ARTICULOS ORIGINALES
Calidad de vida de personas con úlcera venosa: estudio comparativo Brasil/Portugal
Thalyne Yuri de Araújo Farias Dias1, Isabelle Katherinne Fernandes Costa1, Samilly Márjore Dantas Liberato1, Amanda Jéssica Gomes de Souza1, Felismina Rosa Parreira Mendes2, Gilson de Vasconcelos Torres1
1Universidad Federal de Rio Grande del Norte
2Escuela Superior de Enfermería de São João de Deus
RESUMEN
Introducción: Las úlceras venosas son un problema de salud pública que afectan a la calidad de vida, también determinada por el contexto socioeconómico, asistencia a la salud y características de la lesión.
Objetivo: Comparar la calidad de vida de personas con úlcera venosa en Natal/Brasil y Évora/Portugal.
Método: Estudio cuantitativo, comparativo, realizado con 170 personas con úlcera venosa utilizándose el instrumento SF-36.
Resultados: En Portugal, todas las medias de los dominios y dimensiones fueron mayores que las de Brasil, con destaque para los aspectos sociales (70,62). También presentó el mayor número de personas con características de asistencia positiva. En cuanto a las características de la lesión, estas influenciaran en los dominios y dimensiones de la calidad de vida de los dos países.
Discusión: Portugal presenta una realidad socioeconómica distinta de Brasil y una mayor variedad y cantidad de recursos materiales para ser utilizados en el cuidado de las heridas.
Conclusión: En Portugal hay una calidad de vida mejor en cuanto a los aspectos estudiados en relación a Brasil.
Descriptores: Enfermería; Calidad de Vida; Úlcera Varicosa.
INTRODUCCIÓN
El concepto de calidad de vida (QV) está relacionado al modo, condiciones y estilos de vida; incluye a las ideas de sustentabilidad y ecología humana y se relaciona al campo de la democracia, del desarrollo y de los derechos humanos y sociales. Relativamente a la salud, esos conceptos se presos a un resultante social de la construcción colectiva de los padrones de comodidad y tolerancia que determinada la sociedad y establece, como parámetros, para sí(1).
En ese contexto, se percibe que la QV relacionada a la salud envuelve conceptos que van más allá del control dos síntomas, reducción de la mortalidad y aumento de la expectativa de vida. Por ser un término popular y amplio, a QV ha sido usado en varios contextos y ha atraído a la atención de profesionales de diversas áreas, particularmente el área de la salud(2).
La valorización del concepto de QV se refleja en un aumento de la preocupación con el paciente, que ahora es visto como un todo. El objetivo del tratamiento deja de ser la cura y pasa a ser la reintegración de los pacientes con el máximo de condiciones para tener una vida normal, o sea, vivir con calidad y salud(3-4).
En este contexto, el individuo al encontrarse con una enfermedad venosa crónica (DVC), una anormalidad del funcionamiento del sistema venoso causada por una incompetencia
valvular, que afecta a diferentes grupos de edad y afecta directamente los niveles socioeconómicos, podrá ser privado de sus actividades normales, como el trabajo, y llegar a punto de provocar su jubilación precoz aunque esté todavía en fase productiva(3,5).
Eso ocurre, pues la DVC es una de las causas de la formación de la úlcera venosa (UV), lesión crónica de la pierna, o sea, una enfermedad crónica derivada, con la cual muchos pacientes conviven por años(5).
En Brasil, las UV constituyen un serio problema de salud pública, debido al gran número de enfermos con alteraciones en la integridad de la piel, aunque los registros de esos atendimientos sean escasos. Este elevado número de personas con úlceras contribuye para sobrecargar el gasto público en el Sistema Único de Salud (SUS), más allá de interferir en la QV de la población(5).
Ya en el contexto de Portugal, un estudio realizado en Lisboa, envolviendo a la población de 186.000 habitantes registrado en centros de salud y hospitales, identificó 263 personas con úlceras en la pierna, considerándose las úlceras activas, representando una prevalencia global de 1,4/1000 personas. La prevalencia referente a los hombres fue de 1,3/1000 y entre las mujeres fue de 1,5/1000(6).
La cicatrización de la úlcera es el desenlace de interés en su tratamiento, pero otros desenlaces son incorporados, como cambios en la salud y en la calidad de vida, una vez que nuestro cuerpo es un sistema integrado, y el problema en una parte interfiere en el conjunto, afectando también la vida social y económica. Luego, al preocuparse con el bienestar del individuo, holísticamente, la cicatrización de la úlcera es una consecuencia(7).
El abordaje multidisciplinar, en los cuidados de la salud, cambió en los últimos años. Variables subjetivas que reflejan en la percepción de los enfermos sobre su bienestar y la calidad de vida han sido utilizadas en las evaluaciones de QV. No son solo los investigadores interesados en ese aspecto, sino también los profesionales involucrados en la práctica clínica(2).
El interés en pesquisar este tema surgió después de que uno de los autores haber tenido la oportunidad de realizar práctica postdoctoral en Portugal. Aliado a esa vivencia, se verificó la necesidad de realizar un estudio comparativo sobre QV relacionada a la salud de las personas con UV inseridas en realidades socioeconómicas distintas, por tratarse de un país desarrollado (Portugal) y otro en desarrollo (Brasil).
En esa perspectiva, este estudio tiene como objetivo comparar la QV medida por el Short Form-36 (SF-36) de personas con UV atendidos en un hospital universitario de referencia en Brasil y en unidades de Cuidados de Salud Primarios (CSP) en Portugal.
MÉTODO
Estudio analítico, comparativo, con delineamiento transversal y abordaje cuantitativo de tratamiento y análisis de datos, teniendo como propósito comparar la calidad de vida de personas con úlcera venosa atendidas en un hospital de referencia en Natal-RN/Brasil y en las unidades de salud en Évora/Portugal.
La selección de los participantes fue constituida con base en los siguientes criterios de inclusión: histórico de úlcera venosa; edad mayor de 18 años y como criterio de exclusión: solicitación de la salida del estudio. La muestra del estudio fue por accesibilidad durante un periodo de seis meses (junio a noviembre de 2011), resultando en 100 personas con UV en Natal/Brasil y 70 en Évora/Portugal.
Se utilizaron, en esta investigación, dos instrumentos de colecta de datos, un formulario estructurado de entrevista con características socio demográfico y el instrumento de calidad de vida relacionado a la salud, el SF-36.
El SF-36 es un cuestionario multidimensional, formado por 36 artículos, englobados en ocho componentes(8): capacidad funcional (10 artículos), aspectos físicos (4 artículos), dolor (2 artículos), estado general de salud (5 artículos), vitalidad (4 artículos), aspectos sociales (2 artículos), aspectos emocionales (3 artículos) y salud mental (5 artículos). Además, contiene una cuestión de evaluación comparativa entre las condiciones de salud actual y la de hace un año atrás, que es de extrema importancia para el conocimiento de la enfermedad del paciente. Ese instrumento evalúa tanto los aspectos negativos (enfermedad), como los positivos (bienestar). El cálculo de cada dominio y dimensión del SF-36 están descritos en el manual del usuario(8).
Por otra parte, en este estudio, fueron investigadas las variables de caracterización socio demográfica y de salud (sexo, rango de edad, estado civil, escolaridad, renta, ocupación), características de la asistencia (adecuación de los materiales utilizados en la curación, realización del curación fuera del ambulatorio, uso de terapia de compresión, tiempo de tratamiento da UV, local de tratamiento de la UV, orientaciones, exámenes laboratoriales y específicos, número de consultas con el angiologista, referencia y contra referencia y documentación de los hallazgos clínicos) y las características de la UV (recidivas, tiempo de lesión actual, área de la lesión, condiciones de la cama, cantidad del exudado, olor, perdida de tejido, dolor, señales de infección, colecta de swab).
Las variables de la asistencia a la salud y aspectos clínicos de la lesión fueron clasificadas en categorías nominales, dicotómicas, en la que se calculó un puntuación que fue determinado por ser un factor positivo (valor = 1) y negativo (valor = 0), representando las variables cuantitativas. En seguida, estas variables fueron reclasificadas en variables nominales, con la toma por parámetro a mediana.
El estudio fue condicionado al cumplimiento de los principios éticos contenidos en la Declaración de Helsinki de la World Medical Association, fue apreciado por la Comisión de Ética en Pesquisa/UFRN(9) (Protocolo n.279/09) y por la Comisión de Ética del Área de la Salud y Bienestar de la Universidad de Évora en Portugal, protocolo nº 10028/10.
La colecta de datos fue realizada por un equipo compuesto por los investigadores y por dos académicos, entrenados, de graduación y post graduación en enfermería. Después se La firma del Termino de Consentimiento Libre y Aclarado por parte de los participantes de este estudio, el equipo realizó la colecta por medio de la lectura de los archivos, de la observación con el participante, entrevista y examen físico.
Los datos colectados fueron transferidos para un banco de datos en la planilla del aplicativo Microsoft Excel 2007, que, después de la corrección, fueron exportados y analizados en programa estadístico.
En el programa estadístico, fueron realizados los análisis descriptivos con frecuencias absolutas y relativas, media, desvío patón mínimo y máximo y análisis inferencia en los cruzamientos de las variables, con nivel de significancia estadística de p-valor < 0,05. Se procedió aún con la aplicación del Test de Mann Whitney, utilizado para verificación de la diferencia significante entre las medias de los resultados de las variables condiciones socio demográficas y de la salud, asistencia a la salud, aspectos clínicos de la lesión y los dominios y dimensiones de la calidad de vida.
RESULTADOS
En la caracterización socio demográfica del estudio realizado, predominaron las personas con más de 60 años, 55,0%, en Brasil y 82,2%, en Portugal (82,2%); sexo femenino (69,0%, en Brasil y 62,9% en Portugal); casados/unión estable, 62,0%, en Brasil y 57,1%, en Portugal y; de baja escolaridad, 83,0%, en Brasil, con significancia estadística (ρ=0,004) y, 90,0%, en Portugal.
En Brasil, prevalecieron aquellos con profesión/ocupación (56,0%) y renta menor que un sueldo minimo (76,0%). En Portugal, 84,3% los que informaron no tienen profesión/ocupación, siendo significante estadísticamente (ρ=0,001), y renta mayor que un sueldo mínimo (98,6%), también con significancia estadística (ρ=0,001).
En la tabla 1 están los valores máximos y mínimos, desvío patrón y media obtenida en cada dominio y dimensión del instrumento SF-36 en Brasil y en Portugal.
La media, en Brasil, de los dominios evaluados en SF-36 fue baja, destacándose el aspecto físico. En Portugal, la media relacionada a todos los dominios, se presentan en valores más altos, con destaque para los aspectos sociales que presentó media de 70,0.
En cuanto a la dimensión salud física, a la cual comprende una media de los dominios funcional, físico, dolor, estado general de la salud y vitalidad, el análisis permite visualizar, de manera amplia, la relación del investigado con actividades que son influenciadas por aspectos físicos y en que la lesión puede interferir o no. La dimensión salud mental y calculada a partir de la media del estado general de salud, vitalidad, función social, aspectos emocionales y salud mental. Por medio de esa variable, se puede percibir el estado psicológico del lesionado, su humor e interacción con el medio que lo rodea. Los mínimos de estas dimensiones fueron iguales en los dos países, sobresaliendo el valor máximo, con resultados más altos en Portugal.
En relación las características de la asistencia en Brasil, 69 pacientes presentaron hasta tres características positivas y 31 pacientes de 4 a 10, las cuales al ser cruzadas con los dominios, comparándose las medias, presentaron significancia estadística la capacidad funcional (ρ=0,005), dolor (ρ=0,001) y dimensión salud física (ρ=0,001). En Portugal, el número de personas que presentaron de 4 a 10 características positivas fue mayor, 62 investigado, cuyas medias fueron balanceadas con las de los ocho que presentaron hasta 3 características positivas. Esos datos demuestran sobre la calidad de la asistencia dada es importante en esos aspectos de la QV de la persona con úlcera venosa.
En la tabla 3 a seguir, se presentaron las medias de las características de la UV positivas por dominios del SF-36.
En lo que concierne a las características de la lesión, en Brasil, hubo un equilibrio en la distribución, en la cual 50 pacientes presentaron hasta cuatro características positivas y 50 presentaron de 5 a 10 características positivas. Al ser analizadas con los dominios y dimensiones, siete presentaron significancia estadística: capacidad funcional (ρ=0,001), dolor (ρ=0,001), estado general de salud (ρ=0,014), vitalidad (ρ=0,001), aspectos sociales (ρ=0,022), dimensión salud física (ρ =0,001) y dimensión salud mental (p=0,003).
En Portugal, solamente 24 pacientes presentaron hasta cuatro características positivas y la mayoría, 46 pacientes, de 5 a 10 características positivas. A partir del cruzamiento de estos datos con los dominios y dimensiones, se observó significancia estadística en la capacidad funcional (ρ=0,002), aspecto físico (ρ=0,050), aspecto emocional (ρ=0,034) y dimensión salud física (ρ=0,027). Eso demuestra que cuanto más características positivas la lesión presentar mayor será la contribución para mejor la QV.
DISCUSIÓN
En esta investigación, se verificó que, en los dos países, la mayoría de los investigados era del sexo femenino y tenía edad superior a 60 años. Corroborando esos resultados, algunos estudios relatan que la mayoría de los casos de UV sucede en mujeres con más de 60 años(10,11).
La baja escolaridad fue predominante, evidenciada en Portugal en 90%, a pesar de ser este un país Europeo. En algunas pesquisas, se demuestra que existe un número mayor de pacientes con menor escolaridad, lo que puede interferir directamente en el acceso a las informaciones, en la asimilación de los cuidados relevantes a su salud, en especial a las lesiones, así como en el cambio de conductas y actitudes en el domicilio y en la comprensión de las actividades de educación para la prevención(12,13).
En cuanto a la profesión de los pesquisados, consta que, en Portugal, la mayoría de los investigados (84,3%) no tenía profesión (ρ=0,001) mientras que en Brasil, 56,0% refirieron trabajar, lo que indica mayor tiempo de pie o sentado, perjudicando la lesión y su calidad de vida. Entre las profesiones más encontradas, se puede destacar: empleada doméstica, lavandera, agricultora, cocinera, camarera, costurera, chofer, vendedor y funcionario público administrativo. Profesiones semejantes a los dos pacientes de nuestro estudio que fueron encontradas en otras pesquisas, en las cuales predominan profesiones que exigen movilidad reducida, largos periodos en posición ortostática y un tiempo corto de reposo, pudiendo ser este un factor de riesgo para el desencadenamiento de la hipertensión venosa en los miembros inferiores, surgimento y cronicidad de las UV(11,14).
La renta menor que un sueldo mínimo fue predominante en Brasil (76,0%), contrariamente a lo que sucedió en Portugal, donde se verificó que 98,6% de las personas con úlcera venosa presentaban renta mayor que un sueldo mínimo, obteniendo significancia estadística (ρ=0,001).
La renta familiar es un aspecto importante en la planificación de las acciones, ya que determinan las condiciones de vida de esa población, dificultando, muchas veces, la efectividad de las acciones, prolongando el tratamiento y la cronicidad de las lesiones(11,14). En otra visión, la presencia de la úlcera venosa es considerada como una fuente adicional de gastos económicos, pudiendo contribuir como factor desestabilizador en el equilibrio financiero de la familia(15).
En este estudio, las medias de los dominios y dimensiones del SF-36 se presentaron más altas en Portugal, así como los valores máximos de las dimensiones salud física y mental, demostrando, de forma general, que en este país, en relación a Brasil, hay una mejor calidad de vida en cuanto a los aspectos estudiados.
Para las personas con enfermedades crónicas, especialmente aquellos que presentan úlcera venosa, la calidad de vida implica en realizar actividades simples del cotidiano con energia(15). Una de las graves consecuencias que la ulceración venosa trae al paciente es la pérdida de los días de trabajo, el aumento del número de certificados médicos en el empleo, diminución de la produtividad en el trabajo, jubilación precoz, desempleo y hasta el aislamiento social(3,16) .
Estudio realizado en pacientes con úlcera venosa reveló que, con relación a la situación de empleo, 62,5% (n=25) de los investigados presentaban situación de desocupación – paga (jubilado), 25% (n=10) eran activos –pagados y 12,5% (n=5) se encontraban en situación desocupada – no pagada(17).
En este estudio, en Brasil, la mayoría de los investigados presentaron pocas características de la asistencia positiva (hasta tres), y la minoría presentó mayor cantidad de características de la asistencia positivas. En esa óptica, se puede inferir que la asistencia en Brasil tiene pocas características positivas lo que puede haber influenciado con el bajo resultado en los dominios y dimensiones del SF-36. En Portugal, se verificó que, a pesar de la diferencia entre las medias no han sido estadísticamente significantes, la asistencia edad presentaba, en la mayoría de los pesquisados, más características positivas.
Estudio comparativo entre Brasil y Portugal verificó que este dispone de mayor variedad y cantidad de recursos materiales para ser utilizados en el cuidado de las heridas de sus clientes(18).
En los dos países, de esta investigación, las características de la lesión influenciarán en los dominios y dimensiones de la calidad de vida. Los resultados referentes a la capacidad funcional revelan que las personas con úlcera venosa presentan dificultad significativa al realizar sus actividades de la vida diaria, siendo esa limitación asociada a una baja calidad de vida. Podemos observar, en este estudio, que este fue un dominio con influencia positiva directa y significante de la asistencia ofrecida (p=0,005) en Brasil y de las características de la lesión (p=0,001), en Brasil y (ρ=0,002) en Portugal.
Esos resultados referentes a la capacidad funcional presentan sintonía con los resultados encontrados en otra investigación realizada en Portugal. Esta reveló que actividades simples y rutineras, como el simple subir o bajar escaleras, moverse entre las habitaciones de la casa o, simplemente, permanecer de pie sin apoyo, durante un corto periodo de tiempo, se vuelven tareas difíciles de concretizar en el día a día de las personas con úlcera venosa. De la misma forma, actividades como bañarse o vestirse, andar pequeñas distancias y levantarse de la cama se muestraran más complejas(15).
Los datos citados son corroborados por los resultados encontrados en una investigación descriptiva, realizada en Brasil, con el objetivo de comprender el significado de la herida para personas con úlceras crónicas. En esta investigación, los participantes revelaron un conjunto de limitaciones de orden física, que varían de intensidad y que causan desde la dependencia para realizar simples tareas del cotidiano hasta la incapacidad de locomoción(19).
La interferencia en la actividad básica de la locomoción causa, de este modo, múltiples implicaciones, “obligando” a las personas a a reestructurar las actividades de su cotidiano y, en algunos casos, se sintieron dependientes de otros para poder locomoverse a los diversos lugares pretendidos y así pudieron relacionarse con los otros(15).
En Brasil, el estado general de salud presentó significancia estadística al relacionarnos con las características de la asistencia (p=0,001) y de la lesión (p=0,001). El dominio vitalidad obtenida significancia estadística al relacionarnos con las características de la lesión (p=0,001).
La dimensión salud física se destacó en Portugal y en Brasil, al ser cruzada con las características de la lesión. Algunos estudios mostraron que la perturbación en el padrón de sueño es una experiencia informada por las personas con UV, casi siempre asociada a la existencia de dolor. La fatiga y la sensación de cansancio, derivados de esas perturbaciones, son condiciones que regularmente marcan presencia en la vida de los que poseen una herida crónica y que pueden tener consecuencias obvias en la energia, disposición y capacidad de las personas para que desempeñen sus actividades personales normales y profesionales(15).
CONCLUSIÓN
La media de los dominios evaluados en el SF-36, en Brasil, fue baja, destacándose el aspecto físico y la capacidad funcional. En Portugal, con relación a Brasil, todas las medias de los dominios y dimensiones fueron más elevados, con destaque para aspectos sociales. En Portugal se obtuvieron más personas con mayor cuantitativo de características de la asistencia positivas. En cuanto a las características de la lesión, estas influenciaron en los dominios y dimensiones de la calidad de vida; en Brasil, presentaron significancia de dominios capacidad funcional, dolor, estado general de salud, vitalidad, aspectos sociales, dimensión salud física y dimensión salud mental. En Portugal, los valores significantes fueron en la capacidad funcional, aspecto físico, aspecto emocional y dimensión salud física.
Esos resultados demostraron la calidad de la asistencia ofrecida y los aspectos de la lesión son importantes en la QV de la persona con úlcera venosa. Así, los enfermeros, y los profesionales que están en la asistencia directa, necesitan ser capaces de monitorar el impacto de sus intervenciones en una evaluación continua, ya que hay una dinámica de cambios en las señales y síntomas de la persona que presenta esa queja. De esa forma, se comprende que, para mejorar la QV de las personas con úlcera venosa, es necesaria una asistencia integral y de calidad, con planificación de asistencia continua y multiprofesional, así como la utilización de instrumentos que proporcionen una evaluación global, basada en el contexto experimentado, pudiendo, así, actuar en la mejoría de la QV de esas personas.
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Recibido: 02/04/2013
Revisado: 15/05/2013
Aprobado: 04/06/2013