Objetivo: analisar as perspectivas de implementação e efetivação do método de simulação realística no ensino de graduação em enfermagem, sob a ótica dos enfermeiros docentes que optaram por utilização do método em suas disciplinas. Método: estudo exploratório descritivo, com abordagem qualitativa. Os participantes foram enfermeiros docentes de uma universidade privada. Na coleta de dados, realizada por meio de entrevista semiestruturada, foram registradas percepções acerca da implementação e efetivação do método de simulação realística. Os relatos foram agrupados em categorias temáticas, segundo o referencial teórico Análise de Conteúdo Temática de Minayo. Resultado: identificam-se etapas percorridas, formação para o ensino baseado em simulação e fatores facilitadores da implementação do método. Conclusão: A simulação realística como método de ensino ativo estimula o pensamento crítico e raciocínio clínico, passíveis de aprendizado e aprimoramento. Essas reflexões nos remetem à questão de que mudar, em educação, pressupõe cautela e extrema dedicação do corpo docente para implementação e conquista do método.
Descritores: Simulação; Estudantes de Enfermagem; Educação em Enfermagem.
A realidade da unidade de caso estudada revela uma instituição de ensino privada, de nível superior, na cidade de Duque de Caxias, no estado do Rio de Janeiro, com grande abrangência em cursos da área de saúde, que vem, ao longo dos últimos anos, buscando a incorporação de metodologias ativas no programa curricular. O conceito de metodologias ativas se define como um uma forma de encontrar soluções para um problema pré-estabelecido pelos educadores, tornando-se um processo interativo de aprofundamento, análise, diálogo, estudos, e decisões individuais ou coletivas por parte dos estudantes participantes(1).
A simulação pode ser definida como uma técnica em que se utiliza um simulador, considerando-se simulador um objeto ou representação parcial ou total de uma tarefa a ser replicada. Nesse contexto, pode-se afirmar que, enquanto método de ensino, a simulação realística é fundamentada na metodologia ativa aprendizagem baseada em problemas(2).
As metodologias ativas e a simulação no processo de formação em saúde e enfermagem possibilitam pensar o processo de ensino/aprendizagem sob uma perspectiva de construção de saberes em que estudantes e professores participam efetivamente(3).
As diversas técnicas de simulação como modelo pedagógico em diversos cenários e com manequins de baixa, média e alta complexidade, reproduzindo aspectos da realidade de maneira interativa para o grupo, dinamizam o processo de ensino e aprendizagem(4). A simulação contribui para a efetivação do processo de aprendizagem ativa, crítica e reflexiva, decorrente da aproximação da realidade assistencial em enfermagem, favorecendo a compreensão da relação entre ação e resultados alcançados na aprendizagem(5-6).
Pretendeu-se revelar neste estudo as concepções de implementação e efetivação do método de simulação realística e suas contingências na construção do conhecimento e orientação da aprendizagem na unidade de ensino superior estudada. A aproximação com os enfermeiros docentes, que efetivamente realizam simulação em suas disciplinas para fins deste estudo, possibilitou esta investigação.
Destacamos que, dentro da comunidade de simulação, ocorrem iniciativas envolvendo revisões sistemáticas da literatura, comitês e cúpulas, cujo objetivo é identificar uma agenda de pesquisa no uso da simulação para a aprendizagem. Podemos afirmar que há necessidade de se formar grupos de pesquisa(7).
Ressalta-se que a base da reestruturação, proposta nas Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) dos cursos da área da saúde, direciona o perfil do formando, egresso/profissional, como: enfermeiro, com formação generalista, humanista, crítica e reflexiva(8).
Neste âmbito, em sua reestruturação de processo de planejamento educacional, a unidade estudada buscou aproximação com as DCN/ENF, reestruturando o seu currículo e planejamento didático, buscando incorporar metodologias ativas. A simulação emergiu como uma chave para melhorar a segurança dos pacientes, e inúmeras organizações de saúde e educação vêm investindo em centros de simulação de alta fidelidade(9).
Destacamos que as expectativas dos docentes enfermeiros e estudantes, referentes ao ensino clínico de Graduação em Enfermagem, direciona-se para uma reciprocidade de intenções relacionadas à integração teoria-prática e à postura pró-ativa e reflexiva requerida pelos sujeitos envolvidos(10). Ressaltamos que a simulação propicia uma reflexão após a experiência vivenciada na fase do debriefing, ou seja, interação pós-evento que busca auxiliar os estudantes a refletir sobre o que, quando, como e porque fizeram e o que é preciso melhorar(11). Neste contexto, consideramos que o processo reflexivo é cada vez mais valorizado na prática educativa. Sua finalidade é formar profissionais criativos, curiosos e capazes de transformar a realidade(12).
Analisar as perspectivas de implementação e efetivação do método de simulação realística no ensino de graduação em enfermagem, sob a ótica dos enfermeiros docentes.
Trata-se de estudo exploratório e descritivo, na modalidade estudo de caso. Este método contribui para o conhecimento aprofundado de fenômenos individuais, organizacionais, grupais e sociais(13).
Os critérios de inclusão utilizados na seleção dos participantes referem-se a docentes de educação em enfermagem no nível superior, que atuavam na graduação da unidade do caso estudada e que utilizavam o método de simulação e aceitaram participar do estudo. Foram excluídos os docentes de graduação em enfermagem no nível superior que se encontravam de licença maternidade ou licença sem vencimentos.
A unidade do caso estudada foi uma instituição de ensino de nível superior em Enfermagem, de administração privada, na cidade de Duque de Caxias no estado do Rio de Janeiro. Os participantes do estudo foram sete(7) enfermeiros docentes de educação em enfermagem no nível superior, que atuavam na graduação da unidade do caso estudada. Para operacionalização técnica da coleta de dados foi aplicada, com os professores, a técnica de entrevista semiestruturada, por acreditar que melhor se adequou aos objetivos do estudo. Os locais e as datas para a realização da entrevista foram determinados de acordo com a disponibilidade dos entrevistados. As entrevistas foram gravadas para posterior transcrição e análise aprofundada. A coleta de dados ocorreu de janeiro a junho de 2016.
O estudo atendeu à resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde que trata sobre pesquisas com seres humanos e foi submetido à análise do Comitê de Ética para julgamento da atenção aos princípios da bioética, e aprovado sob numerações CAAE: 50977915.6.0000.5238 e 50977915.6.3001.5283.
Reitera-se que a identidade e a produção dos dados advindas dos participantes foram confidenciais, sendo citadas por meio de códigos de identificação dos mesmos. Salienta-se que a coleta dos dados foi iniciada após as devidas aprovações, seguida do aceite dos participantes, manifestado pela assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, e pela manifestação de concordância na participação voluntária no estudo, sendo garantido, assim, seu anonimato.
Os dados obtidos foram analisados e interpretados conforme técnica de Análise de Conteúdo na modalidade Temática(15). Os dados foram organizados de acordo com os seguintes polos cronológicos: pré-análise, exploração do material e tratamento dos resultados obtidos, e interpretação. Assim, após a transcrição dos dados, foram realizados desmembramentos temáticos necessários, agrupando-os em categorias de acordo com a frequência ou presença das aparições dos temas nas informações surgidas nas entrevistas.
O quadro a seguir demonstra a diversidade presente no exercício profissional dos participantes, assim como os perfis diferenciados, que conduzem a inserção da simulação realística em suas atividades:
Quadro 01- Caracterização dos Enfermeiros Docentes, Rio de Janeiro, 2016
Fonte: autoria própria
Destaca-se que transformações foram necessárias no processo educacional da unidade estudada para que a forma de transmissão e assimilação do conhecimento pudesse se aproximar de possíveis metodologias ativas, dentre elas a simulação realística.
Os depoimentos dos docentes foram agrupados em três (3) categorias temáticas: etapas percorridas; formação para o ensino baseado em simulação; fatores facilitadores da implementação do método.
Em relação à primeira categoria temática, quando questionados sobre as etapas percorridas pela instituição para estruturação e implementação do método de simulação, os professores apresentaram os relatos a seguir:
(...) Em 2008, 2009 ficava muito a cargo de cada professor (...) Na verdade era mais uma tentativa de dar um dinamismo na aula, de tentar fazer alguma atividade, criava um caso, criava um cenário, alguma coisa (...) (Professor 06)
(...) lá antes de 2012, fazendo em condições talvez adversas, por não ter ainda um centro de simulação adequado, e improvisando em relação a cenário (...) (Professor 04)
Destaca-se o fato de que o grupo de professores que tinha interesse na área de simulação e apresentava iniciativa para os primeiros passos do processo de efetivação do método era formado por docentes que lecionavam disciplinas da área emergência e paciente crítico, conforme exposto nos relatos a seguir:
(...) Primeiro foi um momento de docentes que tinham um interesse pela área, não é? Que na minha percepção começou com um grupo da “urgência e emergência” (...) (Professor 04)
(...) mas isso era muito destacado em iniciativa de cada disciplina, aqui na Universidade, quem fazia isso era “urgência e emergência pré-hospitalar” e “paciente crítico” (...) (Professor 06)
Torna-se relevante destacar que, no início do ano de 2012, a Universidade contratou uma profissional que possuía expertise em simulação realística, o que fez com que professores do curso de graduação de enfermagem iniciassem a participação em cursos e congressos direcionados à área de simulação realística. Vejamos o que disseram os enfermeiros docentes com relação a este período:
(...) Isto foi discutido com o NDE (Núcleo Docente Estruturante) e começou a ser implementado de uma forma bastante simples, sendo primeiro um curso para os professores e depois isso foi efetivamente institucionalizado (...) (Professor 02)
(...) a diretora adjunta da época, ela vem também com uma expertise desta metodologia e a administração superior começa a se sensibilizar (...) (Professor 06)
Neste contexto, em 2012, foram dados os primeiros passos para o planejamento e implementação da simulação realística como metodologia de ensino, propiciando a criação de um “grupo inicial de trabalho”. Salientamos que o grupo foi composto por quatro (04) professores do próprio curso de graduação em enfermagem e, desde sua formação, recebiam orientações dos membros do Núcleo Docente Estruturante (NDE).
Neste ínterim, no início do semestre letivo 2012, este grupo de trabalho reuniu-se com membros do NDE, e foram identificadas quatro (04) disciplinas, em períodos letivos diferentes, com potencial para iniciar o processo de simulação como disciplinas piloto.
No mesmo ano, foi fundamental manter a busca pela sensibilização do corpo docente, com vistas à utilização de metodologias ativas de ensino no currículo de enfermagem a partir da realização de oficinas, palestras e debates internos entre grupos de professores. O modelo de roteiro de simulação institucional foi elaborado neste período. Entre os depoimentos dos professores, encontramos os relatos a seguir:
(...) o primeiro contato que eu tive com a simulação aqui, foi simplesmente como uma troca de saber, uma oficina que a gente fez com os alunos de último período, é... os alunos de sétimo e oitavo (...) (Professor 03)
(...) Então, com essas oficinas e com essa criação desses instrumentos eu acho que deu uma impulsionada aqui na faculdade (...) (Professor 06)
Em 2013 ocorreu a primeira oficina de capacitação docente, oferecida pela Escola de Enfermagem, e o início do envolvimento de monitores com simulação. Destaca-se também o envolvimento da administração superior da universidade para garantir investimentos financeiros, com vistas ao desenvolvimento do método. Podemos constatar esse fato no relato a seguir:
(...) Aí depois teve um segundo movimento, talvez a segunda etapa, que foi quando isso começou a ter uma força na instituição, a própria gestão superior entendeu que precisava fazer melhores investimentos (...) (Professor 04)
A segunda capacitação docente ocorreu em 2014, sendo esta promovida pela Coordenação da Escola de Ciências da Saúde. O evento possuiu um caráter interdisciplinar, pois foi oferecido para todos os docentes da Escola de Ciências da Saúde. Destaca-se a fala de um dos docentes, em relação à relevância da simulação realística para a Escola de Enfermagem:
(...) Então acho que a simulação ela acaba, acho que ela acaba sendo, ela acaba entrando num contexto maior, macro na universidade, de aproximar as metodologias ativas, acho que a simulação foi, acho que no curso de enfermagem a simulação foi um grande “bum”, acho que a simulação trouxe as outras metodologias ativas. Elas vieram a rebote (...) (Professor 06)
A partir do início do primeiro semestre de 2014, a solidificação da simulação realística começa a ocorrer, em virtude da inauguração do laboratório de simulação realística da Escola de Ciências da Saúde.
(...) A construção do laboratório foi importante (...) O laboratório contribuiu muito. Eu acho uma coisa que é bem bacana assim do laboratório: ele já tem lá o material para você usar... Então já tem a câmera, já tem a televisão, já tem o isolamento acústico, porque se não tivesse (...) Não ia fazer o método com qualidade... Não ia! Como todo ele, o processo todo dele não ia conseguir fazer. (...) (Professor 05)
Nesta perspectiva, sublinhamos que os docentes da Escola de Enfermagem adeptos ao método de simulação continuaram investindo em capacitações pessoais e discussões internas acerca do método.
Em relação à segunda categoria temática, quando perguntados como tem ocorrido sua formação para o ensino baseado em simulação, destacamos os relatos a seguir:
(...) Bem, primeiro eu fiz um curso inicial para aprender as coisas básicas do método, de como fazer o roteiro (...)fiz uma disciplina para o doutorado também que a gente aplicou a simulação na disciplina, então foi importante (...) (Professor 02)
(...) as leituras, a participação, a construção junta com os professores (...) Mas as participações nos congressos, elas também são favoráveis. (...) (Professor 03)
(...) Hoje, o meu doutorado estuda a metodologia ativa, não só simulação, então a gente o tempo todo está se mantendo atualizado nesta questão. (...) (Professor 04)
(...) algumas oficinas a própria universidade fez aqui dentro e a gente acabou ora como ouvinte, ora como palestrante. A participação de congressos (...) (Professor 06)
Quanto à construção e manutenção do conhecimento, salientamos que o grupo de professores entrevistado participa anualmente de diversos tipos de eventos. A média de participação destes docentes é de cerca de 3 a 5 eventos por ano, dentre eles: congressos, seminários, workshops, dentre outros. Pode-se concluir, desta forma, que existe uma necessidade desta comunidade em se manter atualizada.
A terceira categoria temática destaca os fatores facilitadores, na percepção dos docentes, no processo de implementação do método de simulação realística na Universidade. O primeiro fator facilitador que merece destaque é o interesse pessoal e envolvimento dos professores, conforme podemos constatar a seguir:
(...)Eu acho que a faculdade facilitou porque as pessoas que trouxeram acreditavam muito na ideia. E os professores que aderiram, receberam de uma forma muito aberta (...) quem recebeu botou a “coisa” para funcionar (...) (Professor 02)
(...) facilitador, porque o grupo, éramos quatro (4) ou cinco (5) docentes, tinha muito envolvimento com o método. Então, isso facilitou muito, até porque, é... para se propagar com os outros professores, precisava de um envolvimento (...) (Professor 04)
Ressalta-se que um segundo fator facilitador encontrado nos relatos dos professores passa pelo envolvimento das coordenações da Escola de Ciências da Saúde e Escola de Enfermagem em promover a discussão interna entre os docentes a partir de treinamentos, debates e oficinas sobre a incorporação de metodologias ativas:
(...) a Escola de Ciências da Saúde fez que foi uma Mostra de metodologia ativa (...) ela fez uma amostra pra gente compartilhar as nossas experiências que foi aqui um despertar (...) Eu me sentia muito perdida ainda na simulação (...) (Professor 03)
(...) Mas, sem dúvida, as primeiras oficinas facilitaram muito porque deram uma direção para o primeiro passo (...) (Professor 05)
(...) E isso foi possível quando a gente começou as oficinas de discussão, com certeza (...) (Professor 07)
Ainda na perspectiva de envolvimento da Universidade com vistas ao processo de estruturação do método, o terceiro fator facilitador em evidência nos discursos dos professores foi: a construção e estruturação do laboratório de simulação. Outro destaque, ainda neste contexto, foi a contratação de uma enfermeira para gerenciar os processos internos do laboratório:
(...)o laboratório está montado, prontinho, bonito (...) a enfermeira do Laboratório é que foi apresentar o trabalho. Ela é um grande facilitador para a simulação (...) (Professor 03)
(...) hoje o professor, consegue fazer o agendamento e consegue já ter estrutura para fazer a marcação das aulas e conseguir tocar o restante do processo (...) com a chegada da enfermeira(...) (Professor 04)
(...) Outra coisa foi a construção do laboratório, que também contribui (...) porque o método necessita de um espaço que traga realidade, fidelidade pro caso (...) (Professor 07)
Observamos como quarto fator facilitador proeminente nas falas dos docentes, o envolvimento de monitores na atividade de simulação realística. Neste contexto, destacamos os relatos a seguir:
(...) E a disponibilidade de monitoria (...) Porque a gente tem monitor, esse aluno quando ele está conosco, professor, esse aluno acaba sendo ali a vítima, o paciente, ele acaba sendo o ator (...) (Professor 06)
(...) O monitor é importante porque não faz parte daquele grupo da turma, então dá um caráter de mais realidade à cena. (...) Às vezes trago monitor do turno da noite pra fazer simulação de dia e aí, é bacana (...) (Professor 07)
O incentivo da Universidade à participação em eventos científicos surge como quinto elemento facilitador no processo de consolidação da metodologia. Evidencia-se que esta aproximação dos docentes com o método de simulação realística proporcionou também a efetiva produção de pesquisa. Ilustrando esta realidade, destacamos os seguintes relatos:
(...) Apresentei também dois trabalhos em um congresso de simulação, sobre o que eu tinha feito da simulação na faculdade, foi em São Paulo (...) (Professor 02)
(...) o próprio estímulo da própria direção, da coordenação de estimular a gente pra ir pra congresso. Depois que a gente começou a usar o método e fazer pesquisas e a gente conseguiu divulgar pesquisa lá fora (...) (Professor 06)
No presente estudo, busca-se descrever aspectos que compõem a implementação do método de simulação realística no ensino de graduação de enfermagem. Salientamos que as constantes mudanças consubstanciaram o processo de solidificação do método de simulação realística na instituição pesquisada.
Destaca-se que o primeiro passo para fomentar o processo de implementação do método de simulação foi dado por um grupo inicial de professores, da área de Urgência e Emergência e Terapia Intensiva, que apresentaram grande interesse pela temática, e, posteriormente, por outras áreas da graduação em enfermagem na unidade estudada, como saúde mental, pediatria e saúde pública.
Percebemos uma dificuldade em relação à formação, capacitação e atualização, com vistas ao método de simulação realística, pelo corpo docente institucional. É notório que a grande maioria dos docentes busca investir na formação e atualização de suas áreas de especialidades, deixando as atualizações acerca do ensino baseado em simulação para um segundo plano. Inferimos que é necessariamente dispendioso o investimento financeiro para se manter atualizado em múltiplas áreas do conhecimento. O triunfo pela aquisição do laboratório proporcionou maior engajamento da Coordenação da Escola de Ciências da Saúde em pleitear, junto ao grupo gestor da universidade, a aquisição de novos materiais e manequins de simulação de baixa, média e alta fidelidade.
Destaca-se que manequins de simulação humana de baixa fidelidade são simuladores estáticos, de baixo custo ou partes anatômicas, tais como braços para punções intravenosas e pelves para cateterismo vesical(16). Média fidelidade são manequins que fornecem respostas aos estímulos feitos por estudantes por meio de diversos sons fisiológicos e alta fidelidade apresentam emissão de sons e ruídos, além de movimentos oculares e respiratórios, que possibilitam a monitorização de pressão arterial, pulsação e eletrocardiograma e, ainda, simulam respostas a medicamentos(17).
Desta forma, podemos afirmar que a padronização do laboratório de simulação e a aquisição de diferenciados tipos de manequins foram fatores propulsores para maior engajamento da equipe de enfermeiros docentes que se aproximavam da efetividade do método de simulação. Ressaltamos que o método impõe um constante mecanismo de organização e planejamento pela instituição, e um aperfeiçoamento e aprimoramento contínuo por parte dos docentes que o utilizam. Salientamos que o corpo docente deve estar ciente da gama de percepções dos alunos e adaptar suas abordagens de ensino para maximizar a aprendizagem dos estudantes(19).
Neste contexto, a partir da realidade vivenciada neste estudo, apresentamos no quadro a seguir recomendações para a implementação institucional do método de simulação realística:
Quadro 2 - Recomendações para a implementação institucional do método de simulação realística, Rio de Janeiro, 2016
Fonte: autoria própria
Conforme pode ser percebido no quadro anterior, sugere-se que a aquisição de materiais e manequins de simulação de baixa, média e alta fidelidade, assim como a possível efetivação de um centro de simulação, deva ser a última etapa a ser conquistada.
Salientamos que simular não significa prontamente o domínio da tecnologia, mas sim o domínio do método. Neste contexto, sugerimos que o corpo docente esteja sensibilizado e dominando o método para, posteriormente, conquistar domínio tecnológico. Os resultados evidenciam os fatores facilitadores de efetivação do método, conforme destacamos no quadro 3:
Quadro 3 - Fatores favoráveis ao processo de efetivação do método de simulação realística, Rio de Janeiro, 2016
Fonte: autoria própria
A educação em Enfermagem, em nível de graduação universitária, deve ser repleta de transformações, envolvendo todos os personagens deste contexto: enfermeiros docentes, alunos, monitores, gestores, coordenadores e diretores, direcionando-os a uma práxis emancipatória. Tornando-se, portanto, este trabalho, uma análise acerca do método de simulação realística na formação do enfermeiro como um profissional crítico e reflexivo.
Consideramos que as intervenções educacionais baseadas em simulação precisam ser modificadas para diferentes contextos. Cada instituição que manifesta o desejo de implementar o método deve encontrar a melhor forma de adequá-lo à sua realidade, visto que as instituições seguem padrões educacionais diferentes, e nem sempre as experiências exitosas deste estudo servirão para outra instituição.
Destacamos que a prática docente está permeada por múltiplas facetas que contribuem para a obtenção dos resultados esperados: características institucionais, atitudes individuais do professor, assim como a relação entre professor e aluno. Porém, ressalta-se que é prioritário haver condições de qualificação e capacitação para o desenvolvimento do método de simulação realística pelo corpo docente, e para que o processo de ensino-aprendizagem seja efetivo no que diz respeito à formação do aluno de graduação.
Reconhecemos que ainda existem grandes lacunas a ser investigadas sobre o método, e isso nos encaminha para o desenvolvimento de novas abordagens de pesquisa em simulação. Nesta perspectiva, ousamos sugerir algumas questões que não foram contextualizadas neste estudo, mas acreditamos que necessitam de aprofundamento futuro. No âmbito do debriefing, podemos trazer as seguintes indagações: a aplicação de uma aula expositiva em cima do erro cometido pelo voluntário logo após o debrienfing traz implicações para a retenção do conhecimento? Quem aprende mais durante o debrienfig: o aluno que só observa ou o estudante muito participativo?
Ao refletirmos sobre o contexto do processo de ensino/aprendizado, com utilização do método de simulação realística, podemos destacar os seguintes questionamentos investigativos: Qual é o momento em que a simulação deve ocorrer no currículo de graduação em enfermagem? Com qual frequência durante a graduação a simulação deve ocorrer? Desta forma, têm-se a consciência de que o estudo e aprofundamento acerca das metodologias ativas de ensino, e em especial a simulação e suas interfaces na formação do enfermeiro, direcionam para um vasto campo de pesquisa e investigação.
Todos os autores participaram das fases dessa publicação em uma ou mais etapas a seguir, de acordo com as recomendações do International Committe of Medical Journal Editors (ICMJE, 2013): (a) participação substancial na concepção ou confecção do manuscrito ou da coleta, análise ou interpretação dos dados; (b) elaboração do trabalho ou realização de revisão crítica do conteúdo intelectual; (c) aprovação da versão submetida. Todos os autores declaram para os devidos fins que são de suas responsabilidades o conteúdo relacionado a todos os aspectos do manuscrito submetido ao OBJN. Garantem que as questões relacionadas com a exatidão ou integridade de qualquer parte do artigo foram devidamente investigadas e resolvidas. Eximindo, portanto o OBJN de qualquer participação solidária em eventuais imbróglios sobre a matéria em apreço. Todos os autores declaram que não possuem conflito de interesses, seja de ordem financeira ou de relacionamento, que influencie a redação e/ou interpretação dos achados. Essa declaração foi assinada digitalmente por todos os autores conforme recomendação do ICMJE, cujo modelo está disponível em http://www.objnursing.uff.br/normas/DUDE_final_13-06-2013.pdf
Recebido: 07/02/2017 Revisado: 22/10/2018 Aprovado: 22/10/2018