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Nurses experience on home care competence development: Grounded Theory
A experiência da enfermeira no desenvolvimento de competências para o cuidado domiciliar: Grounded Theory
 

Fernanda Catafesta1, Ingrid Meireles Gomes1, Ana Bárbara Hoffmann Correa1, Maria Ribeiro Lacerda1 

1 Universidade Federal do Paraná, PR, Brasil 

Abstract:  Home care means an efficient option to prevent, promote and recover population health in an integral way. Professionals in this context are required competent practice, action ultimately grounded by techno-scientific professional knowledge, not strictly bound to it, though. Considering the theme relevance, this qualitative study was elaborated objectifying to identify how nursing competences for home care are developed, and thus build a theoretical model displaying these competences from nurses’ lived experience. Consequently, Grounded Theory methodology, whose basic assumption is to build a theoretical model grounded by studied reality-based data. Seven self-employed home care nurses participated in the study for data collection from public and private institutions respectively. Dat a collection was carried out by means of a semi-structured interview, data analyzed and similiarity-grouped in categories, keeping connection between each other. Six categories resulted from the analysis which helped unveil the phenomenon: Developing competences for home care practice – nurses’ experience. As for considerations, this study contributes to practice once nurses can assess their professional activity and think over the aspects to be completed and refined. In addition, such implications are not restricted to home care as in any caring practice, nurses must be competent and develop competences.

 Key words: Professional Competence, Home Care Services, Nursing. 

Resumo: Cuidar no domicílio representa uma alternativa eficiente para prevenir, promover e restabelecer a saúde da população de forma integral. A atuação profissional neste contexto requer uma prática competente, um saber agir fundamentado, principalmente, no conhecimento técnico-científico da profissão, porém não limitado a ele. Considerando a relevância do tema, este estudo qualitativo foi elaborado com o objetivo de identificar como se desenvolvem as competências da enfermeira para o cuidado domiciliar, e a partir disso, construir um modelo teórico que explicite essas competências a partir da vivência da enfermeira. Para tanto, utilizou-se a metodologia da Grounded Theory (GT) que tem como fundamento básico a construção de um modelo teórico fundamentado nos dados extraídos a partir da realidade em estudo. Para o alcance das informações, participaram da pesquisa 7 enfermeiras prestadoras de cuidado domiciliar autônomas, da rede pública e rede privada respectivamente.  A coleta de dados ocorreu por meio de entrevista semi-estruturada, os dados foram analisados e agrupados por similaridade em categoria que mantêm conexão entre si. Os resultados da análise foram 6 categorias que auxiliaram a explicitação do fenômeno: desenvolvendo competências para a prática do cuidado domiciliar - experiência da enfermeira. Como considerações, este estudo traz contribuições para a prática, pois a enfermeira tem condições de avaliar a sua atividade profissional e refletir sobre aspectos a serem completados e aperfeiçoados. Ainda, tais implicações não se restringem ao cuidado domiciliar, já que em qualquer prática de cuidado, a enfermeira deve ser competente e desenvolver competências.

Palavras chaves: Competência Profissional, Assistência Domiciliar, Enfermagem 

Introdução 

 O cuidado domiciliar emerge no mercado de trabalho da saúde como alternativa eficiente para prevenir, promover e restabelecer a saúde da população de forma integral. Trata-se de um cuidado que acontece em cenários peculiares, que pressupõe dos profissionais competências complexas que viabilizem uma intervenção clínica psicossocial, atendendo a demandas específicas, resgatando e promovendo a saúde, a fim de potencializar a vida nas melhores expressões possíveis(1).

Um estudo realizado pelo Núcleo de Estudos, Pesquisa e Extensão em Cuidado Humano de Enfermagem (NEPECHE/UFPR), intitulado “Assistência à saúde domiciliar e seus diferentes conceitos” (2), identificou a existência de lacunas e/ou equívocos na compreensão dos profissionais acerca dos conceitos que fundamentam as práticas do cuidado domiciliar(2)(3).

Tal constatação gera inquietações referentes à prática desses profissionais, neste caso especifico da enfermeira, pois o cuidado domiciliar é área em constante crescimento e desenvolvimento, para a qual o mercado de trabalho exige, cada vez mais, profissionais capazes de atuar de forma efetiva, sem deixar lacunas no cuidado prestado, bem como na compreensão do seu processo de trabalho.

Atuar no domicílio é uma tarefa complexa, pois exige, do profissional, capacidade para perceber, planejar, organizar e coordenar ações em saúde que consideram diferentes variáveis (cliente, contexto domiciliar, família, cuidador, equipe multiprofissional) como único e indivisível(4)

Dessa forma, é necessário à enfermeira o conhecimento tanto instrumental (científico) quanto expressivo (comportamental), além de habilidades como observação, criatividade, comunicação, flexibilidade, dentre outras e atitudes profissionais responsáveis. Percebe-se, pois, que a qualidade na assistência domiciliar está diretamente relacionada com a competência, palavra entendida como a articulação entre conhecimentos, habilidades e atitudes(5).

Para uma prática competente, exige-se então, que o enfermeiro faça e refaça sua prática em conformidade com as necessidades atuais, por meio da (re)elaboração de modelos e métodos pautados no desenvolvimento técnico-científico da profissão. Cabe a este profissional, quando competente, saber agir utilizando o conhecimento científico, tanto o que adquiriu em sua formação acadêmica como aquele decorrente de sua vivência na prática profissional; assim, utiliza-se o raciocínio clínico científico para adaptar as situações encontradas, procurando utilizar os recursos disponíveis no próprio domicílio para solucionar os problemas(6).

Frente a estas colocações, busca-se responder à questão: Como a enfermeira desenvolve competências na prática do cuidado domiciliar? Para tal, esta pesquisa tem como objetivo construir um modelo teórico que auxilie a prática do cuidado domiciliar da enfermeira, trazendo como contribuição a explicitação das competências necessárias para o desenvolvimento efetivo do cuidado nesta modalidade. 

Metodologia 

Este é um estudo de abordagem qualitativa do tipo interpretativista que utiliza a Grounded Theory (GT). A pesquisa qualitativa lida com a investigação da complexidade humana, capaz de esclarecer diferentes esferas de um fenômeno, possibilitando a compreensão de sua totalidade(7).

A GT é uma metodologia para o desenvolvimento de uma teoria que está fundamentada em dados sistematicamente recolhidos e analisados, que pode acrescentar ou trazer novos conhecimentos à área do fenômeno estudado, que neste caso foi a  perspectiva do desenvolvimento das competências do enfermeiro para o cuidado domiciliar. A teoria evolui durante reais investigações, ela faz isso numa interação contínua entre análise e coleta de dados(8). O processo de construção da teoria pela GT segue as seguintes etapas: 1- eleger os códigos; 2- elaborar conceitos; 3- estabelecer as categorias; 4- desenvolver a teoria(8).

A coleta de dados se dá por amostragem teórica, onde os sujeitos são selecionados em grupos amostrais, sendo a quantidade de sujeitos e de grupos amostrais definidos a medida que os dados vão sendo coletados, até atingir a saturação dos dados. A coleta ocorreu por intermédio de entrevistas, sendo que para cada sujeito foram realizadas 2 entrevistas.

Neste estudo foram necessários 3 grupos amostrais; o primeiro,  composto por duas enfermeiras prestadoras de cuidado domiciliar autônomas, totalizando quatro entrevistas; o segundo, composto por mais duas enfermeiras prestadoras de cuidado domiciliar, desta vez vinculadas à rede pública de saúde, totalizando mais quatro entrevistas, e o terceiro e último grupo amostral foi composto por três enfermeiras vinculadas à rede privada de saúde, totalizando cinco entrevistas. Após o terceiro grupo, a saturação foi alcançada; realizou-se ainda uma última entrevista para validação do modelo teórico.

O estudo seguiu todas as etapas previstas na Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (9) e foi garantido o anonimato dos sujeitos, bem como a possibilidade de desistência sem nenhum ônus pessoal. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética do Setor Ciências da Saúde da Universidade Federal do Paraná, em 22 de fevereiro de 2008, registro CEP/SD 451.131.07.11.  

Resultados 

Realizou-se a análise dos dados, agrupando-os por similaridade em categorias, mantendo conexão entre elas. Esse agrupamento dos dados possibilita que as integrações  venham à tona, o que leva ao passo vital da compreensão do fenômeno e explicação da ação na cena social, ou seja, a descoberta do tema central.  Compreende, também, o desenvolvimento das competências para o cuidado domiciliar, que neste estudo são explicitados em 3 categorias centrais: “Utilizando Conhecimentos Necessários no Cuidado Domiciliar”, “Aplicando Habilidades” e “Tendo atitudes”.

Justificam-se essas três categorias, uma vez que competências são habilidades, atitudes e conhecimentos que quando mobilizados integralmente aperfeiçoam a prática da enfermeira, tornando-a mais que um “fazer pelo fazer”. O desenvolvimento das competências é todo o processo permeado pelas demais categorias, que resulta em uma circularidade constante, na qual as competências aprimoram a prática da enfermeira, e essa prática desenvolve competências deste profissional.

Em cada uma dessas categorias centrais encontraram-se aspectos diferenciados em competências expressivas (relacionadas ao comportamento) e competências instrumentais (relacionadas a técnicas), o que demonstra a necessidade de articulação entre esses aspectos para que a prática seja competente como um todo. Isso não poderia ser diferente ao considerar a enfermagem uma profissão que tem como objetivo o cuidado ao o ser humano; situação intensificada em ambiente domiciliar onde as relações comportamentais são mais fortes e presentes e a disponibilidade técnicas/tecnologias nem sempre é adequada ou suficiente.

A fim de clarificar o fenômeno desvendado, “Desenvolvendo competências para o cuidado domiciliar da enfermeira”, utilizou-se o modelo de paradigma, que permite posicionar o fenômeno dentro de uma estrutura condicional e relacioná-la ao processo em si. Desta forma, entendem-se os componentes básicos do paradigma como: estrutura, que se refere às condições causais, contexto e condições intervenientes; e processo, que se refere a estratégias e consequências(9).

ESQUEMA 1Modelo de paradigma: Desenvolvimento competências para o cuidado domiciliar da enfermeira

      Modelo adaptado de Bousso(10).

 

A partir da visualização do esquema e embasado no modelo paradigmático, é possível compreender que para desenvolver competências para o cuidado domiciliar, a enfermeira necessita de um motivo inicial, uma condição causal, que a principie na prática e assim desencadeie o seu desenvolvimento. Dessa forma a categoria “Motivando-se a trabalhar no domicílio” representa a causa do fenômeno.

Percebe-se que a motivação da enfermeira em trabalhar com cuidado domiciliar, não são necessariamente opções interiores, mas sim um conjunto de acontecimentos e oportunidades que a conduzem a este tipo de modalidade de atendimento à saúde. Oportunidades referentes ao campo de trabalho, como ser aprovada em concurso ou ter uma oferta de trabalho, e ainda a experiências de vida, de cuidar ou ser cuidado em domicílio ou de perceber lacunas no cuidado hospitalar.

A enfermeira quando motivada a trabalhar em cuidado domiciliar, tanto inicialmente por uma oportunidade, quanto por opção pessoal, consegue maior envolvimento, disposição e identificação, o que lhe possibilita uma prática mais competente.

As categorias Necessitando de bases teóricas para o cuidado domiciliar” e “Experiência profissional norteando a prática do cuidado domiciliar” representam, neste estudo, o contexto para o desenvolvimento do fenômeno. A respeito da primeira, nota-se que embora a formação do enfermeiro seja generalista, uma disciplina específica ou conteúdos específicos sobre cuidado domiciliar, facilitam a clareza e compreensão da enfermeira em sua prática no domicílio e contribuem para o incremento de competências específicas para este campo de atuação.

Quando faltam bases teóricas na formação, o profissional desenvolve as competências na sua prática, o que representa a relevância da categoria “Experiência profissional norteando a prática do cuidado domiciliar”. Não apenas neste sentido, mas também pela importância das vivências da prática para correlacionar conhecimentos, habilidades e atitudes.  Assim, bases teóricas e experiências práticas são complementares, pois, na primeira ele recebe a fundamentação necessária e, na segunda, ele coloca em prática a bagagem adquirida e também aprende novos aspectos que ao voltar às bases teóricas, são fundamentados por estes.

Como estratégia para articulação entre teoria e prática emerge a categoria “Buscando aperfeiçoamento”, que se encontra associada a duas razões: a necessidade sentida frente às dificuldades durante a prática e atualização devido a lacunas da graduação ou às constantes mudanças na área da saúde.

Quando a enfermeira percebe aspectos importantes para a continuidade e qualidade do cuidado, busca aperfeiçoar-se para melhor compreender sua prática e seu papel no domicílio. Nesse sentido vale salientar também, como razão para essa busca, ‘o gostar do que faz’, o interesse pelo cuidado domiciliar.

Este interesse relaciona-se ainda com as condições intervenientes do fenômeno, que diz respeito a como a enfermeira compreende o cuidado domiciliar e seus elementos, representado pelas categorias “Abrangendo o cuidado domiciliar nos aspectos do paciente e da família” e “considerando o cuidado domiciliar nos aspectos organizacionais”.

A enfermeira que tem uma prática competente compreende a amplitude do cuidado realizado no domicílio, entendendo-o não apenas como um hospital em casa, mas como local que possibilita uma abordagem do processo saúde e doença embasada na realidade dos sujeitos. Assim, é possível à enfermeira identificar alterações no processo Considerando o cuidado ao paciente, à família e, muitas vezes, a um cuidador principal.

Além disso, o profissional precisa conhecer os aspectos organizacionais do cuidado domiciliar, visto que apresentam diferentes vertentes e modalidades, como visita, atendimento, internação. Isto se faz necessário tanto para compreender o cuidado a ser realizado, a fim de não perder o foco e atingir os objetivos esperados, como para viabilizar a compreensão de todos os elementos que devem ser considerados no contexto domiciliar, incluindo o próprio ambiente.

Por ser no papel profissional da enfermeira que se manifestam suas competências é na consequência do fenômeno “Desenvolvendo competências para o cuidado domiciliar da enfermeira”,  que se tem o desenvolvimento da consciência do papel profissional, representado pelas categorias “Assumindo papel educativo”, “Expressando papéis conexos no domicílio” e “Experenciando os resultados de uma prática competente no domicílio”.

Ao perceber o ambiente domiciliar como ambiente propicio, além da recuperação e reabilitação, mas também para prevenção e promoção da saúde, a enfermeira assume seu papel como educadora. Em sua atividade educativa a enfermeira é mais que simples fonte de orientação, ela precisa identificar as limitações e possibilidades do paciente, família ou cuidador e adequar-se a elas, e ainda atentar-se à questão ética envolvida. Assim, cabe à enfermeira criar estratégias para educação em cuidado considerando as necessidades e disponibilidades dos sujeitos e ambiente envolvidos, sem, com isso, infringir nenhum princípio ético.

 Expressar a profissão de enfermeira em domicílio requer autocontrole, autonomia e independência. É importante reconhecer-se como administradora da situação e propor soluções compatíveis, possibilitando, assim, ser reconhecida enquanto profissional. Para desempenhar um papel competente em ambiente domiciliar deve haver domínio técnico e tecnológico, assim como postura profissional, o que possibilita envolvimento, mas com objetivos terapêuticos e reconhecimento de seus limites técnicos e emocionais. 

A enfermeira experiencia os resultados de sua prática competente no seu papel profissional quando tem compreensão dos aspectos que são importantes para que o cuidado no domicílio aconteça, quando, por meio da sua expertise, percebe o que precisa ser considerado e melhorado, quando busca aperfeiçoar-se e tem realmente clareza do seu papel e articula conhecimentos, habilidades e atitudes adquiridos com a teoria e a prática.  

Discussão 

A competência se faz necessária em qualquer ramo de atividade, na área da saúde, mas, pelo trabalho no limiar vida e morte do ser humano, esta se torna ainda mais indispensável. O que não seria diferente no cuidado domiciliar, que apresenta singularidades, compreende ações em saúde complexas direcionadas à promoção, prevenção, recuperação e reabilitação do sujeito em seu lar, ambiente de maior intimidade, e considera diferentes fatores no processo saúde e doença, como família, ambiente, cuidador(2).

Para o desenvolvimento do cuidado domiciliar são necessárias algumas habilidades, conhecimentos e atitudes da equipe de saúde, dentre eles o enfermeiro(4). Desta forma, entende-se que as categorias centrais que emergiram deste estudo contemplam o significado de atuar com competência no domicílio.

Ser competente relaciona-se a ponderar, apreciar, avaliar, julgar e examinar a situação por diferentes ângulos, para então encontrar a solução e tomar a decisão (11). Assim o faz a enfermeira quando vai à casa do paciente/família e observa o contexto domiciliar e familiar, colhe informações necessárias, escuta todos os integrantes da casa, percebe cada situação sem fazer pré-julgamentos, envolve-se profissionalmente e avalia racionalmente. Com base em um adequado diagnóstico da realidade, ela pode definir o que precisa ser feito e agir fundamentada em seus conhecimentos adquiridos e desenvolvidos, ou seja, agir com competência. 

O tema central compreende a ação principal do fenômeno, representando, pois, as 3 categorias centrais, as competências da enfermeira para o cuidado domiciliar, o que possibilita compreender que ser competente, portanto, não significa apenas ser detentor de um determinado conhecimento, mas saber o que fazer com ele. A enfermeira com essas competências tem maior visibilidade, ajudando a definir e valorizar o papel do profissional enfermeiro.

Seria insuficiente listar categoricamente quais são as competências de que a enfermeira do cuidado domiciliar deve ser detentora. Por este motivo tem-se aqui um foco maior no desenvolvimento destas competências, fundamentadas no conceito de que as ações no domicílio são dinâmicas, exigindo, a cada dia, novas competências da enfermeira.

Em relação à necessidade de bases teóricas para o cuidado domiciliar, sabe-se que é a partir da formação acadêmica que ela adquire os conhecimentos necessários não apenas para a prática do cuidado domiciliar, mas para as demais modalidades de atendimento à saúde, pois a sua formação é generalista e não especialista(12),

A busca de aperfeiçoamento como estratégia para continuidade no desenvolvimento de competências, ressalta a importância de uma postura política da enfermeira, visto que conhecimento político gera saber, que respalda a identidade profissional, conferindo poder e autonomia(13).  

O conhecimento instrumental (científico) é fonte preliminar do conhecimento para que se desenvolva o cuidado(14), é a base para qualquer ação da enfermeira, inclusive para o cuidado domiciliar. No entanto, também são necessários outros conhecimentos que agregam valores para o raciocínio clínico e tomada de decisão, como o conhecimento expressivo (comportamental), definido nas falas das enfermeiras entrevistadas, como o conhecimento intuitivo, este, porém, deve ser utilizado no cuidado domiciliar de maneira intencional, com um propósito a ser alcançado.

Este conhecimento intuitivo, não passível de busca em livros ou cursos, a enfermeira desenvolve a partir de sua prática e de sua expertise no cuidado domiciliar, visto que o conhecimento teórico prático ancora o intuitivo(15). Percebe-se, então, a influência não apenas das bases teóricas, mas também da experiência prática no cuidado domiciliar para o desenvolvimento de competências, o que foi apresentado como o contexto para o fenômeno explorado neste estudo.

Atuar no domicílio exige da enfermeira uma capacidade ímpar para resolver as situações, porque este é um local único, no qual tudo e nada podem acontecer ao mesmo tempo, representando um ambiente laboral diferenciado, com demandas próprias (1). Assim, a forma com que a enfermeira percebe a conjuntura domiciliar e os elementos pertinentes a esta, pode ser percebido como condição interveniente para o desenvolvimento de uma prática competente do profissional enfermeiro.

Por tratar-se de um campo de atuação peculiar que pode ser considerado como elemento e também como produto de dinâmicas familiares, o cuidado domiciliar pressupõe competências ampliadas(1). Com isso, exige do profissional a compreensão adequada de seus conceitos, cuja ausência inviabiliza uma atuação profissional efetiva e eficaz (2), e a valorização de seus diferentes elementos, como família, ambiente, cuidador e paciente, o que torna o domicílio um espaço onde a investigação para sistematização dos cuidados é mais fidedigna.

É no domicílio também que a enfermeira identifica as reais necessidades de cuidado do paciente, avaliando quais orientações são necessárias tanto para paciente, promovendo o autocuidado, quanto para cuidador. Assim, prestar cuidado no domicílio consiste em uma abordagem ampla, que envolve também saber conviver com famílias de diferentes classes sociais e econômicas, respeitando a privacidade, valores e crenças de cada uma delas, o que se torna um desafio para os profissionais de saúde (16). Todos os elementos envolvidos no cuidado domiciliar são singulares, porém de interferência mútua e simultânea (6).

Como conseqüência de uma prática competente do enfermeiro no cuidado domiciliar, ocorre o desenvolvimento da consciência do papel profissional, tanto pelo próprio profissional, quanto pelos clientes e sociedade. Para desenvolver uma prática competente no contexto domiciliar, é essencial que a enfermeira tenha uma prática crítica e reflexiva, para que sua atuação neste contexto não se restrinja a ações mecanicistas, desqualificadas e pouco humanizadas (1).

Desta forma, conhecer e aplicar as competências necessárias ao cuidado domiciliar constitui um fator importante que auxilia a enfermeira na busca pela visibilidade e qualidade do cuidado prestado, permitindo também a solidificação desta modalidade de assistência.  

Considerações Finais 

Ao compreender como se desenvolvem as competências para o cuidado domiciliar, este estudo traz implicações para a prática profissional do enfermeiro, para paciente e família envolvidos nessa atuação, para os docentes de graduação em enfermagem e ainda para o sistema de saúde em si.

Na prática profissional do cuidado domiciliar, quando a enfermeira compreende como acontece o desenvolvimento de suas competências, percebe e reflete melhor sobre o seu processo de trabalho, identificando aspectos que precisam ser aprimorados ou então buscados a fim de suprir lacunas na sua prática. Dessa forma, compreende quais devem ser suas ações no domicílio e como elas devem ser executadas , pois o envolvimento é maior e isso difere sua atuação, o que refletirá em resultados positivos tanto para o paciente e família quanto para a própria enfermeira. Além disso, uma prática competente implica maior visibilidade e reconhecimento, o que traz satisfação pessoal e profissional.

 Para o paciente e família também traz considerações, uma vez que com uma prática competente da enfermeira estes elementos serão beneficiados com um cuidado qualificado, individualizado e humanizado. Há maior vínculo da enfermeira com o paciente e família, e continuidade ao cuidado, porque ela consegue credibilidade, que é construída por suas ações fundamentadas em princípios científicos. Tais princípios tornam-se palpáveis para os sujeitos envolvidos no cuidado quando a enfermeira realiza orientações que realmente são compreendidas e executadas com resultados positivos.

As implicações para os docentes de graduação em enfermagem devem-se ao fato de que, conhecendo as competências necessárias para a prática no domicílio, esse docentes tem um norte do que precisa ser considerado e abordado no ensino do cuidado domiciliar durante a formação de futuros profissionais que realmente façam a diferença e transformem a profissão.

Entendendo que o cuidado domiciliar é uma modalidade crescente no sistema de saúde, compreender o fenômeno estudado contribuirá para que o sistema de saúde invista em programas de educação continuada para os profissionais de saúde envolvidos no cuidado domiciliar, sendo que tal medida se refletirá na prática dos profissionais que operacionalizam este serviço. Isso resulta em ações profissionais competentes e, consequentemente maior visibilidade do serviço frente à sociedade, solidificando cada vez mais esta modalidade de assistência à saúde.

As implicações deste estudo para a prática profissional da enfermagem não se restringem ao cuidado domiciliar, visto que ele também elucida questões referentes ao desenvolvimento das competências da enfermeira. Em qualquer prática de cuidado em saúde, a enfermeira necessita dispor-se para tal, ter bases teóricas prévias e constante busca de aperfeiçoamento, e desta forma, a partir de uma prática crítica e reflexiva, compreender e ter clareza do seu papel profissional e do que precisa ser considerado em sua prática, realizando-a com competência e, consequentemente, desenvolvendo outras competências a partir desta prática.

Por fim, este estudo mostra também a necessidade de, constantemente, pesquisar a prática do cuidado domiciliar, visto que é uma modalidade de assistência à saúde em que os acontecimentos são dinâmicos, assim como as competências. Com isso, ao almejar uma prática profissional qualificada e competente, a pesquisa mostra-se como importante ferramenta para que a enfermeira aprimore continuamente sua atuação.  

Referências

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Nota: Parte da Dissertação “Desenvolvendo Competências para a Prática do Cuidado Domiciliar: Experiência da Enfermeira” Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Paraná. 2008. Curitiba.





 

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