerce importante influência na manifestação de um comportamento positivo para as mudanças nos hábitos de vida e na aderência ao tratamento clínico, necessários ao sucesso da terapêutica¹⁶.

Existem diversas outras causas que não foram mencionadas para as úlceras crônicas nos membros inferiores que são: a insuficiência venosa, a insuficiência arterial, neuropatia, linfedema, artrite reumatóide, traumas, osteomielite crônica, anemia falciforme, vasculites, tumores cutâneos (carcinoma basocelulares e espinocelulares), doenças infecciosas crônicas (leishmaniose, tuberculose, etc)¹⁰.

            Com relação ao tempo transcorrido, desde o surgimento da lesão, detectou-se que a maior número de feridas já tinha um tempo de evolução superior a 1 ano e inferior a 4 anos, com 30% dos casos; passando posteriormente entre os 2 meses e 1 ano (27%).

            Um longo tempo transcorrido desde o surgimento da ferida é de se esperar, já que as lesões crônicas ocorrem num tempo prolongado e demoram mais tempo que o habitual para cicatrizar, devido às condições pré-existentes como pressão, diabetes, má circulação, estado nutricional precário, imunodeficiência ou infecção.

            Além dos fatores anteriormente mencionados, o tempo transcorrido desde o surgimento da ferida até sua total cicatrização e a possibilidade de recorrência, sofrem influencia também da terapêutica adotada para o seu tratamento.

Poucos estudos epidemiológicos sobre úlceras de perna são desenvolvidos, apesar disso, elas são muito freqüentes na prática assistencial e absorvem grandes verbas da área da saúde destinadas a seu manejo. Além disso, com o aumento da expectativa de vida da população mundial o número de indivíduos acometidos por este tipo de ferida vem crescendo³.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A realização desta pesquisa permitiu que fosse traçado o perfil da população estudada, segundo variáveis pré-estabelecidas, relacionadas ao indivíduo que apresenta lesão cutânea de etiologia crônica.

O estudo mostrou que no serviço de saúde em questão, o perfil identificado caracterizou-se por indivíduos em sua maioria, do sexo masculino (51%), com faixa etária entre 40 e 59 anos de idade (54%) e primeiro grau incompleto (61%).

Quanto dados referentes às doenças presentes nestes indivíduos, 28% deles possui Diabetes Mellitus associado à Hipertensão Arterial Sistêmica, 31% deles apresentavam Diabetes Mellitus e 29% hipertensão arterial; 85% com lesão nos membros inferiores, sendo que 40% eram de úlceras venosas e 33% de úlceras diabéticas; com um tempo de evolução superior a 1 ano e inferior a 4 anos, em 30% dos casos.

O levantamento do perfil dos pacientes através do registro do histórico de enfermagem permite obter uma visão do cliente em todos os aspectos (social, econômico, sistêmico, clínico, espiritual, crenças...) o que contribui para a implantação de ações mais específicas direcionadas ao autocuidado e tratamento do cliente repercutindo na melhora do seu estado geral e diminuição do tempo de cicatrização da lesão. Por isso, os profissionais de enfermagem envolvidos no tratamento de lesões cutâneas precisam estar embasados por conhecimentos relacionados ao processo cicatricial e às características terapêuticas dos vários produtos para curativos existentes.

Neste sentido, o enfermeiro pode contribuir na viabilização de políticas públicas de saúde direcionadas à prevenção e ao combate dos agravos relacionados ao surgimento de feridas crônicas; ajudando assim, na melhora da qualidade de vida destes indivíduos, família e comunidade.

            Ressalta-se, todavia, a importância da realização de novos estudos em âmbito nacional com a extensão da análise desta clientela nos diversos níveis de atenção à saúde. Isso nos permitirá obter um perfil mais representativo desta população e subsídios para a busca de novos conhecimentos e direcionamentos para melhor assistir esta clientela, levando-se em consideração a nossa realidade.

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Contribuição dos autores:  Concepção e desenho: Beatriz Guitton Renaud Baptista de Oliveira; Tabulação dos dados: Fernanda Ferreira da Silva Lima; Análise e interpretação: Beatriz Guitton Renaud Baptista de Oliveira, Fernanda Ferreira da Silva Lima e Juliana de Oliveira Araújo; Escrita do artigo: Beatriz Guitton Renaud Baptista de Oliveira, Fernanda Ferreira da Silva Lima e Juliana de Oliveira Araújo; Revisão crítica do artigo: Beatriz Guitton Renaud Baptista de Oliveira e Fernanda Ferreira da Silva Lima; Aprovação final do artigo: Beatriz Guitton Renaud Baptista de Oliveira, Fernanda Ferreira da Silva Lima e Juliana de Oliveira Araújo; Colheita de dados: Beatriz Guitton Renaud Baptista de Oliveira, Fernanda Ferreira da Silva Lima e Juliana de Oliveira Araújo; Pesquisa bibliográfica: Fernanda Ferreira da Silva Lima e Juliana de Oliveira Araújo.

 Endereço para correspondência: Rua João Lira, nº. 133, apto 102 Leblon Rio de Janeiro/RJ Cep. 22.430-210

Apoio Financeiro à pesquisa: Bolsa de Iniciação Científica pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ).

Notas: Este trabalho apresenta resultados finais do projeto de pesquisa “Diagnóstico e avaliação de clientes portadores de lesões cirúrgicas e crônicas na consulta de enfermagem”, registrado na FAPERJ e na Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-graduação/Universidade Federal Fluminense. Aprovação no CEP/CCM/HUAP em 09/12/2005.