ARTICULOS DE REVISIÓN

Acciones para controlar infecciones del sitio quirúrgico en neurocirugía: revisión integrativa

Elsie Storch Borges1, Simone Cruz Machado Ferreira1
1Universidad Federal Fluminense

RESUMEN

Objetivo: identificar el conocimiento producido y publicado sobre las acciones de mayor relevancia para controlar las infecciones del sitio quirúrgico (ISC) en neurocirugía pasibles de intervención. Método: revisión integrativa de artículos publicados en portugués, inglés y español, en las bases de datos MEDLINE, CINAHL, LILACS, por medio de los portales BVS, CAPES y PUBMED. Resultados: se seleccionaron y se analizaron 23 producciones, agrupadas en categorías con enfoque en las acciones realizadas en el pre, durante y postoperatorio y en la vigilancia quirúrgica. Discusión: no realización de tricotomía, antibioticoprofilaxia correcta, técnica aséptica rígida en la cirugía, cuidados con las derivaciones ventriculares, curativos en el postoperatorio y vigilancia quirúrgica fueron considerados relevantes para controlar las ISC en neurocirugía en los estudios encontrados. Conclusión: las evidencias encontradas contribuirán en el direccionamiento de las acciones de la enfermera de la CCIH para controlar las ISC en neurocirugía.

Descriptores: Neurocirugía; Infección de Herida Operatoria; Servicio de Control de Infección Hospitalaria; Prevención & Control.

INTRODUCCIÓN

Las infecciones del sitio quirúrgico (ISC) ocurren en el local del procedimiento quirúrgico y pueden atingir las camadas superficiales o profundas de la incisión, órganos o espacios que fueron manipulados o traumatizados(1). Siendo así, por definición las ISC se dividen en superficial, profunda y órganos/cavidades(2). La importancia de esa problemática está asociada al aumento de la morbididad, mortalidad y a al aumento de los gastos hospitalarios. Las ISC llevan también al aumento medio de cuatro a siete días en la duración de la internación hospitalaria y esos pacientes tienen dos veces más chance de ir a óbito, dos veces más chance de ser internados en una unidad de tratamiento intensivo y cinco veces más chance de ser readmitidos después del alta(3,4,5). Además, existe el sufrimiento emocional y físico del paciente acometido debido al prolongamiento de la enfermedad y a la hospitalización, lo que causa un tiempo mayor sin realizar sus actividades, perjudica su convivio social y causa trastornos familiares debido al empeoramiento de su estado y a las dudas acerca del agravamiento de su salud.

Las ISC en neurocirugía son infecciones importantes por causa de su gravedad clínica. Frecuentemente se asocian a un peor pronóstico, alta letalidad y gran número de secuelas entre los sobrevivientes. Estas infecciones se subdividen en infección superficial de la herida quirúrgica, infección de shunt o de las derivaciones ventriculares, absceso intraparenquimatoso y meningitis(6).

En neurocirugía, la mayor parte de los procedimientos es considerada “limpia”, con la manipulación de tejidos estériles. Fallas en los procesos pueden ser particularmente importantes, y se hace imprescindible la ejecución de procedimientos rígidos y vigilancia por parte de la Comisión de Control de Infección Hospitalaria (CCIH). No obstante, existen controversias cuanto a las medidas para control y prevención, profilaxis efectiva y manejo de esas infecciones, con muchas recomendaciones y variados grados de evidencia científica. Se hizo necesaria buscar mejores evidencias, donde la CCIH pueda efectivamente fundamentar su actuación y garantir los resultados efectivos para prevenir estas infecciones. La búsqueda permitirá la comparación, agrupamiento e integración de las informaciones para apoyar decisiones sobre el foco de actuación de la CCIH. En ese contexto, este estudio tiene el objetivo de identificar el conocimiento producido y publicado en la literatura nacional e internacional sobre las acciones de mayor relevancia en el control de las acciones de las ISC en neurocirugía pasibles de intervención de la enfermera de la CCIH.

MÉTODO

Se trata de una revisión integrativa de la literatura, que consiste en sintetizar múltiples estudios publicados sobre determinado asunto e identificar lagunas que necesitan ser rellenadas con la realización de nuevos estudios y buscar las mejores evidencias para el asunto escogido(7).

Para ejecutar la revisión, se utilizó la secuencia de las siguientes etapas:

1- identificación del tema y selección de la cuestión de investigación;

2- estabelecimiento de criterios para inclusión y exclusión de estudios/Muestreo;

3- definición de las informaciones que serán extraídas de los estudios seleccionados/categorización de los estudios;

4- evaluación de los estudios incluidos;

5- interpretación de los resultados;

6- presentación de la revisión/síntesis del conocimiento(7).

Se realizó la búsqueda online de artículos para responder la siguiente cuestión de investigación: ¿Cuáles son las acciones de mayor relevancia para controlar y disminuir las infecciones de sitio quirúrgico en neurocirugía pasibles de intervención de la enfermera de la Comisión de Control de Infección Hospitalaria?

La búsqueda se realizó en las bases de datos Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) y US National Library of Medicine (PUBMED) utilizándose los descriptores en ciencias de la salud (DeCS) Neurocirurgia, Infección de Herida Operatoria y Control de Infección, con sus respectivas traducciones patronizadas en el Medical Subject Heading (MESH) - Neurosurgery, Surgical Wound Infection e Infection Control – y en español - Neurocirugía, Infección de la Herida y Control de Infección.

Debido a las características específicas de cada base de datos, las estrategias de búsqueda fueron adaptadas de acuerdo con el objetivo y los criterios de inclusión de este estudio. La búsqueda se realizó en el período de 15 de enero a 15 de febrero de 2015, siendo establecido 2004 como el año de inicio de la búsqueda, y continuando hasta 2015. La elección de este período se justifica porque 2004 fue el año de lanzamiento de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente por la Organización Mundial de la Salud, y uno de los focos de las campañas fue la seguridad quirúrgica, conteniendo la disminución de las infecciones relacionadas a las cirugías(8,9).

Los estudios se seleccionaron mediante los siguientes criterios de inclusión: artículos científicos, tesis o disertaciones publicadas en los idiomas inglés, portugués o español que abordaron medidas para control, prevención y vigilancia de infección del sitio quirúrgico en neurocirugía, y disponibles integralmente en las bases de datos seleccionadas o por medio de contacto con los autores o compra virtual. Se consideraron solamente los estudios con neurocirugías, con o sin dispositivos, y que expusieron acción con alguna influencia sobre la incidencia de ISC, pasibles de implantación, ejecución o vigilancia por la CCIH. Se excluyeron artículos que abordasen técnicas o procedimientos quirúrgicos, cirugías de trauma y emergencias y que trajeran factores de riesgo intrínsecos para ISC, como comorbilidades y tiempo de cirugía, o factores independientes de la actuación de la CCIH, como tiempo de internación pre y postoperatorio. Fueron encontrados muchos textos con la temática de ISC por s. aureus, con protocolos para control y vigilancia de este patógeno. Sin embargo, se optó por excluirlos debido a la especificidad del asunto. Los relatos de casos informales, capítulos de libros, artículos de reflexión, reportajes, editoriales de periódicos sin carácter científico, revisiones sistemáticas e integrativas también se excluyeron.

Se comenzó por la base de datos PUBMED, utilizándose el formulario avanzado con las combinaciones de los descriptores, continuando con la consulta en las bases CINAHL, LILACS, CAPES y BVS. La búsqueda se realizó por los descriptores individualmente, en seguida se realizaron los cruzamientos utilizando el operador booleano and entre los descriptores. Fue utilizado un instrumento de colecta de datos para evaluar las publicaciones seleccionadas. En él se colocaron ítems relativos al artículo, como identificación características metodológicas y relativas al contenido, objetivos, método, intervenciones mensuradas y resultados encontrados. Tras la lectura en la íntegra de los artículos seleccionados, fueron extraídos los ítems para rellenar el instrumento de evaluación. Los datos se digitaron en una planilla electrónica en el formato Microsoft Excel 2007 para análisis descriptivo. Para evaluar el nivel de evidencia científica se utilizó la clasificación de siete niveles de acuerdo a la categorización de la Agency for Healthcare Researchand Quality (AHRQ)(10).

Nivel 1 - revisión sistemática o metanálisis de relevantes ensayos clínicos aleatorizados controlados u oriundas de directrices clínicas basadas en revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados controlados;

Nivel 2 – publicaciones derivadas de por lo menos un ensayo clínico aleatorizado controlado bien delineado;

Nivel 3 - ensayos clínicos bien delineados sin aleatorización;

Nivel 4 - estudios de cohorte y de caso-control bien delineados;

Nivel 5 - revisión sistemática de estudios descriptivos y cualitativos;

Nivel 6- estudio descriptivo o cualitativo;

Nivel 7- opinión de autoridades y/o informe de comités de especialistas.

RESULTADOS

Después de los cruzamientos, fueron encontradas 1.182 publicaciones. Al final de la primera etapa (utilización del criterio temporal), permanecieron para análisis 495 artículos. De ellos, 302 fueron seleccionados para la lectura en la íntegra de acuerdo con el objetivo propuesto. En esta fase, los artículos fueron eliminados por no responder a la cuestión norteadora o no atender a los criterios pre-establecidos. Al final de la búsqueda, fueron encontrados 23 artículos. El proceso de selección se encuentra en la Figura 1.

Figura 1: Diagrama de flujo de la selección de los estudios. Rio de Janeiro, 2015.

Figura 1

Fuente: elaborado por las autoras

La mayor concentración de publicaciones fue en los EUA (N=6) y en Europa (N=8). Brasil fue responsable por tres publicaciones. La mayor parte de los periódicos fue elaborada por profesionales médicos. Enfermeros fueron responsables por la publicación de cinco artículos. No se encontraron publicaciones de otras categorías de profesionales. Cuanto al tipo de publicación, todos fueron artículos científicos.

El Qualis - Periódicos es el conjunto de procedimientos utilizados por la Comisión de Perfeccionamiento de Personal del nivel Superior (Capes) para estratificación de la calidad de la producción intelectual de los programas de postgrado. Como resultado, se pone a disposición una lista con la clasificación de los vehículos utilizados por los programas de postgrado para a divulgar su producción. La clasificación de periódicos por la Capes es realizada por las áreas de evaluación y se actualiza anualmente. Esos periódicos están encuadrados en estratos indicativos de calidad - A1 (el más elevado); A2; B1; B2; B3;B4; B5; C (con peso cero)(11). Para las revistas que no poseían área de evaluación “Enfermería”, se utilizó el área “Medicina”.

La tabla 1 presenta las características de los artículos cuanto al nombre del periódico donde fue publicado, año y la nota Qualis de la Capes y el grado de evidencia según la AHRQ.

Tabla 1 - Identificación de las publicaciones cuanto al año, revista, Qualis Capes y nivel de evidencia (N=23). Rio de Janeiro, 2015.

Tabla 1

Fuente: elaborada por las autoras

La mayor parte de los artículos fue publicada en 2007 (N=9), con publicaciones en casi todos los años del período determinado para la presente investigación. Los artículos fueron distribuidos en 16 revistas. De ellas, diez poseen la evaluación del Capes Qualis “A”, considerado el mejor concepto en publicación. Respecto al nivel de evidencia de los artículos seleccionados, 14 periódicos fueron categorizados con nivel 4, cuatro con nivel 3 e cinco con nivel 2.

DISCUSIÓN

Los resultados de la presente investigación se organizaron en cuatro categorías: Acciones en el preoperatorio, Acciones en el intraoperatorio, Acciones en el posoperatorio y Vigilancia. Esta última categoría fue acrecentada debido a su relevancia en el contexto de la temática de este trabajo y al número de publicaciones encontradas. La tabla 2 muestra los artículos subdivididos de acuerdo con las categorías:

Tabla 2 – Acciones agrupadas en categorías relacionadas a los artículos da revisión integrativa. Rio de Janeiro, 2015.

Tabla 2

Fuente: elaborado por las autoras

Categoría 1: Acciones en el preoperatorio

En esta categoría se resalta la tricotomía como tema prevalente, emergiendo en tres de las cuatro publicaciones de este grupo. Se trata específicamente de la realización o no del raspaje de los cabellos en las craneotomías y de los pelos en las cirugías de columna cervical. Estos estudios traen resultados contrarios o indiferentes a la práctica de la tricotomía en el impacto de las ISC. Los hallazgos de estas producciones corroboran con otras publicaciones encontradas, como ejemplo la revisión sistemática, que buscó las evidencias de las ventajas y desventajas de esa práctica. En esta, fueron evaluadas 21 publicaciones, donde los autores concluyeron que no hay ninguna evidencia para apoyar la realización rutinera de tricotomía en el preoperatorio de neurocirugía para prevenir la ISC(12).

Categoría 2: Acciones en el intraoperatorio

El mayor número de artículos encontrados en esta búsqueda se refirió a alguna acción en el intraoperatorio (11 artículos). Las publicaciones de esta categoría se dividieron básicamente en artículos que buscaron evidencias sobre la importancia del uso correcto de la antibióticoprofilaxis y en artículos enfocados en acciones específicas durante el procedimiento quirúrgico.

La antibióticoprofilaxis quirúrgica correcta depende de factores como horarios de administración durante la cirugía, posología y duración del tratamiento. Tres artículos seleccionados tuvieron la intención de analizar el impacto en las ISC del uso correcto de los antibióticos en neurocirugía. Uno de ellos (Estudio 13) encontró la ausencia de esta práctica como factor independiente para ISC y mostró que la correcta profilaxis disminuye la tasa de infección de 9,7% para 5,8%. Ya otro citó la reducción de la tasa por la mitad de las infecciones superficiales en neurocirugía, pero sin impacto en las meningitis (Estudio 18). Reforzando esos hallazgos, otro estudio relata que la prolongación de la antibioticoterapia por tiempo mayor que el preconizado no trae beneficios, y puede ocurrir la inducción de resistencia de los microorganismos y el aumento de costos, sin beneficios para la reducción de ISC(13).

La aplicación de técnica aséptica rígida en la colocación de derivación ventricular externa (DVE) fue aplicada en dos estudios (Estudios 7 y 15): en Inglaterra (2004) en adultos, y en niños en Bélgica (2007). Ambos mostraron reducción significativa de las tasas de ISC relacionadas a dispositivos.

Dos otras producciones de esta categoría se refieren a intervenciones usando guantes: uno de ellos (Estudio 9) mostró la reducción de 50% de las infecciones con la adopción del doble uso de guantes en la manipulación de las DVE en el intraoperatorio; el otro comprobó la hipótesis de que el cambio de guantes al manipular este dispositivo en el período intraoperatorio también reduce las ISC (Estudio 21).

Las acciones encontradas en esta categoría refuerzan la necesidad de que la CCIH trace estrategias de vigilancia en el período intraoperatorio. Se sabe que gran parte de las ISC acontece por fallas en los procesos realizados en el Centro Quirúrgico, lo que hace la actuación de vigilancia de la enfermera de la CCIH imprescindible en este local.(4)

Categoría 3: Acciones en el posoperatorio

Se observa predominio en la discusión sobre los cuidados con la herida quirúrgica. Dos artículos discutieron el curativo posoperatorio. La implantación de protocolo de curativos con la manutención del curativo oclusivo hasta la retirada de los puntos y lavaje de la cabeza después de 48h de la cirugía no demostró reducción de ISC en neurocirugía (Estudio 3). No obstante, la elección de oclusión simple mostró beneficios cuando comparado al uso de ataduras de crepón (Estudio 17). Otro estudio analizado investigó el lavaje de los cabellos en el posoperatorio. Los autores concluyeron que no hubo beneficio para reducir la ISC al adoptar esta práctica.

La asistencia realizada en el posoperatorio es casi que en su totalidad realizada o prescripta por el enfermero. El manoseo adecuado de la incisión puede reducir la infección del sitio quirúrgico, y la detección precoz de señales y síntomas relativos a ISC se pueden observar en el cuidado diario al paciente(4,17). Pero algunos conocimientos específicos sobre las infecciones en neurocirugía, como infecciones relacionadas a la DVE y meningitis, deben ser de dominio de esos enfermeros(14). La actuación de la enfermera de la CCIH también consiste en acciones educativas referentes a la capacitación de esos profesionales, teniendo en cuenta la obtención de menores tasas de ISC.

Categoría 4: Vigilancia

Los artículos relacionados a la vigilancia resaltan el predominio del interés en comparar la vigilancia activa con la vigilancia pasiva en las infecciones en neurocirugía y su reflejo en la disminución de las ISC (Estudios 10 e 12). Ambos resaltaron la diferencia en las tasas de ISC obtenidas cuando fue realizada la búsqueda activa y pasiva, que usa los datos notificados por el médico cirujano. Se resaltan también como ventaja de la vigilancia activa las acciones educativas que pueden desarrollarse a partir de los datos de inadecuaciones verificados.

La implementación de protocolos patronizados también ha sido descrita como factor para disminuir las ISC, como por ejemplo el artículo 11. Las listas de verificación han sido implementadas con suceso para reducir los riesgos del paciente(4). En la revisión sistemática con análisis de 33 estudios, el uso de estas listas fue asociado a la mayor detección de potenciales riesgos a la seguridad y menores complicaciones quirúrgicas, incluyendo la ISC(16).

CONCLUSIÓN

La contribución de este estudio implica direccionar las acciones de la enfermera de la CCIH para el control de las ISC en neurocirugía, basado en las mejores evidencias presentadas, con el objetivo de optimizar el tiempo empleado en estas acciones y obtener mejores resultados en el control de esas infecciones.

Artículo derivado de la tesis titulada "Instrumento para el control y prevención de la infección del sitio quirúrgico".

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Todos los autores participaron de las fases de esa publicación en una o más etapas a continuación de acuerdo con las recomendaciones del International Committe of Medical Journal Editors (ICMJE, 2013): (a) participación substancial en la concepción o confección del manuscrito o de la recolecta, análisis o interpretación de los datos; (b) elaboración del trabajo o realización de la revisión crítica del contenido intelectual; (c) aprobación de la versión sometida. Todos los autores declaran para los debidos fines que es de su responsabilidad el contenido relacionado con todos los aspectos del manuscrito sometido al OBJN. Garantizan que las cuestiones relacionadas con la exactitud o integridad de cualquier parte del artículo fueron debidamente investigadas y resueltas. Eximiendo por lo tanto el OBJN de cualquier participación solidaria en eventuales procesos judiciales sobre la materia en aprecio. Todos los autores declaran que no poseen conflicto de intereses, de orden financiera o de relacionamiento, que influencie la redacción y/o interpretación de los resultados. Esa declaración fue firmada digitalmente por todos los autores conforme recomendación del ICMJE cuyo modelo está disponible en http://www.objnursing.uff.br/normas/DUDE_final_13-06-2013.pdf

Recibido: 07/10/2015 Revisado: 22/06/2016 Aprobado: 29/06/2016