ARTIGOS DE REVISÃO

Cuidado de enfermagem na gestação de alto risco: revisão integrativa

Antonia Regynara Moreira Rodrigues1, Dafne Paiva Rodrigues1, Aleide Barbosa Viana1, Letícia da Silva Cabral1, Maria Adelaide Moura da Silveira1
1Universidade Estadual do Ceará

RESUMO

Objetivo: analisar a produção científica sobre cuidado de enfermagem promovido às gestantes de alto risco. Método: revisão integrativa, realizada entre setembro e outubro de 2015 nas bases PubMed, CINAHL, Web of Science, SCOPUS, SciELO, MEDLINE, LILACS e BDENF com a equação Nursing Care AND Pregnancy, High-Risk, o que totalizou 23 artigos. A análise dos dados ocorreu pelo processamento no software IRAMUTEQ®. Resultados: formaram-se seis classes que representam interfaces do cuidado de enfermagem à gestante de alto risco e reproduzem sentido em: motivações, cuidado especializado, papel educador, estratégias de enfermagem, assistência multiprofissional e contexto do cuidado. Conclusão: evidenciou-se cuidado às gestantes de alto risco por meio do pré-natal de qualidade e da assistência domiciliar, a partir do plano de cuidados individualizado, sistematizado pelo enfermeiro e pela equipe multiprofissional, com suporte familiar e utilização de tecnologias leves.

Descritores: Cuidados de Enfermagem; Gravidez de Alto Risco; Enfermagem; Saúde da Mulher.

INTRODUÇÃO

A gestação é um fenômeno fisiológico que transcorre sem intercorrências na maioria dos casos. Entretanto, 20% das gestações no Brasil são de alto risco, caracterizadas por algum distúrbio ameaçador à saúde da mãe e/ou do feto, decorrente do processo de gestar ou de alteração prévia agravada pela gravidez(1-2). Esse grupo requer acompanhamento especializado, que contemple todos os níveis de complexidade e que ofereça os procedimentos diagnósticos e terapêuticos necessários(1).

A atenção à saúde da mulher no ciclo gravídico-puerperal é regida pelo Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento(3) e pela Rede Cegonha(4). Em relação à gestação de alto risco, é preconizada a avaliação dos riscos clínicos e obstétricos a cada consulta, além da garantia de atendimento e de acesso à unidade de referência ambulatorial e hospitalar(3-4). O manual técnico do Ministério da Saúde para a gestação de alto risco, por sua vez, orienta a equipe assistencial no diagnóstico e no tratamento das intercorrências e uniformiza as condutas, contribuindo para uma atuação coesa e eficiente(1).

O enfermeiro é um profissional fundamental para o trabalho multiprofissional em saúde, responsabilizando-se pela assistência de enfermagem em seus diferentes estratos de atenção, com competência para realizar ações de prevenção, promoção, proteção e reabilitação(5-6).

As perspectivas para o enfermeiro no âmbito da obstetrícia se dão pela conquista de seu espaço profissional, apoiada pela resolução do Conselho Federal de Enfermagem nº 0477, de 14 de abril de 2015, que dispõe sobre a atuação de enfermeiros na assistência às gestantes, às parturientes e às puérperas, sendo atividade do enfermeiro, entre outras, a consulta de enfermagem obstétrica e os cuidados diretos de enfermagem a pacientes obstétricas graves(7).

Entretanto, poucos estudos foram produzidos acerca da atuação do enfermeiro nas gestações de alto risco, tanto por estas representarem parcela menor nas gestantes como pela reconhecida prevalência da ação do enfermeiro no pré-natal e no parto de baixo risco.

Julga-se que a produção do conhecimento nessa temática seja relevante, uma vez que o processo de gestação de alto risco é um evento complexo que carece de atenção especializada e baseada em evidências científicas. Soma-se a isso a meta de a melhoria na qualidade da assistência à saúde do binômio mãe-filho ser um dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio das Nações Unidas(8), ao passo que o ciclo gravídico-puerperal é um eixo da Agenda Nacional de Prioridades de Pesquisa em Saúde(9).

Diante desse contexto, acredita-se que analisar o cuidado de enfermagem voltado à gestante de risco, retratado na produção científica, pode servir de embasamento para a prática clínica do enfermeiro nos diversos espaços nos quais cuida dessas gestantes.

Objetivou-se: analisar a produção científica sobre cuidado de enfermagem promovido às gestantes de alto risco.

MÉTODO

Revisão integrativa de literatura acerca do cuidado de enfermagem na gestação de alto risco, operacionalizada nas seguintes etapas: identificação do tema e seleção da questão de pesquisa; estabelecimento dos critérios de inclusão e de exclusão dos artigos; definição das informações a serem extraídas; avaliação dos estudos incluídos; interpretação dos resultados e apresentação da revisão(10).

A questão de pesquisa foi elaborada por meio da estratégia PVO (P: População, V: Variável e O: Outcomes ou desfecho): Quais as ações de cuidado de enfermagem à gestante de alto risco retratadas na produção científica?

A busca foi realizada entre setembro e outubro de 2015 nas bases de dados eletrônicas PubMed, CINAHL with Full Text, SCOPUS, Web of Science, SciELO (Scientific Eletronic Library Online), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), Medline (Literatura Internacional em Ciências da Saúde) e BDENF (Base de dados de enfermagem).

Os critérios de inclusão foram: estudos relacionados à temática, escritos em inglês, português ou espanhol, disponíveis eletronicamente na íntegra, sem recorte temporal, devido à pouca expressividade de artigos nos últimos cinco anos, conforme pode ser evidenciado no presente artigo. Excluíram-se artigos duplicados, monografias, dissertações, teses, editoriais, relatos de casos e artigos de revisões, reflexivos e de opinião.

A amostra foi composta por 23 artigos, conforme diagrama a seguir (Figura 1). Quanto à seleção dos artigos, utilizou-se os descritores Nursing Care e Pregnancy, High-Risk em acordo com DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) e MeSH (Medical Subject Headings) combinados pelo operador booleano “AND”. Foram utilizados também os descritores Nursing e Obstetric Nursing associados à Pregnancy, High-Risk, entretanto, não houve acréscimo de artigos à amostra.

Figura 1- Diagrama de construção da amostra. Fortaleza, 2015.

Figura 1

Fonte: PRISMA Flow Diagram Generator

Cabe ressaltar que artigos que abordavam apenas perfil, fatores de risco, aspectos epidemiológicos ou sentimentos e vivências das gestantes de alto risco e que não retratavam cuidados de enfermagem a esse público não compuseram a amostra, uma vez que não atendiam aos objetivos. Os artigos foram organizados em ordem cronológica pelo ano de publicação, foram extraídos título, autores, periódico, tipo de estudo, tipo de risco gestacional clínico ou social, ações de cuidado de enfermagem propostas e resultados dessas ações.

Para o processamento e a análise dos dados, utilizou-se o software IRAMUTEQ® (Interface de R pour lês Analyses Multidimensionnelles de Textes et de Questionnaires), que se ancora no software R e permite diversas análises estatísticas sobre os corpus textuais.

O software identifica e reformata as unidades de contexto iniciais (UCI) que se transformam em unidades de contexto elementar (UCE). É feita a pesquisa do vocabulário, e são reduzidas as palavras, com base em suas raízes (lematização), sendo o dicionário criado a partir das formas reduzidas, e identificadas as formas ativas e suplementares, viabilizando os diferentes tipos de análises, como a Classificação Hierárquica Descendente (CHD), a análise de similitude e a nuvem de palavras(11).

O corpus foi constituído pela descrição da ação, pelos resultados e pelas conclusões dos estudos, as quais foram colocadas em um único arquivo de texto, conforme orientações do tutorial do IRAMUTEQ®(11). As variáveis utilizadas para codificar os estudos foram: número- 01 a 23; local- 01 internacional, 02 nacional; risco gestacional- 01 clínico, 02 social, 03 clínico e social e tipo de estudo- 01 ensaio clínico randomizado, 02 qualitativo.

Para a análise, definiu-se o método da Classificação Hierárquica Descendente (CHD), que ilustra, no dendograma (Figura 2), a formação das classes de segmentos de texto e a relação entre essas classes. Os resultados foram expostos e discutidos com interlocução entre os autores dos estudos.

RESULTADOS

Foram analisados 23 artigos que obedeceram aos objetivos e aos critérios de inclusão/exclusão estabelecidos. Estavam disponíveis nos idiomas português e inglês, publicados entre 1985 e 2015 em periódicos nacionais e internacionais, não havendo prevalência por periódico específico.

O delineamento metodológico das pesquisas dividiu-se em ensaios clínicos randomizados (13) ou métodos qualitativos (10), os objetivos buscavam testar, comparar, identificar ou avaliar intervenções de enfermagem para as gestantes de alto risco. Essas intervenções eram direcionadas para risco social ou clínico, prevalecendo os clínicos, e objetivavam a prevenção e/ou a redução dos partos prematuros, do baixo peso ao nascer e, consequentemente, dos índices de mortalidade.

O foco dos estudos direcionou-se à assistência pré-natal como principal estratégia e espaço de intervenções para a redução de agravos na gestação de alto risco, o ambiente hospitalar também aparece como local de vivências dos profissionais e das gestantes, no qual o cuidado de enfermagem desempenha papel influente no decurso da gestação. Não foram identificados estudos no campo de ensino da enfermagem.

Cabe destacar a hegemonia das produções internacionais, com testagem de intervenções para avaliar a relação custo-benefício. Associa-se essa ocorrência ao modelo privado dos sistemas de saúde, em que os estudos foram desenvolvidos, contudo, observou-se correlação entre ações relatadas nesses estudos e ações realizadas pelos profissionais no Brasil, bem como essas propostas caracterizam-se como tecnologias leves de cuidado e que não trazem encargos financeiros.

O IRAMUTEQ® reconheceu a separação do corpus em 23 unidades de texto iniciais (UCI), 759 segmentos de textos (UCE) e 2733 ocorrências de palavras. Obteve aproveitamento de 85,38% e formação de 06 classes semânticas na CHD, ilustradas no dendograma (Figura 2).

Figura 2- CHD do corpus cuidado de enfermagem às gestantes de alto risco. Fortaleza, 2015

Figura 2

Fonte: IRAMUTEQ

Buscou-se interpretação dos contextos temáticos, nomeando as classes com seus respectivos sentidos: 1-Motivações para a assistência de enfermagem à gestante de alto risco, 2-Cuidado especializado de enfermagem na gestação de alto risco, 3-O papel educador do enfermeiro na gestação de alto risco, 4-Estratégias de enfermagem para a atenção à gestante de alto risco, 5-O enfermeiro na assistência multiprofissional à gestante de alto risco, 6-O contexto do cuidado de enfermagem na gestação de alto risco. Cada classe foi representada pelas palavras mais significativas (p ≥ 0,0001) e por suas respectivas associações. Destarte, apresenta-se, a seguir, o quadro com os artigos que compuseram o corpus deste estudo, agrupados por ordem de significância e de pertença às classes formadas e identificados conforme as cores da CHD (Figura 2).

Quadro 1: Artigos que formaram as classes segundo IRAMUTEQ. Fortaleza, 2015

Quadro 1

Fonte: Elaboração dos autores

DISCUSSÃO

Apresenta-se a descrição e a discussão das classes em consonância com os artigos que as construíram.

Classe 1- Motivações para a assistência de enfermagem à gestante de alto risco

Agrupa 114 UCEs, correspondendo a 17,59% do corpus, e aproxima-se das classes 3 e 4. Os vocábulos mais frequentes e significativos são: baixo, peso, nascimento, taxa, risco, prematuro, extraídas dos artigos 09, 07,03, 22 e 23 (Quadro 1).

Os estudos que compuseram a classe eram ensaios clínicos randomizados que abordavam a gravidez de alto risco como fator preponderante para o parto prematuro e propunham o cuidado pré-natal de enfermagem individualizado, direcionado à gestante e aos seus familiares, com apoio social e enfatizando promoção e educação em saúde, monitoramento e vigilância para a prevenção ou o diagnóstico precoce do trabalho de parto prematuro nessas gestantes(12-16).

Nesse sentido, encontra-se nos elevados índices de morbimortalidade infantil, nas taxas de doenças e de deficiências infantis relacionadas ao baixo peso ao nascer e à prematuridade, a motivação das ações de cuidado às gestantes de alto risco.

Os conteúdos apreendidos revelam que o pré-natal de alta qualidade contribui para um melhor acompanhamento da gestante de alto risco e para a satisfação destas, embora as estratégias utilizadas não atuaram na diminuição dos partos prematuros(12-16), pois o potencial do pré-natal de reduzir a taxa de prematuridade, bem como muitas outras complicações na gravidez, depende do compromisso das gestantes com as consultas e da disposição para comunicar sintomas significativos e seguir orientações(15).

Classe 2- Cuidado especializado de enfermagem na gestação de alto risco

Reuniu 116 UCEs, representando 17,9% do corpus, e está associada à classe 5. Os vocábulos mais frequentes são: enfermagem, documentação, atividade, plano, intervenção, NIC, oriundos dos artigos 05, 14 e 18 (Quadro 1).

Essas palavras retratam o cuidado de enfermagem como ação autônoma de base científica. Assim, o processo de enfermagem é o modelo técnico-científico que orienta e sistematiza o trabalho do enfermeiro, promovendo o cuidado contínuo e qualificado e favorecendo a organização das condições para a sua realização e o registro da assistência prestada(17-19).

Foi constatada efetividade do plano de cuidados individualizado, alicerçado no processo de enfermagem, para o desenvolvimento de intervenções e o alcance de resultados adequados às necessidades biológicas, psicológicas e sociais, possibilitando um cuidado diferenciado e humanizado.

Classe 3- O papel educador do enfermeiro na gestação de alto risco

Concentra 123 UCEs em 18,98% do corpus, apresenta relação proximal com a classe 4; e distal, com a classe 1. Traz como palavras mais significativas: avaliação, custo, resultado, aconselhamento, apoio e orientação, retiradas dos artigos 11, 13, 08 e 02 (Quadro 1).

Os artigos que a compõem sugerem um modelo de atenção às gestantes de alto risco no qual o enfermeiro atue no ensino e no aconselhamento para promover comportamentos saudáveis e incentivar a participação ativa, o apoio à tomada de decisão e o fortalecimento da rede de suporte social(5;20-22).

Considerando a experiência diferenciada da gestação de alto risco, a realização de ações educativas no decorrer do ciclo gravídico-puerperal é fundamental. Os enfermeiros devem assumir postura de educadores que compartilham saberes para a autonomia e a preparação da mulher e de seus familiares para a vivência da gestação, o parto e o puerpério(5;20-22).

É composta por ensaios clínicos randomizados com o objetivo de avaliar resultados e custos de ações de orientação e educação em saúde, os quais convergiram em seus resultados, ao evidenciar que são intervenções benéficas, sem custos adicionais, que permitem cuidado individualizado e que atendem às demandas das gestantes.

Classe 4- Estratégias de enfermagem para a atenção à gestante de alto risco

Representa 12,81% do corpus, com 83 UCEs, apresenta relação proximal com a classe 3; e distal, com a classe 1. As palavras que se destacam são: visita, domiciliar, telefone e APN (Advanced Pratice Nursing), extraídas dos artigos 06, 17, 12 e 15 (Quadro 1).

Considerou-se enfermeiros de prática avançada (APN) aqueles com mestrado e especializados no cuidado às gestantes de alto risco e aos recém-nascidos. As atividades de APN incluíram: avaliação física e do estado emocional da gestante e do companheiro para lidar com o risco gestacional, identificar sistemas de apoio, monitorar movimentação fetal e avaliar adaptação familiar ao recém-nascido(23-26).

As estratégias de visitas domiciliares e os contatos telefônicos semanais, ou quando necessários, desde o diagnóstico de alto risco até 06 semanas do pós-parto, foram utilizados pelas enfermeiras de prática avançada para a monitorização e a manutenção dessas gestantes em casa. Esses cuidados apontaram resultados no sentido de proporcionar intervenções adequadas a partir do reconhecimento dos problemas enfrentados pelas gestantes e reduzir internações precoces ou desnecessárias(23-26).

A relação de proximidade entre as classes 3 e 4 é marcada pela autonomia do enfermeiro no cuidado às gestantes de alto risco e pelo uso de tecnologias leves. Ambas as classes se aproximam da classe 1, uma vez que a motivação para a assistência de enfermagem e a utilização dos recursos mencionados nas classes 3 e 4 é a redução do baixo peso ao nascer, da prematuridade e, por consequência, dos índices de morbimortalidade infantil.

Classe 5- O enfermeiro na assistência multiprofissional à gestante de alto risco

Reúne 94 UCEs, respondendo por 14,51% do corpus. As palavras representativas da classe são: equipe, membro, assistente, social, nutricionista, médico, absorvidas dos artigos 04, 01 e 16 (Quadro 1).

Esses artigos têm em comum a atuação da equipe multiprofissional para a assistência às gestantes de alto risco em consultas de pré-natal, a avaliação psicossocial e nutricional, a educação em saúde e o aconselhamento no pré, trans e pós-parto(27-29). Consideraram a abordagem multidisciplinar, baseada na comunicação, na experiência e na tomada de decisão compartilhada, o ponto forte da assistência multiprofissional(27;29) e que teria o potencial para prevenir e/ou resolver a multiplicidade de problemas associados à gravidez(28).

A estreita relação com a classe 2 pode ser percebida por apresentarem a atuação do enfermeiro nos serviços de saúde. Na classe 2, o enfermeiro aparece como gerente do cuidado, responsável pela sistematização da assistência; e, na classe 5, como membro da equipe multiprofissional. Em ambas, a meta é o atendimento efetivo às reais necessidades de saúde das gestantes e de seus familiares.

Classe 6- O contexto do cuidado de enfermagem na gestação de alto risco

A classe 6 foi a primeira formada, corresponde a 18,21% do corpus, e agrupa 118 UCEs. Os vocábulos mais significativos foram extraídos dos artigos 21, 19, 10 e 20 (Quadro 1) e compreendem: óbito, profissional, perda, momento, sentimento, vivenciar, ação, decisão. Esses léxicos exprimem o contexto vivido pelos enfermeiros no processo de cuidar da gestante de risco, considerada experiência estressante em razão dos riscos a que estão submetidos mãe e filho32-35, tornando indispensável o conhecimento teórico-prático, bem como a sensibilidade para compreender as necessidades da cliente(30;33).

Explora-se também a importância da atuação dos enfermeiros para amenizar o impacto causado na vida das mulheres e de seus familiares diante do diagnóstico de risco(31) e a influência da ação e da decisão em tempo oportuno nos resultados dessa gestação(33).

Doravante, o contexto do cuidado de enfermagem à gestante de alto risco é permeado por sentimentos de medo e incertezas, que requer o conhecimento técnico-científico, o entendimento dos problemas enfrentados por essas gestantes e a ação em tempo oportuno diante das necessidades manifestas, contribuindo para consolidar uma atenção qualificada e resultados de saúde satisfatórios para o binômio materno-fetal.

CONCLUSÕES

A leitura dos estudos selecionados permitiu vislumbrar o que se tem publicado sobre a atuação do enfermeiro na atenção à gestante de alto risco. Essa retrospectiva (1985 a 2015) aponta os elevados índices de morbimortalidade materno-infantil como problema de saúde, que mobiliza o desenvolvimento de estratégias para reduzir a sua incidência e as suas consequências sociais.

Evidenciou-se que o momento do pré-natal foi mais utilizado para as intervenções, que as visitas domiciliares e o contato telefônico contribuem para o monitoramento, a vigilância e a redução de internamentos das gestantes de alto risco e que a educação em saúde e o aconselhamento durante os atendimentos contribuem para a satisfação das gestantes.

O plano de cuidado individualizado garante a assistência apropriada às necessidades biopsicossociais. Nesse ínterim, a sistematização da assistência desenha o trabalho do enfermeiro, norteando-o na identificação, no planejamento, na execução e na avaliação das intervenções. Dessa forma, o enfermeiro aparece como gerente do cuidado e como membro da equipe multiprofissional.

Ante o exposto, revelou-se promissor que gestantes de alto risco sejam cuidadas em seus domicílios, tendo um pré-natal de alta qualidade, com suporte familiar, feito por uma equipe multiprofissional, propiciando a utilização de tecnologias leves, estimulando sua participação ativa, atendendo-as de forma humanizada, holística e personalizada.

Os resultados apontam para a necessidade de ampliar a produção de conhecimentos em relação à gravidez de alto risco, além de sistematizar e de divulgar as ações de cuidado de enfermagem direcionadas às gestantes de alto risco, bem como os resultados obtidos por meio das intervenções, principalmente no que concerne ao cenário brasileiro, uma vez que se destacou a hegemonia de artigos internacionais, publicados em língua inglesa e desenvolvidos no contexto internacional.

Outro ponto é o fato de que nem todos os estudos estavam disponíveis em bases gratuitas, o que restringe a aquisição de informações, uma vez que poucos profissionais têm acesso às bases de dados pagas, sendo esta uma realidade dos cursos de graduação e de pós-graduação. Nesse fato, encontramos uma fragilidade e a relevância para esta revisão integrativa.

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Todos os autores participaram das fases dessa publicação em uma ou mais etapas a seguir, de acordo com as recomendações do International Committe of Medical Journal Editors (ICMJE, 2013): (a) participação substancial na concepção ou confecção do manuscrito ou da coleta, análise ou interpretação dos dados; (b) elaboração do trabalho ou realização de revisão crítica do conteúdo intelectual; (c) aprovação da versão submetida. Todos os autores declaram para os devidos fins que são de suas responsabilidades o conteúdo relacionado a todos os aspectos do manuscrito submetido ao OBJN. Garantem que as questões relacionadas com a exatidão ou integridade de qualquer parte do artigo foram devidamente investigadas e resolvidas. Eximindo, portanto o OBJN de qualquer participação solidária em eventuais imbróglios sobre a materia em apreço. Todos os autores declaram que não possuem conflito de interesses, seja de ordem financeira ou de relacionamento, que influencie a redação e/ou interpretação dos achados. Essa declaração foi assinada digitalmente por todos os autores conforme recomendação do ICMJE, cujo modelo está disponível em http://www.objnursing.uff.br/normas/DUDE_final_13-06-2013.pdf

Recebido: 14/12/2015 Revisado: 18/07/2016 Aprovado: 20/07/2016