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Risk Of Infection In Central Venous Catheter: Review Study To Nursing Care

Risco de Infecção no Cateter Venoso Central - revisão da literatura

 

Andrade MR1, Silva HG2, Oliveira BGRB3, Cruz ICF4 

Abstract:  Problem: The use of central venous catheters in intensive care units has been identified as an important risk factor for infection in the bloodstream. Objective: To examine the evidence in the literature about the indications and uses of central venous catheter insertion, the risk of infection, the professional conduct in relation to safe practices related to this type of device. Methods: Narrative review, which assesses the risk of infection in central venous catheters in intensive care units; by bibliographic study in database of BVS, in the time gap from 2005 to 2010 using the keywords: infection, intensive care unit , central venous catheterization and nursing care. Results: The analysis identified 03 thematic units: 1. Complications associated with central venous catheter, which evaluates the evidence from a framework of systemic infection where vascular access is implicated as a possible source, and lists the factors that influence the onset of complications associated; 2. Adoption of the correct technique of catheter-related coverage, which recommends to use the coverage appropriate to prevent skin toxicity, and increases patient comfort and satisfaction, besides attention to time of the use and signs of inflammation, 3. Realization of safe practices for the maintenance of the catheter, involving the manipulation control and use of protocols. Conclusion: We conclude that the quality of care for patients with this device is directly related to controlling the risks of infection; where efforts, not only the nurse, but the health team will be enable the application of evidence to guide a safe clinical practice and contribute to improving the quality of health care and nursing.

Keywords: Central Venous Catheterization, Catheter-Related Infections, Intensive Care Units, Nursing Care.

 Resumo: Problema: A utilização de Cateteres Venosos Central em Unidades de terapia intensiva tem sido apontada como importante fator de risco para infecção na corrente sanguínea. Objetivo: examinar as evidências encontradas na literatura sobre as indicações e formas de utilização do Cateter venoso central, sua inserção, o risco de infecção, as condutas profissionais em relação as práticas seguras relacionados a este tipo de dispositivo. Metodologia: Revisão narrativa, que avalia o risco de infecção em Cateteres Venosos Central em Unidades de terapia intensiva; de cunho bibliográfico realizado nas bases de dados da BVS, no hiato temporal de 2005 a 2010, utilizando os descritores: infecção, centro de terapia intensiva, cateterismo venoso central e cuidados de enfermagem. Resultados: A análise dos resultados permitiu identificar 03 unidades temáticas: 1. Complicações inerentes ao cateter venoso central; que avalia as evidências a partir de um quadro de infecção sistêmica no qual o acesso vascular é implicado como possível fonte; relaciona os fatores que influenciam no aparecimento de complicações associadas; 2. Adoção da técnica correta relacionada a cobertura do cateter, que recomenda a utilização de cobertura e trocas adequadas para prevenir a toxicidade cutânea, e aumenta a satisfação e o conforto do paciente; além de estar atento ao tempo de utilização e sinais flogísticos; 3. Realização de práticas seguras para a manutenção do cateter, onde identificamos que as práticas seguras para a manutenção do Cateter envolvem o controle na manipulação e o uso de protocolos. Conclusão: Conclui que a qualidade da assistência à pacientes com este dispositivo está diretamente relacionada ao controle dos riscos de infecção; onde esforços, não somente da enfermeira, mas de toda a equipe de saúde envolvida a fim de viabilizar a aplicação das evidências para nortear uma prática clínica segura que contribua para a melhoria da qualidade da assistência à saúde e de enfermagem.

Descritores: Cateterismo Venoso Central, Infecções relacionadas à cateteres, Unidades de terapia intensiva, Cuidados de enfermagem. 

Introdução:

O Cateter Venoso Central (CVC) é um sistema intravascular utilizado para fluidoterapia, administração de fármacos, produtos sanguíneos, alimentação parenteral, monitorização hemodinâmica, realização de outros procedimentos e técnicas, na terapia substitutiva renal, pacing, entre outros; é um dispositivo considerado indispensável na prática da medicina moderna, particularmente em unidades de terapia intensiva (UTIs). Esta modalidade de acesso está sujeita a um grande número de complicações sendo a infecção com manifestação sistêmica a mais freqüente; na manipulação destes cateteres, o enfermeiro desenvolve cuidados de qualidade e levados a cabo de forma criteriosa(1)(4).

A partir da década de 1970 surgiram os cateteres venosos, inicialmente muito simples e com poucos recursos, que foram evoluindo como alternativa de acesso vascular, cada vez mais utilizado em pacientes internados em UTI 4. Os locais de escolha para a sua implantação são as veias jugular interna e externa, a subclávia e a femoral(3)(4).

O seu uso é apontado como um fator importante de risco no contributo para a infecção da corrente sanguínea, aumentando o período de internação, da morbimortalidade e dos custos de hospitalização(1)(4).

Objetivos:

Avaliar as evidências científicas acerca do risco de infecção relacionado ao cateter venoso central em terapia intensiva, identificando as intervenções de enfermagem no cuidado com o dispositivo e manutenção deste durante a permanência do paciente na unidade de tratamento intensivo.

Metodologia:

Trata-se de uma revisão narrativa de literatura que investiga evidencias para a prevenção de infecção em cateter venoso central (CVC). A revisão narrativa pode ser entendida como um método que considera o delineamento das pesquisas, e possibilita a síntese e a análise do conhecimento científico produzido sobre um determinado tema para sua incorporação na prática(5). Com a finalidade de guiar o presente estudo formulou-se a seguinte questão: Quais são as evidências disponíveis sobre o risco de infecção da corrente sanguínea relacionado ao cateter venoso central em pacientes hospitalizados no setor de terapia intensiva?

A fonte de consulta desta pesquisa foi a base de dados da BVS; que englobou publicações ocorridas no hiato temporal entre 2005 à 2010; Os descritores utilizados foram: Cateterismo Venoso Central, Infecções relacionadas à cateteres, Unidades de terapia intensiva, Cuidados de enfermagem. Foram encontradas inicialmente 43.313 publicações; considerando o número elevado de publicações, foram estabelecidos critérios de exclusão e de inclusão, optamos pelas publicações que abordavam evidencias cientificas sobre o risco de infecção da corrente sanguínea, infecções em cateter venoso central e paciente hospitalizados em setores de terapia intensiva; foram considerados artigos publicados em Inglês, Espanhol e Português; publicações que apontavam infecções relacionadas ao CVC utilizados para hemodiálise, do tipo mono, duplo e triplo lúmen; para alimentação parenteral e administração de medicamentos e ainda aqueles com texto completo e disponível na web. Após este refinamento; foram separados 398 artigos que se identificavam com o propósito do estudo. Para melhor operacionalizar a correlacionar as informações investigadas foi realizado a pré-leitura dos títulos e resumos daqueles que se enquadravam nos critérios supracitados, e para avaliar a adequação dos conteúdos à questão norteadora; restaram então 15 artigos e 1 dissertação de mestrado; após leitura criteriosa e analítica dos mesmos, foram excluídos 4 artigos cujo conteúdo não respondia a questão norteadora; deste modo, constituíram elementos de análise deste estudo, 11 artigos e 1 dissertação de mestrado.

Para melhor análise, foi realizada a organização dos artigos por apresentação dos conteúdos que desvelaram “Unidades temáticas” pela objetividade e por evidenciar uma prática assistencial segura; e foram agrupadas por afinidades e aproximações relativas ao enfoque do estudo à saber: 1. Complicações inerentes ao cateter venoso central; 2. Adoção da técnica correta da realização de curativo do cateter venoso central; 3. Melhores práticas para a manutenção do cateter venoso central.

Uma das limitações desta pesquisa refere-se aos dados analisados; que foram produzidos por diferentes categorias profissionais, mas que traduz no bojo de informações a objetividade que requer a realidade da temática e que não interferem na conclusão dos objetivos propostos pelo estudo. 

Resultados:

Nos resultados foram identificadas as informações de cada artigo, relacionados ao risco de infecção com o cateter venoso central, seja em adultos ou crianças; utilizados para hemodiálise, tipo mono, duplo ou triplo lúmen; ou ainda aqueles específicos para infusão de medicações e nutrição parenteral.

Em 2010, foi realizado um estudo com 156 pacientes em tratamento de hemodiálise(8) com CVC duplo lúmen, que teve como objetivo avaliar a incidência e os fatores de risco de infecção da corrente sanguínea, bem como identificar os microrganismos isolados; nos resultados apresentados houve 94 ocorrências de infecção na corrente sanguínea; 39 com culturas positivas no local de inserção do cateter; foram isolados 128 microorganismos, 53 eram áureos, 30 deles sensíveis a Metilciclina e 23 resistentes; houve 35 casos de septicemia e 27 casos de endocardite, 15 progrediram ao óbito; concluíram que a incidência de infecção na corrente sanguínea decorrente de CVC é bastante elevada e sua progressão para quadros de gravidade é de grande magnitude e com o óbito como conseqüência.

Em 2009 quatro estudos foram realizados; o primeiro de revisão bibliográfica(6) mostrava que a educação permanente ou continuada é uma estratégia adequada na melhoria dos cuidados prestados nas unidades de cuidados intensivos; o segundo, revisão da literatura(1) descreve e realiza reflexão crítica das evidências científicas sobre os avanços científicos no controle da infecção, relacionada ao CVC; este estudo conclui que as evidencias para os riscos de infecção em CVC: residem nas novas metodologias de produção de CVC; na inserção, manutenção e prevenção das complicações; na manipulação dos resultados para o controle da infecção relacionada ao CVC, e nas técnicas dialíticas. O terceiro estudo, apresenta a adesão dos profissionais de enfermagem em protocolos de curativo em CVC(9); reconhecendo para identificar os benefícios da prática assistencial de qualidade é necessário preencher as lacunas entre o conhecimento, a existência e a adesão de protocolos de prevenção; que são necessárias estratégias administrativas e educacionais para maior aproximação entre a teoria e a prática assistencial. O último estudo(11) tinha como objetivo verificar o desempenho de auxiliares e técnicos de enfermagem na realização de curativo em clientes com acesso venoso para hemodiálise; encontraram os profissionais aplicando parcialmente seus conhecimentos teóricos, durante a realização dos curativos, não utilizando os equipamentos de proteção individual, sem lavar as mãos antes e após os procedimentos, ou avaliar adequadamente os sinais e sintomas de infecção e ainda sem registrar adequadamente os procedimentos realizados; conclui acreditando que seja necessário treinamento e supervisão constante desses profissionais e a necessidade da aplicação da sistematização do cuidado de enfermagem voltada para o paciente em uso do cateter venoso para hemodiálise.

Tardivo(4) em 2008, com o objetivo avaliar a incidência das infecções da corrente sanguínea relacionada a cateteres, bem como o índice de complicações durante a implantação dos cateteres venosos centrais na unidade de terapia intensiva (UTI), estudou 840 pacientes, dos quais 101 faziam uso de cateteres venosos centrais e incluídos em estudo de padronização de curativos. A taxa de infecção da corrente sanguínea relacionada ao cateter vascular foi de 10,89% sendo as bactérias gram-positivas, representadas pelo Staphilococcus áureos, as predominantes; conclui que a utilização de acesso venoso periférico é preferencial ao CVC, que o índice de complicação ficou abaixo de 10%, que a ocorrência de infecções por CVC estão de acordo com a literatura.

Lobo em 2010(7) realizou um estudo para avaliar o impacto da intervenção educacional na redução das taxas de infecção da corrente sanguínea; concluíram que a maioria dos profissionais não sabia que o álcool gel pode ser uma alternativa ao uso de clorexidina para higiene das mãos; identifica como grave a não adesão à higiene das mãos, ou anti-sepsia da pele do paciente durante o curativo e desinfecção do “hub” do CVC; e que a intervenção educacional é um elemento importante para mudar esta realidade. Ainda em 2007 um estudo de revisão integrativa(10) avalia as evidências científicas sobre o controle de infecção relacionada ao CVC; aponta como aspectos no controle da infecção relacionada ao cateter, o uso de cateter de lumes único, a inserção por via subclávia com técnica estéril com a aplicação de anti-séptico a base de clorexidine antes do procedimento. Um estudo epidemiológico(2) avaliou a incidência das infecções; observaram condutas diversificadas com relação à inserção dos cateteres e o uso de anti-séptico; que o tempo de permanência do CVC mostrou-se associado à infecção, assim como a punção em veia subclávia direita e o cateter duplo lúmen; que os pacientes neurológicos e os traqueostomizados são os mais acometidos.

Um Estudo prospectivo(3) realizado em 2006 descreve as complicações da inserção e manutenção do CVC em crianças; identificar os fatores de risco das complicações; afirmam que mais de 3 tentativas de punção é fator de risco; que o uso de ventilação mecânica, a troca de cateter com fio guia e a permanência do cateter por mais de 7 dias também são fatores de riscos; e que é fundamental as ações de educação continuada para capacitar as equipes de saúde e de enfermagem, principalmente em relação à lavagem das mãos.

Em 2005, uma revisão integrativa da literatura(5) avalia as evidências sobre os cuidados de enfermagem relacionados ao cateter de Hickman; afirma que a manipulação controlada do cateter é considerada a medida principal e eficaz na prevenção e no controle de infecção.

No quadro a seguir relacionamos os artigos localizados segundo as Unidades temáticas de analise identificadas durante a análise de conteúdo: 

Quadro I: Unidades temáticas identificadas nas publicações segundo ano e autor.

Complicações inerentes ao CVC

Adoção da técnica adequada ao curativo do CVC

Melhores práticas para a manutenção do CVC

2010 Grothe(8); Lobo(7)

2010 Lobo(7)

2010 Lobo(7)

2009 Silva(1);

2009 Silva(1), Maziero(9),  Nascimento(11)

2009 Silva(1), Maziero(9), Nascimento(11), Godinho(6)

2008 Tardivo(4);

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-

2007 Mesiano(2), Ferreira(10)

2007 Mesiano(2), Ferreira(10)

2007 Mesiano(2), Ferreira(10)

2006 Paiva(3)

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2006 Paiva(3)

-

2005 Silveira(5)

2005 Silveira(5)

Fonte: Publicações localizadas na base de dados da BVS, segundo o tema Infecção em Cateteres venosos. MPEA/UFF. Niterói, 2009.

Discussão:

         Para a análise e discussão, os resultados foram agrupados em “Unidades temáticas” que permitiram uma melhor observação das evidências relacionada ao cuidado, com vistas a prevenção do risco de infecção e oferta de uma prática profissional segura:

Complicações inerentes ao cateter venoso central

Esta unidade temática avalia as evidências a partir de um quadro de infecção sistêmica no qual o acesso vascular é implicado como possível fonte(10); existem fatores que influenciam o aparecimento de complicações associadas ao CVC; explicitam que as complicações relacionadas representam grande risco de vida a estes pacientes(1), podendo estar relacionado a fatores endógenos (imunossupressão) e exógenos (características do cateter; técnica e local da inserção, tempo de permanência, número de tentativas requeridas para a inserção do cateter, fluidos administrados e qualidade técnica na manutenção; o uso do equipamento de proteção individual reduz a incidência de infecção e sua utilização deve ser rigorosa(1)(3).

Ferreira11, Lobo8 informam que a colonização do dispositivo ou infecção do acesso vascular envolve a presença significativa de microorganismos na porção endoluminal ou superfície externa do cateter, onde o agente causal mais presente é o staphylococcus áureos; Mesiano2 lembra que podem originar-se a partir da flora cutânea, durante a inserção, por migração ao longo do cateter e que as mãos da equipe podem contaminar o canhão; Grothe9 acrescenta os enteroccocus e a klebsiela e Tardivo4 as pseudomonas.

Tardivo4 e Mesiano2 relacionam como locais de escolha para a implantação do CVC as veias jugular interna e externa, a subclávia e a femoral. Mesiano2 ressalta que a subclávia foi o local de maior incidência de infecção comparados com os outros locais de escolha; alerta que o risco pode advir da proximidade com o tubo orotraqueal ou as traqueostomias; pela drenagem de secreção respiratória advinda das ventilações invasivas, que sujam os curativos comprometendo o cateter instalado na subclávia ou jugular.

Embora sejam indispensável para a medicina moderna, os dispositivos de acesso vascular podem desencadear reações dolorosas e muitas vezes essas complicações se tornam uma ameaça ao tratamento e ao próprio cliente. Deste modo, a manutenção de um cateter, a heparinização, a infusão e o curativo são ações que podem prevenir as complicações, e devem ser realizadas através de uma assistência de enfermagem qualificada e com orientações ao paciente e familiares sobre sua condição(6).              

Uso da técnica adequada ao curativo do cateter venoso central.

Recomenda-se a utilização de curativos com poliuretano, trocados a cada sete dias; a troca com intervalos menores previne a toxicidade cutânea, aumenta a satisfação e o conforto do paciente; o curativo deve ser permeável, confortável para o paciente e de fácil manuseio pelo profissional de saúde; pode ser transparente ou com gaze fixada com fita adesiva. A vantagem do transparente é que permite a visualização do local de inserção, promove barreira contra sujidades e as trocas podem ser menos freqüentes, uma vez que favorece a avaliação constante pelo profissional da saúde(5). Silva(1) contra-indica o curativo de poliuretano por acreditar que a permeabilidade propicia um ambiente úmido o que aumenta o risco de infecção; por isso é importante a troca do curativo que deve ser realizada sempre que úmido, sujo ou solto(2)(10); Lobo(7) acrescenta que no momento da realização é importante datar o curativo.

A literatura é vasta no que tange a avaliação da atividade antimicrobiana dos anti-sépticos; mas foi consenso entre os autores pesquisados a utilização de soluções na anti-sepsia da pele, com PVPI alcoólico ou aquoso e com o álcool a 70%, embora a preferência seja pela solução de clorexidina a 2%. A falta de padronização ainda não permitiu avaliar o uso de anti-séptico como fator de risco para a infecção da corrente sangüínea; definem definiu a clorexidina como um agente microbicida, cuja ação em baixas concentrações é bacteriostática, mas que em concentrações elevadas tem uma rápida ação bactericida, apresentando eficácia quando comparada com preparações à base de tintura de iodo a 10% ou álcool a 70%(10).

O uso de antibiótico tópico no óstio do cateter venoso potencializa infecções fúngicas e resistência microbiana(5)(11). O uso de material de curativo estéril e manutenção de um ambiente seguro para a realização do curativo são mencionados como elementos que asseguram uma realização da técnica de forma adequada(9); e o registro correto em relação ao curativo deve contemplar as seguintes informações: o tipo de cateter; localização do acesso; tempo de permanência do cateter; uso de anti-sépticos e/ou antibióticos utilizados; presença de sinais flogísticos; indicativo de infecção da corrente sanguínea e complicações locais(10)(11).

            Práticas seguras para a manutenção do Cateter venoso central

As diretrizes aplicáveis nos cuidados com o cateter devem acompanhar protocolo de prevenção e controle de infecção, sendo observadas as questões relativas às taxas e falhas nas práticas de controle de infecção, o uso do cateter com o mínimo de vias, a designação de uma via exclusiva para infusão nutrição parenteral, aplicação de soluções ou antibióticos. A manipulação do cateter deve ocorrer por somente um profissional a cada plantão, diminuindo a rotatividade de manipulações e, por conseguinte o risco de infecções(1)(5)(10).

Em relação à troca das conexões, esta deve ser realizada a cada 72 horas, incluindo os dispositivos do sistema fechado, caso a solução a ser infundida for dextrose e aminoácidos, os dispositivos devem ser trocados, também, a cada 72 horas, a troca dos equipos para administração de sangue, derivados e soluções lipídicas deve ser em até 24 horas, com desinfecção dos injetores com álcool a 70% ou PVPI antes de perfurá-los, é importante a higienização das mãos com sabão anti-séptico ou álcool-gel antes e após o manuseio do acesso venoso. Apesar, destas recomendações tem sido relatado inconsistência nas práticas relacionadas aos acessos vasculares(7).

De modo geral, a aderência ao conjunto de recomendações para trabalhadores de serviços de saúde, visa a segurança de pacientes e profissionais(2)(3)(9); os registros de enfermagem devem reunir os aspectos relacionados ao manuseio do cateter e os cuidados ao paciente; porque a observação e os registros dos sinais de infecção são importantes para garantir a durabilidade do cateter e a prevenção de infecções ao cliente(6)(11). Neste sentido a educação continuada ou permanente é uma estratégia oportuna e adequada para alcançar de forma eficaz os resultados esperados, garantindo qualidade e otimização dos avanços tecnológicos. 

Conclusão:

As infecções da corrente sanguínea relacionada ao cateter são diagnosticadas por cultura de sangue periférico e sangue do cateter, além dos sinais clínicos inflamatórios locais como hiperemia, dor, calor, edemas e sistêmicos como febre, tremores, hipotensão, taquicardia.

É importante na prevenção de infecções a higienização das mãos, a desinfecção das conexões, a realização do curativo com material estéril e técnica asséptica, além da qualificação e treinamento do profissional de saúde. A necessidade de bem preparar os profissionais para esta prática é essencial, pois alem da compreensão dos aspectos legais da técnica desenvolvida, a incorporação de novas tecnologias melhora o cuidado profissional e contribui para uma pratica segura garantindo um cuidado integral, holístico e isento de riscos ou sob controle.

A falta de padronização de anti-séptico utilizado no local da punção, tanto no momento da instalação do cateter como nas trocas de curativos pode ser um elemento facilitador da ocorrência das infecções. A implantação das ações de prevenção das infecções da corrente sanguínea, oriundas do uso de CVC perpassa pela criação de protocolos e padronização através de rotinas que vão desde a inserção do cateter, sua manutenção, ate sua retirada; atitudes que diminuiria as taxas de infecção relacionadas a utilização de CVC.

A incidência e os fatores de risco são potencialmente elevadas quando se tem pouca adesão à higiene das mãos; na anti-sepsia inadequada da pele do paciente durante o curativo e pela falta de desinfecção do “hub” do CVC, no período de utilização. Os resultados permitiram identificar as evidencias para uma pratica segura em relação ao controle do risco de infecção pelo CVC, seja em adultos ou crianças; para hemodiálise, infusão de drogas e soluções ou mesmo  nutrição parenteral. As evidencias indicam a necessidade de controle da manipulação; desde a inserção, que deve ser em localização adequada, o manuseio na manutenção e mesmo na retirada; o uso de protocolos, as estratégias de educação permanente/ continuada e a aplicação da sistematização do cuidado de enfermagem, contribuem significativamente para a redução destes riscos e elevação da qualidade dos cuidados de enfermagem a pacientes hospitalizados em unidades de terapia intensiva em uso de dispositivos de acesso venoso central. 

Referências:

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2.      Mesiano ERAB, Merchan-Hamann E. Bloodstream infections among patient using central venous catheters in intensive care units. Rev. Latino-am Enferm. 2007; 15(3):453-9. 

3.      Paiva BSR, Fioretto JR, Paiva CE, Bonatto RC, Carpi MF, Ricchette SMQ, Moraes MA. Cateterização venosa central em crianças internadas em unidade de terapia intensiva pediátrica: Complicações. Rev. Paul. Pediatria 2006; 24(1):35–41. 

4.      Tardivo TB, Neto JF, Junior JF. Infecções sanguíneas relacionadas aos cateteres venosos. Rev. Bras. Clin. Med. 2008; 6(1):224-227. 

5.      Silveira RCCP, Galvão CM. O cuidado de enfermagem e o cateter de Hickman: a busca de evidências. Rev. Acta Paul. Enferm. 2005: 18(3):276-84. 

6.      Godinho JSL, Tavares CMM. The Permanent Education in Intensive Care Units: a review article. Online Braz J Nurs [serial on the Internet]. 2009; 8(2): Retrieved 2010-07-03, from:  http://www.objnursing.uff.br/index.php/nursing/article/view/j.1676-4285.2009.2288/487 

7.      Lobo RD, Levin AS, Oliveira MS, Gomes LMB, Gobara Satiko, Park M, et al. Evaluation of interventions to reduce catheter-associated bloodstream infection: Continuous tailored education versus one basic lecture. Am J of Infection Control. 2010; 38(6):440-8. 

8.      Grothe C, Belasco AGS, Bittencourt ARC, Vianna LAC, Sesso RCC, Barbosa DA. Incidence of Bloodstream Infection Among Patients on Hemodialysis by central Venous Catheter. Rev. Latino-Am. Enferm. 2010; 18(1):73-80. 

9.      Maziero ECS, Cruz EDA. Curativo de cateter venoso central em pacientes renais: conhecimento e valor atribuído pela equipe de enfermagem. Cogitare Enferm. 2009; 14(3):470-5. 

10.  Ferreira MVF. Controle de infecção relacionada ao cateter venoso central: Revisão Integrativa. Dissertação (mestrado). Ribeirão Preto (SP): Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto/ Universidade de São Paulo; 2007. 

11.  Nascimento VPC, Abud ACF, Inagaki ADM et.al. Avaliação da técnica de curativo em cliente com acesso venoso para hemodiálise. Rev. Enferm. UERJ. 2009; 17(2):215-9. 

 

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