Research and Nursing Care of clients with congestive heart failure: an exploratory study
Pesquisando / Cuidando de clientes com insuficiência cardíaca congestiva: A escuta sensível na consulta de Enfermagem.
Liana Amorim Corrêa*, Iraci dos Santos*, Thaís de Oliveira Sousa, Ricardo Mourilhe Rocha**, Denilson Campos de Albuquerque**
* Programa de Mestrado em Enfermagem, UERJ, RJ, Brasil. **Faculdade de Medicina da UERJ.
Abstract:This research had looked for the necessities of nursing care of outpatients with congestive heart failure, through systematic nursing consultation supported in sensible listening. It was an exploratory research using the research/take care technique considering the nursing consultation phases as methodological and technological instruments based on sensible listening theorized by Barbier. Among the cares necessities diagnosis, it was observed that 15 (100%) the citizens had lack of knowledge on its illness and the type of specific diet for its disease, and 7 (46%) had disclosed difficulty and familiar customers dependence for all activities to control life habits. We concluded that, it has education necessity health to be promoted by the nursing, through systemize actions, considering the physical aspects of the illness, psychological and social, identified in the consultation supported in sensible listening.
Key Words: Heart failure, congestive; Nursing care; Nursing
Resumo: A presente pesquisa procurou evidenciar as necessidades de cuidado de enfermagem aos clientes vítimas de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) em tratamento ambulatorial, através da sistematização da consulta de enfermagem. Trata-se de uma pesquisa de caráter exploratório sendo empregada a técnica de pesquisar/cuidar. Esta considerou as fases da consulta de enfermagem como instrumento metodológico e tecnológico baseada na escuta sensível teorizada por Barbier. Entre as necessidades de cuidados diagnosticadas observou-se que 15 (100%) sujeitos possuíam déficit de conhecimento sobre a sua doença e sobre o tipo de dieta específica para seu quadro e 7 (46%) clientes revelaram dependência de familiares para todas atividades e dificuldade de controlar hábitos de vida. Concluiu-se que, há necessidade de educação á saúde a ser promovida pela enfermagem, através de ações sistematizadas, considerando os aspectos físicos da doença, psicológicos e sociais, identificados na consulta apoiada na escuta sensível.
Palavras – chaves: Insuficiência cardíaca congestiva; Cuidados de enfermagem; Enfermagem.
Introdução
A insuficiência cardíaca é o estado fisiopatológico em que uma anormalidade da função cardíaca é responsável pela capacidade de o coração bombear sangue numa taxa suficiente para atender as necessidades metabólicas dos tecidos e/ou no qual isto é possível apenas a partir de um volume diastólico anormalmente elevado1 . A ocorrência da doença de acordo com a literatura pode ter sua origem em causas primárias (distúrbio na contração muscular que pode ser devido uma anormalidade primária do músculo cardíaco, como ocorre nas miocardiopatias e miocardites viróticas) ou secundárias (devido, por exemplo, a aterosclerose coronariana que causa isquemia e infarto do miocárdio, assim como as patologias das válvulas cardíacas, hipertensão arterial sistêmica, entre outras)1.
Neste trabalho reflete-se sobre a importância dos cuidados de enfermagem aos clientes com diagnóstico de Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC), acompanhados ambulatorialmente na clínica de Insuficiência Cardíaca de um hospital universitário na cidade do Rio de Janeiro.
Ao primeiro contato da enfermeira com estes clientes, antes da implementação da pesquisa, foi observado que, apesar do acompanhamento médico regular, ainda havia um alto percentual de pessoas descompensadas devido à doença cardíaca. Sabe-se que em países como a Espanha, de 15 a 65% dos casos de reinternações de clientes vítimas de insuficiência cardíaca acontece por mau cumprimento das medidas terapêuticas. Descreve-se que tal situação decorre em conseqüência de fatores tais como: falta de conhecimento sobre a doença, falta de motivação e apoio de familiares, o número elevado de medicamentos a ser administrados e o não controle sobre os mesmos, assim como o déficit cognitivo e a presença de depressão 3.
Mencionamos que a prevalência atual estimada para Insuficiência Cardíaca (IC) varia de 1% a 2% da população em alguns países de primeiro mundo 2. Não existem estudos brasileiros que demonstram a incidência da IC no país, porém de acordo com outros países, pode-se estimar que cerca de 6,4 milhões de brasileiros sofrem de IC. Existem aproximadamente 23 milhões de pessoas portadoras de IC no mundo e são diagnosticados cerca de 2 milhões de novos casos anualmente, sendo esta síndrome a que mais cresce nos Estados Unidos 2. Nos países em desenvolvimento também é notado seu crescimento, isto devido, provavelmente, ao aumento de pessoas idosas e elevação dos índices de sobrevida de sujeitos vítimas de infarto agudo do miocárdio e hipertensão arterial 3. Perante esta realidade, acreditá-se que o enfermeiro passa a ter papel fundamental no sentido de contribuir diretamente na qualidade vida desses indivíduos.
A partir de tais reflexões foi definido o seguinte problema de pesquisa: Quais as necessidades do cuidado de enfermagem e da escuta terapêutica, para clientes com insuficiência cardíaca, em tratamento ambulatorial? Com a intenção de desenvolver com mais propriedade a consulta de enfermagem, buscou-se apoio teórico na escuta sensível (terapêutica) a fim de potencializar a capacidade de expressão verbal e não verbal (através de gestos, silêncio, olhares) dos clientes sobre suas queixas ao conviver com a ICC. Nessa consulta, procurou-se sistematizar o atendimento do enfermeiro nas fases de avaliação diagnostica, prescrição e posterior avaliação dos resultados obtidos das intervenções no dia-a-dia do cliente. A aplicação do Processo de Enfermagem de modo sistemático, planejado e dinâmico, nos possibilita identificar, compreender, descrever, explicar e predizer como nossa clientela responde aos problemas de saúde ou aos processos vitais, assim como nos possibilita determinar que aspectos dessas respostas necessitam de nosso cuidado profissional, para alcançar resultados pelos quais somos responsáveis 5 .
O pressuposto para aplicar a escuta sensível, na consulta-se de enfermagem é a credibilidade de que através dela o cuidador se utiliza dos cinco sentidos na sua relação com o cliente. A teoria de Barbier é um fundamento da sociopoética e da pesquisa –ação, métodos de pesquisa com grupos de pessoas. Os resultados obtidos com esse método demonstram que os sujeitos revelam a elevação de sua auto-estima quando são escutados atentamente por seus cuidadores 6. É o lançar mão do corpo com instrumento de trabalho profissional.
Diante do exposto este trabalho teve como objetivo: identificar as necessidades de cuidado de enfermagem em clientes com insuficiência cardíaca sob tratamento ambulatorial.
Método
Tratou-se de uma pesquisa de caráter exploratório, com a finalidade de desenvolver, esclarecer e modificar conceitos e idéias 7. A técnica de pesquisar/cuidar considerou as fases da consulta de enfermagem como instrumento metodológico e tecnológico, haja vista sua fundamentação na escuta sensível teorizada por Barbier 8. As consultas nesta pesquisa visaram apenas a etapa de identificação e formulação de diagnósticos, haja visto que as consultas realizadas foram um pré teste para realização de uma pesquisa de mestrado.
Foram abordados 15 clientes, sujeitos da pesquisa, na consulta de enfermagem, onde se aplicaram três tipos de escuta: 1) Científico – clínica: realizada durante a avaliação inicial do cliente visando diagnosticar suas necessidades de cuidado; 2) Poético – existencial: incluem-se os fenômenos imprevistos resultantes do viver do cliente com a gravidade de sua patologia; 3) Espiritual-filosófica: trabalha o campo aos valores da vida do cliente, que o liga ao seu grupo familiar, social e ou de trabalho. Barbier 8 assevera que todos os indivíduos possuem esses valores, mesmo sem saber reconhecê-los. Sendo assim os pontos a serem considerados são: a disponibilidade de conhecimento do sentido e significado da humanidade das pessoas; a disponibilidade de tempo; a disponibilidade para utilizar os sentidos corporais; a sensibilidade, emoções, intuição e solidariedade, ou seja, todos esses pontos são característicos do próprio papel do enfermeiro 9 .
Baseando-se a partir desse roteiro científico, poético e espiritual/filosófico, procederam-se a captação e análise de conteúdo dos dados gerados pela consulta de enfermagem. Os referidos atendimentos ocorreram em março de 2006, onde foram realizadas 15 consultas de enfermagem com duração média de uma hora e meia, em data e horário diferente das consultas médicas. O objetivo foi estimular uma maior interação da enfermeira com os clientes, condição indispensável para desenvolver a escuta sensível. No decorrer das consultas, à medida que era evidenciado déficit de conhecimento, eram iniciadas intervenções de enfermagem de caráter educativo. Foi possível formular diagnósticos de enfermagem e intervenções de ação imediata (educativas) ou de longo prazo, uma vez que esse cliente seria assistido pela enfermagem uma vez por mês a partir daquela consulta, independente de avaliações de outros profissionais de saúde previamente agendados. As intervenções propostas nas consultas de enfermagem foram avaliadas sempre na consulta do mês seguinte.
Ressaltamos que todas as ações foram baseadas nos princípios da Resolução196/96 do Conselho Nacional de Saúde sobre pesquisa com seres humanos. Antes de qualquer procedimento, foram lidas e esclarecidas todas as dúvidas quanto ao termo de consentimento livre e esclarecido que posteriormente foi assinado por todos os sujeitos da pesquisa e o pesquisador. O presente trabalho foi encaminhado e aceito pelo comitê de ética da instituição em 30 de novembro de 2005, com o número 1324-CEP/HUPE.
Resultados
Os 15 clientes que receberam a consulta de enfermagem necessitaram serem escutados sensivelmente e os resultados desta escuta foram classificados como queixas. Para tentar demonstrar estas, assim como os diagnósticos de enfermagem encontrados foram construídas tabelas classificadas por domínios (psicológico e social).
Segundo o dicionário Aurélio de língua portuguesa a palavra queixa possui entre muitos significados estes: 2. Motivo de desprazer, de ressentimento, de mágoa, de ofensa, de dor; 3. Manifestação de tais sentimentos; 6. Comunicação à autoridade competente de ofensas ou danos recebidos; 7. Reclamação, protesto; 8. Sintoma.
Pois bem, acreditá-se que através do encontro destas queixas nas falas dos clientes conseguimos atentar para o pano de fundo de suas vidas e alcançar a inversão da atenção que é começar a reconhecer o outro dentro do seu ser, atentar para o ser complexo dotado de liberdade e de imaginação e não apenas situar uma pessoa em seu lugar como tradicionalmente o fazemos 8.
Salientamos que após a implementação da consulta de enfermagem até o presente momento nenhum cliente do grupo deste estudo foi rehospitalizado por descompensação da ICC.
Através da tabela 1.1 expomos cada queixa separadamente e a representação delas em relação aos domínios psicológico e social. A coluna Fi representa o número de clientes que apresentaram certa queixa e a coluna Fx a porcentagem da queixa em relação ao domínio.
O domínio psicológico representa os fatores que influenciam as vidas dos clientes com os outros (família, comunidade, amigos...) e seus próprios conflitos.
O segundo domínio, o social foi criado para englobar questões que não somente dependem da pessoa, mas que são influenciados pela sociedade e o modelo que a orienta.
Houve um predomínio de 27 (100%) queixas no domínio psicológico, e a queixa não poder comer tudo que gosta / medo de descompensar foi referida por 8 (50%) do total de 15 clientes. Já no domínio social a queixa não saber muito bem a respeito da sua doença foi a mais referida por 7 (46%) clientes).
Para construção dos diagnósticos de enfermagem utilizamos como base a listagem de fenômenos e intervenções da CIPE® (Classificação Internacional para Prática de Enfermagem) versão beta 2, que foi desenvolvida pelo Conselho Internacional de Enfermeiras (CIE) e publicada no ano de 2002. Salientamos que a versão 1 lançada em 2005 durante o congresso internacional da CIE ainda não foi traduzida para o português do Brasil.
Assim como a tabela anterior, a tabela 1.2 foi descrita de forma que a coluna Fi representa o número dos clientes em que foram identificados tal diagnóstico e na coluna Fx a porcentagem deste diagnóstico em relação ao domínio.
Observa-se que os 15 (100%) clientes apresentaram conhecimento inadequado sobre a doença e sobre a dieta, 8 (53%) clientes possuem condições econômicas precárias e 10 (67%) clientes têm adesão medicamentosa ao tratamento prejudicada.
Discussão
O cuidar / pesquisar utilizado nas consultas, se apoiou na escuta sensível de Barbier 8 que recomenda um escutar-ver, onde o cuidador /pesquisador precisa sentir o universo afetivo, imaginário e cognitivo do cliente, na busca de compreender suas atitudes, valores e comportamentos. Na análise de conteúdo dos registros das consultas de enfermagem, identificou-se que existe uma real necessidade de o profissional saber escutar o cliente com insuficiência cardíaca congestiva.
A escuta sensível foi muito importante para diagnosticar suas necessidades de atendimento de saúde, pois, predominantemente, no princípio eles afirmavam não ter grandes problemas, quando suas falas estavam repletas de queixas e indagações sobre o cotidiano de suas vidas. O cuidador requer uma abertura holística para obter uma postura para escuta sensível, pois na verdade trata-se de entrar numa relação de totalidade com o outro. As pessoas devem estar num estado meditativo, estado de hipervigilância, que nada mais é que simplesmente a plena consciência de se estar com aquilo que é 8. Diagnosticar respostas humanas é um processo complexo que requer conhecimento teórico, experiência prática e habilidade intelectual, técnica e interação interpessoal, aplicados a observação, avaliação e interpretação do comportamento da clientela relacionado à saúde e, portanto, à vida 5 .
Entre as queixas encontradas as mais significativas em número de clientes foram: não poder comer tudo que gosta / medo de descompensar (8); dependência familiar para todas as atividades / dificuldade em controlar os hábitos da vida (7) e presença de sentimentos negativos / Medo da morte (6) em relação ao domínio psicológico. No domínio social a queixa mais prevalente foi: não saber muito bem a respeito de sua doença (7). Comparando estas com os diagnósticos encontrados percebemos que existe uma forte relação no que foi dito por eles e evidenciado pela enfermeira. Pois, os diagnósticos mais freqüentes encontrados foram: conhecimento sobre a sua doença inadequado e conhecimento sobre dieta inadequado (todos os sujeitos apresentavam). Quando indagados sobre as medicações que tomavam, apenas cinco souberam dizer quais eram e para que serviam, evidenciando posteriormente o diagnóstico, adesão medicamentosa ao tratamento prejudicada em 10 clientes. Dados estes que vêm reforçar os resultados encontrados em pesquisa espanhola 3, que diz que descompensações de clientes vítimas de insuficiência cardíaca acontece geralmente por mau cumprimento das medidas terapêuticas ou, como neste caso, pela falta de entendimento sobre as mesmas.
Utilizando a escuta sensível, a (o) enfermeira (o) se torna presente naquele momento de troca e sabe valorizar a fala do outro e seus significados, não interpreta ou julga, mas sim, procura compreender por “empatia” o sentido que existe em uma situação. Ressalte-se que, também se constatou que estes clientes não tinham completa certeza de como proceder se agravasse seu estado de saúde. 11 clientes demonstraram que, em momentos difíceis, se apóiam em familiares ou em membros da equipe de saúde, afirmando certa falta de controle sobre o seu próprio corpo, o que foi diagnosticado como baixa auto-estima e nervosismo excessivo.
Acredita-se que estes achados diagnósticos não seriam alcançados sem a utilização da consulta de enfermagem fundamentada na escuta sensível proposta por Barbier,8 pois a maioria delas tiveram a duração de uma hora e meia, evidenciando que os clientes as utilizaram para verbalizar seus sentimentos sobre a doença. O desenvolvimento desta consulta privilegiou a abertura de relacionamento entre o enfermeiro/cuidador e seus clientes, a conquista da confiança mútua foi fundamental para aumentar a interação e estimular a dialogicidade, porém sempre respeitando o silêncio, as manifestações corporais e seus significados. O terapeuta precisou desmistificar-se dos conceitos puramente clínico-fisiológicos e obter com a teoria de Barbier uma libertação dos sentidos.
Considerações finais
Esta pesquisa identificou a necessidade de educação à saúde a ser promovida pela enfermagem junto aos clientes com insuficiência cardíaca. Principalmente atentando para utilização das dimensões e sentidos corporais na prática diária do profissional, ratificando que as ações de enfermagem devem priorizar tanto o estado físico do cliente quanto o estado de alma. Percebeu-se que, através da utilização de técnicas sociais e de sensibilidade foi possível uma percepção mais apurada das necessidades não verbalizadas pelo cliente, favorecendo um próprio auto-conhecimento e redimensionando o espectro de ações dos cuidadores/enfermeiros.
A utilização da escuta sensível na consulta de enfermagem auxiliou de forma significativa a comunicação entre profissional-cliente, o que resultou em uma melhor compreensão da situação saúde-doença na sua integralidade. O acompanhamento valorizando as queixas do cliente e a identificação de fatores que podem gerar descompensação, favoreceu uma intervenção em momentos adequados. Com isso a enfermeira através desta, pôde agir na redução dos riscos que comprometem a capacidade funcional dos mesmos, a diminuição da qualidade de vida, os determinantes de estresse, fatores psicosociais e o conseqüente isolamento social.
Os clientes vítimas de insuficiência cardíaca, assim como outras vítimas de doenças crônicas, necessitam de um acompanhamento de enfermagem personalizado e voltado para sua realidade. Hoje não é mais permitida a equipe de saúde, o pensamento de que é apenas necessário evitar doenças e prolongar a vida, e sim que é prioridade assegurarem meios e situações que ampliem a capacidade de autonomia e padrão de bem – estar da população.
Referências
1 - Braunwald E. Insuficiência cardíaca. In: Fauci AS, et al. Harrison: Medicina Interna. 15ª ed. Rio de Janeiro: McGraw Hill ; 2002.
2 – Neto JMR. A dimensão do problema da Insuficiência cardíaca do Brasil e do Mundo. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2004; 14 (1): 1-10
3 - Morcillo C, et al. Evaluación de uma intervención domiciliaria em pacientes com insuficiência cardíaca. Resultados de um estudo aleatorizado. Rev. Esp. Cardiol. 2005; 58 (6): 618-25.
4 - Artelejo FR, Banegas JRB, Castilon PG. Epidemiologia de la Insuficiência cardíaca. Rev. Esp. Cardiol 2004; 57 (2): 163-70
5 – Garcia TR, Nóbrega MML, Carvalho EC. Nursing Process: Application to the professional pratice. Online Brazilian Journal of Nursing (OBJN -ISSN 1676-4285) 2004;3 (2)[ Online]. Available at: http://www.uff.br/nepae/objn302garciaetal.htm
6 - Sobral V, Silveira MF, Tavares CCM, Santos I dos. O cuidar sociopoético com os sujeitos da pesquisa:na memória fica o que significa. In: Santos I dos, Gauthier J, Figueiredo NMA, Petit SH. Prática da Pesquisa em Ciências Sociais e Humanas. São Paulo: Atheneu; 2005.
7 – Gil AC. Métodos e Técnicas de Pesquisa Social. 5ª ed. São Paulo: Atlas; 2000.
8 – Barbier R. A Pesquisa-Ação. 2ª ed. Brasília: Plano; 2002.
9 - Santos I dos, Gautier J, Figueiredo NMA, Petit SH. Prática de Pesquisa nas Ciências Humanas e Sociais – Abordagem Sóciopoética. Rio de Janeiro: Atheneu; 2005.
Endereço para correspondência: Rua Garibaldi nº193/ bl 2 aptº406, Tijuca. Rio de Janeiro. RJ. CEP: 20511-330
Received Aug 7th, 2006
Revised Nov 6th, 2006
Accept Nov 20th, 2006