Objetivo: analizar las perspectivas de implementación y concretización del método de simulacro realístico en la enseñanza de graduación en enfermería, en la óptica de los enfermeros docentes que optaron por utilizar el método en sus disciplinas. Método: estudio exploratorio descriptivo, con abordaje cualitativo. Los participantes fueron los enfermeros docentes de una universidad privada. En la recopilación de los datos, efectuada a través de una entrevista semiestructurada, se registraron las percepciones acerca de la implementación y concretización del método de simulacro realístico. Los relatos se agruparon en categorías temáticas, según el referencial teórico Análisis de Contenido Temático de Minayo. Resultado: se identificaron las etapas recorridas, formación para la enseñanza basada en simulacro y los factores facilitadores para implementación del método. Conclusión: El simulacro realístico como método de enseñanza activo estimula el pensamiento crítico y el raciocinio clínico, propensos al aprendizaje y al perfeccionamiento. Estas reflexiones nos remiten a la cuestión de que cambio en la educación, presupone cautela y extrema dedicación del cuerpo docente para implementación y conquista del método.
Descriptores: Simulacro; Estudiantes de Enfermería; Educación en Enfermería.
La realidad de la unidad de caso estudiada, revela una institución de enseñanza privada, de nivel superior, en la ciudad de Duque de Caxias, en el estado de Rio de Janeiro, con un número grande de cursos del área de salud, que a lo largo de los últimos años, ha estado incorporando metodologías activas en el programa curricular. El concepto de metodologías activas se define como una forma que los educadores tienen de encontrar soluciones para um problema preestablecido, convirtiéndose en un proceso interactivo de profundización, análisis, diálogo, estudios y decisiones individuales o colectivas por parte de los estudiantes participantes.(1)
El simulacro puede ser definido como una técnica en la que se utiliza um simulador, pudiendo ser este, un objeto o una representación parcial o total de una tarea que será replicada. En este contexto, se puede afirmar que, como método de enseñanza, el simulacro realístico se fundamenta en la metodología activa de aprendizaje basado en problemas(2).
Las metodologías activas y el simulacro en el proceso de formación en salud y enfermería posibilitan pensar el proceso de enseñanza/aprendizaje desde una perspectiva de construcción de saberes donde los estudiantes y profesores participan efectivamente(3).
Las diversas técnicas de simulacro como modelo pedagógico en diversos escenarios y con maniquíes de baja, media y alta complejidad, reproduciendo aspectos de la realidad de manera interactiva para el grupo, dinamizan el proceso de enseñanza y aprendizaje(4). El simulacro contribuye a la concretización del proceso de aprendizaje activo, crítico y reflexivo, derivado de la aproximación de la realidad asistencial en enfermería, favoreciendo la comprensión de la relación entre la acción y los resultados alcanzados en el aprendizaje(5-6).
Se pretendió revelar en este estudio las concepciones de implementación y concretización del método de simulacro realístico y sus contingencias en la construcción del conocimiento y la orientación del aprendizaje en la unidad de enseñanza superior estudiada. La aproximación con los enfermeros docentes, que efectivamente realizan simulacro en sus disciplinas para fines de este estudio, posibilitó esta investigación.
Destacamos que dentro de la comunidad de simulacro, ocurren iniciativas que involucran revisiones sistemáticas de la literatura, comités y cúpulas, con el objetivo de identificar una agenda de investigación para la utilización del simulacro en el aprendizaje. Podemos afirmar que existe la necesidad de formarse grupos de pesquisas(7).
Subrayamos que la base de la reestructuración propuesta en las Directrices Curriculares Nacionales (DCN) de los cursos del área de la salud, direcciona el perfil del formando, egreso/profesional, como: enfermero, con formación generalista, humanista, crítica y reflexiva(8).
En este ámbito, en su reestructuración del proceso de planificación educacional, la unidad estudiada buscó aproximarse a las DCN/ENF, reestructurando su currículo y realizando una planificación didáctica, incorporando metodologías activas. El simulacro emergió como una clave para mejorar la seguridad de los pacientes, e innúmeras organizaciones de salud y educación están invirtiendo en centros de simulacro de alta fidelidad(9).
Destacamos que las expectativas de los docentes enfermeros y estudiantes, referentes a la enseñanza clínica en la Graduación en Enfermería, se direcciona hacia la reciprocidad de intenciones relacionadas a la integración teoría-práctica y a la postura proactiva y reflexiva requerida peor los sujetos involucrados(10).
Recalcamos que el simulacro propicia que se reflexione después de la experiencia vivida en la fase del debriefing, o sea, a la interacción tras evento, que busca auxiliar a los estudiantes a reflexionar sobre qué, cuándo, cómo y porqué hicieron y lo que es necesario que se mejore(11).
En este contexto, consideramos que el proceso reflexivo está cada vez más valorizado en la práctica educativa. Su finalidad es formar profesionales creativos, curiosos y capaces de transformar la realidad(12).
Analizar las perspectivas de implementación y concretización del método de simulacro realístico en la enseñanza de graduación en enfermería, en la óptica de los enfermeros docentes.
Se trata de un estudio exploratorio y descriptivo, en la modalidad estudio de caso. Este método contribuye al conocimiento profundo de fenómenos individuales, organizacionales, grupales y sociales(13).
Los criterios de inclusión utilizados para seleccionar a los participantes se refieren a docentes de la graduación del nivel superior de educación en enfermería, que actuaban en la unidad del caso estudiada, utilizando el método de simulacro y que aceptaron participar del estudio. Se excluyeron a los docentes del nivel superior de graduación en enfermería que se encontraban de licencia maternidad o licencia sin vencimientos.
La unidad del caso estudiada es una institución de enseñanza de nivel superior en Enfermería, de administración privada, en la ciudad de Duque de Caxias en el estado de Rio de Janeiro. Los participantes del estudio fueron siete(7) enfermeros docentes de la graduación del nivel superior de educación en enfermería, que actuaban en la unidad del caso estudiada Para recopilar los datos, que ocurrió de enero a junio de 2016, se utilizó junto a los profesores, la técnica de entrevista semiestructurada, por creerse que esta es la que mejor se adecua a los objetivos del estudio. Los locales y las fechas para realizar la entrevista, se determinaron de acuerdo con la disponibilidad de los entrevistados. Las entrevistas fueron grabadas para posterior transcripción y análisis profundo.
El estudio atendió a la resolución 466/12 del Consejo Nacional de Salud que trata sobre investigaciones con seres humanos y fue sometido al análisis del Comité de Ética para que juzgaran si se atendieron a los principios de la bioética, y fue aprobado con numeraciones CAAE: 50977915.6.0000.5238 y 50977915.6.3001.5283.
Se reitera que la identidad y la producción de los datos, advenidas de los participantes fueron confidenciales, siendo citadas por medio de códigos de identificación y que la recolecta de los datos se inició solo después de las debidas aprobaciones, seguida de la aceptación de los participantes, manifestado por su firma del Término de Consentimiento Libre y Esclarecido, y por la manifestación de concordancia para la participación voluntaria en el estudio, garantizando así, su anonimato.
Los datos obtenidos fueron analizados e interpretados conforme la técnica de Análisis de Contenido en la modalidad Temática(15).
Los datos se organizaron de acuerdo con los siguientes polos cronológicos: pre análisis, exploración del material y tratamiento de los resultados obtenidos, e interpretación. De esta manera, después de la transcripción de los datos, se realizaron desmembramientos temáticos necesarios, agrupándolos en categorías de acuerdo con la frecuencia o presencia de las apariciones de los temas en las informaciones surgidas en las entrevistas.
El cuadro a seguir demuestra la diversidad presente en el ejercicio profesional de los participantes, así como los perfiles diferenciados, que conducen la inserción del simulacro realístico en sus actividades:
Cuadro 01- Caracterización de los Enfermeros Docentes, Rio de Janeiro, 2016
Fuente: autoría propia
Se destaca que transformaciones fueron necesarias en el proceso educativo de la unidad estudiada para que la forma de transmisión y asimilación del conocimiento pudiese aproximarse de posibles metodologías activas, entre ellas el simulacro realístico.
Las declaraciones de los docentes fueron agrupadas en tres (3) categorías temáticas: etapas recorridas; formación para la enseñanza basada en simulacro; factores facilitadores para la implementación del método.
En relación a la primera categoría temática, cuando fueron cuestionados sobre las etapas recorridas por la institución para estructurar e implementar el método de simulacro, los profesores presentaron los relatos a seguir:
(...) En 2008, 2009 estaba muy a cargo de cada profesor (...) En verdad era más un intento de dinamizar la clase, de intentar hacer alguna actividad, se creaba un caso, se creaba un escenario, alguna cosa (...)(Profesor 06)
(...) allá antes de 2012, se hacía en condiciones tal vez adversas, por no existir todavía un centro de simulacro adecuado, e improvisando en relación al escenario (...)(Profesor 04)
Se destaca que el grupo de profesores que tenía interés en el área de simulacro y presentaba iniciativa para los primeros pasos del proceso de concretización del método estaba formado por docentes que aleccionaban disciplinas del área emergencia y paciente crítico, conforme expuesto en los relatos a seguir:
(...) Primero fue un momento de docentes interesados en el área, ¿vale? Que en mi opinión empezó con el grupo de “urgencia y emergencia” (...)(Profesor 04)
(...) pero eso se destacaba mucho en la iniciativa de cada disciplina, aquí en la Universidad, quien hacia eso era “urgencia y emergencia pre hospitalaria” y “paciente crítico” (...)(Profesor 06)
Es relevante destacar que en el inicio del año 2012, la Universidad contrató una profesional con experiencia en simulacro realístico, lo que hizo que los profesores del curso de graduación de enfermería empezaran a participar en cursos y congresos direccionados al área de simulacro realístico. Veamos lo que dijeron los enfermeros docentes con relación a este período:
(...) Esto fue discutido con el NDE (Núcleo Docente Estructurador) y se empezó a implementar de una forma bastante simple, siendo primero un curso para los profesores y después eso fue efectivamente institucionalizado (...)(Profesor 02)
(...) la directora adjunta de la época, ella también es experta en esta metodología y la administración superior comienza a concientizarse (...)(Profesor 06)
En este contexto, en 2012, se dieron los primeros pasos para el planeamiento y la implementación del simulacro realístico como metodología de enseñanza, propiciando la creación de um “grupo inicial de trabajo”. Destacamos que el grupo fue compuesto por cuatro(04) profesores del propio curso de graduación en enfermería y, desde su formación, recibían orientaciones de los miembros del Núcleo Docente Estructurador (NDE).
En este ínterin, en el inicio del semestre lectivo 2012, este grupo de trabajo se reunió con miembros del NDE, e identificaron cuatro (04) disciplinas, en períodos lectivos diferentes, con potencial para iniciar el proceso de simulacro como disciplinas piloto.
En el mismo año, fue fundamental mantener la concientización del cuerpo docente, para que utilizaran metodologías activas de enseñanza en el currículo de enfermería a partir de la realización de talleres, conferencias y debates internos entre grupos de profesores. El modelo de la guía del simulacro institucional fue elaborado en este período. Entre las declaraciones de los profesores, encontramos los relatos a seguir:
(...) el primer contacto que yo tuve con el simulacro aquí, fue simplemente como un intercambio de saber, un taller que hicimos con los alumnos del último período, es... los alumnos de séptimo y octavo (...) (Profesor 03)
(...) Entonces, con esos talleres y con la creación de esos instrumentos creo que hubo un impulso aquí en la facultad (...)(Profesor 06)
En 2013 ocurrió el primer taller de capacitación docente, ofrecido por la Escuela de Enfermería, y el inicio del envolvimiento de monitores con el simulacro. Se destaca también el envolvimiento de la administración superior de la universidad para garantir financiación para poder desarrollar el método. Podemos constatar ese hecho en el relato a seguir:
(...) Ahí después hubo un segundo movimiento, tal vez a segunda etapa, que fue cuando eso comenzó a ganar fuerza en la institución, la propia gestión superior entendió que necesitaba hacer mejores inversiones (...) (Profesor 04)
La segunda capacitación docente ocurrió en 2014, siendo esta promovida por la Coordinación de la Escuela de Ciencias de la Salud. El evento tuvo carácter interdisciplinar, pues fue ofrecido para todos los docentes de la Escuela de Ciencias de la Salud. Se subraya la declaración de uno de los docentes, en relación a la relevancia del simulacro realístico para la Escuela de Enfermería:
(...) Entonces creo que el simulacro acaba, creo que acaba entrando en un contexto mayor, macro en la universidad, de aproximar las metodologías activas, creo que el simulacro fue, en el curso de enfermería, un gran “bum”, creo que el simulacro trajo las otras metodologías activas. Ellas vinieron a rebote (...) (Profesor 06)
A partir del inicio del primer semestre de 2014, la solidificación del simulacro realístico comienza a ocurrir por causa de la inauguración del laboratorio de simulacro realístico de la Escuela de Ciencias de la Salud.
(...) La construcción del laboratorio fue importante (...) El laboratorio contribuyó mucho. Yo creo que es algo muy bueno: él ya tiene el material para ser utilizado... Entonces ya tiene la cámara, ya tiene la televisión, el aislamiento acústico, porque si no tuviese (...) No iba a ser un método con calidad... ¡No iba! Como todo él, el proceso todo de él no se iba a lograr hacer. (...) (Profesor 05)
En esta perspectiva, sublimamos que los docentes de la Escuela de Enfermería adeptos al método de simulacro continuaron invirtiendo en capacitaciones personales y en discusiones internas acerca del método.
En relación a la segunda categoría temática, cuando se les pregunta cómo ha ocurrido su formación para la enseñanza basada en simulacro, destacamos los relatos a seguir:
(...) Bien, primero hice un curso inicial para aprender las cosas básicas del método, de cómo hacer el plan (...) hice una disciplina en el doctorado también donde aplicamos el simulacro, entonces fue importante (...) (Profesor 02)
(...) las lecturas, la participación, la construcción junto a los profesores (...) Pero las participaciones en los congresos, ellas también son favorables. (...) (Profesor 03)
(...) Hoy, mi doctorado estudia la metodología activa, no solo el simulacro, entonces, todo el tiempo me mantengo actualizado en esta cuestión. (...) (Profesor 04)
(...) algunos talleres la propia universidad hace aquí dentro y acabamos como oyente o como panelista. La participación en congresos (...) (Profesor 06)
Cuanto a la construcción y a la manutención del conocimiento, señalamos que el grupo de profesores entrevistado participa anualmente de diversos tipos de eventos. La media de participación de estos docentes en congresos, seminarios, workshops, entre otros es de cerca de 3 a 5 eventos por año. Se puede concluir, de esta forma, que esta comunidad tiene la necesidad de mantenerse actualizada.
La tercera categoría temática destaca los factores facilitadores, en la percepción de los docentes, del proceso de implementación del método de simulacro realístico en la Universidad. El primer factor facilitador que merece destaque es el interés personal y el envolvimiento de los profesores, conforme podemos constatar a seguir:
(...) Creo que la facultad facilitó porque las personas que lo trajeron creían mucho en la idea. Y los profesores que adhirieron la recibieron de una forma muy abierta (...) quien recibió puso la “cosa” para funcionar (...) (Profesor 02)
(...) facilitador, porque el grupo, éramos cuatro (4) o cinco (5) docentes, estaba muy involucrado en el método. Entonces, eso facilitó mucho, hasta porque, es... para que se propague hasta los otros profesores, necesitaba estar involucrado (...) (Profesor 04)
Se destaca que un segundo factor facilitador encontrado en los relatos de los profesores pasa por el envolvimiento de las coordinaciones de la Escuela de Ciencias de la Salud y la Escuela de Enfermería en promover la discusión interna entre los docentes a partir de entrenamientos, debates y talleres sobre la incorporación de metodologías activas:
(...) la Escuela de Ciencias de la Salud hizo una Muestra de metodología activa (...) ella hizo una muestra para que nosotros compartiéramos muestras experiencias que fue un despertar (...) Yo me sentía muy perdida aún con simulacro (...) (Profesor 03)
(...) Pero, sin dudas, los primeros talleres facilitaron mucho porque dieron una dirección para el primer paso (...) (Profesor 05)
(...) Y eso fue posible cuando empezamos los talleres de discusión, con certeza (...) (Profesor 07)
También, en la perspectiva del envolvimiento de la Universidad en el proceso de estructuración del método, el tercer factor facilitador en evidencia en los discursos de los profesores fue: la construcción y estructuración del laboratorio de simulacro. Otro destaque, aún en este contexto, fue la contratación de una enfermera para gestionar los procesos internos del laboratorio:
(...) el laboratorio está montado, listo, bonito (...) la enfermera del Laboratorio es quien presentó el trabajo. Ella es un gran facilitador para el simulacro (...) (Profesor 03)
(...) hoy el profesor, logra marcar una fecha y tiene una estructura para hacer la marcación de las clases y continuar con el resto del proceso (...) con la llegada de la enfermera (...)(Profesor 04)
(...) Otra cosa fue la construcción del laboratorio, que también contribuye (...) porque el método necesita um espacio que le traiga realidad, fidelidad al caso (...) (Profesor 07)
Observamos como cuarto factor facilitador prominente en las declaraciones de los docentes, el envolvimiento de monitores con la actividad de simulacro realístico. En este contexto, destacamos los relatos a seguir:
(...) Y la disponibilidad de monitoria (...) Porque hay un monitor, ese alumno cuando está con nosotros, profesores, acaba siendo allí la víctima, el paciente, él acaba siendo el actor (...) (Profesor 06)
(...) El monitor es importante porque no hace parte del grupo en clase, entonces le da un carácter más realista a la escena. (...) a veces, traigo el monitor del turno de la noche para hacer el simulacro de día y ahí, es muy bueno (...) (Profesor 07)
El incentivo de la Universidad para participar en eventos científicos surge como quinto elemento facilitador en el proceso de consolidación de la metodología. Se evidencia que esta aproximación de los docentes al método de simulacro realístico proporcionó también la producción efectiva de investigaciones. Ilustrando esta realidad, destacamos los siguientes relatos:
(...) Presenté también dos trabajos en un congreso de simulacro, sobre lo que yo había hecho con simulacro en la facultad, fue en São Paulo (...) (Profesor 02)
(...) el propio estímulo de la propia dirección, de la coordinación de estimularnos para ir a congresos. Después que empezamos a usar el método y a hacer pesquisas logramos divulgar la investigación allá fuera (...) (Profesor 06)
En el presente estudio, se quiso describir los aspectos que componen la implementación del método de simulacro realístico en la enseñanza de graduación de enfermería. Subrayamos que los constantes cambios consubstanciaron el proceso de solidificación del método de simulacro realístico en la institución investigada.
Se destaca que el primer paso para fomentar el proceso de implementación del método de simulacro fue dado por un grupo inicial de profesores, del área de Urgencia y Emergencia y Terapia Intensiva, que presentaron gran interés por la temática, y posteriormente, por otras áreas de la graduación en enfermería en la unidad estudiada, como salud mental, pediatría y salud pública.
Observamos que el cuerpo docente institucional tenía una dificultad relacionada a la formación, capacitación y actualización del método de simulacro realístico. Es notorio que la gran mayoría de los docentes busca invertir en la formación y actualización de sus áreas de especialidades, dejando las actualizaciones acerca de la enseñanza basada en simulacro para um segundo plano. Inferimos que es necesariamente costosa la inversión financiera para mantenerse actualizado en múltiples áreas de conocimiento.
El triunfo por la adquisición del laboratorio proporcionó que la Coordinación de la Escuela de Ciencias de la Salud tuviera mayor compromiso al pleitear, junto al grupo gestor de la universidad, la adquisición de nuevos materiales y maniquíes de simulacro de baja, media y alta fidelidad. Se destaca que maniquíes de simulacro humano de baja fidelidad, tales como brazos para punciones intravenosas y pelvis para cateterismo vesical, son simuladores estáticos, de bajo costo o partes anatómicas(16). Media fidelidad son maniquíes que fornecen respuestas a los estímulos realizados por los estudiantes por medio de diversos sonidos fisiológicos y alta fidelidad presentan emisión de sonidos y ruidos, aparte de movimientos oculares y respiratorios, que posibilitan el monitoreo de la presión arterial, pulsación y electrocardiograma e incluso simulan respuestas a medicamentos(17).
De esta forma, podemos afirmar que la estandarización del laboratorio de simulacro y la adquisición de diferenciados tipos de maniquíes fueron factores propulsores para que el equipo de enfermeros docentes se comprometiera más la efectividad del método de simulacro.
Señalamos que el método impone que la institución tenga un constante mecanismo de organización y planificación y que los docentes que lo utilicen se perfeccionen y se capaciten continuamente. También destacamos que el cuerpo docente debe tener conciencia de la variedad de percepciones de los alumnos y adaptar sus abordajes de enseñanza para maximizar el aprendizaje de los estudiantes(19).
En este contexto, a partir de la realidad vivida en este estudio, presentamos en el cuadro a seguir recomendaciones para la implementación institucional del método de simulacro realístico:
Cuadro 2 - Recomendaciones para la implementación institucional del método de simulacro realístico, Rio de Janeiro, 2016
Fuente: autoría propia
Conforme se puede notar en el cuadro anterior, se sugiere que la adquisición de materiales y maniquíes de simulacro de baja, media y alta fidelidad, así como la posible concretización de un centro de simulacro, debe ser la última etapa a ser conquistada.
Enfatizamos que simular no significa dominar la tecnología rápidamente, sino el dominio del método. En este contexto, sugerimos que el cuerpo docente tenga el dominio del método para, posteriormente, conquistar el dominio tecnológico. Los resultados evidencian los factores facilitadores de concretización del método, conforme destacamos en el cuadro 3:
Cuadro 3 - Factores favorables al proceso de concretización del método de simulacro realístico, Rio de Janeiro, 2016
Fuente: autoría propia
La educación en Enfermería, en el nivel de graduación universitaria, debe ser repleta de transformaciones, involucrando a todos los personajes de este contexto: enfermeros docentes, alumnos, monitores, gestores, coordinadores y directores, direccionándolos hacia una praxis emancipadora. Por lo que este trabajo se convierte en un análisis acerca del método de simulacro realístico en la formación del enfermero como un profesional crítico y reflexivo.
Consideramos que las intervenciones educacionales basadas en simulacro necesitan que se modifiquen para diferentes contextos. Cada institución que manifiesta el deseo de implementar el método debe encontrar la mejor forma de adecuarlo a su realidad, ya que las instituciones siguen esquemas educacionales diferentes, por lo que ni siempre las experiencias exitosas de este estudio servirán para otra institución.
Destacamos que la práctica docente está permeada por múltiples facetas que contribuyen a la obtención de los resultados esperados: características institucionales, actitudes individuales del profesor, así como la relación entre el profesor y el alumno. Sin embargo, subrayamos que es prioritario que el cuerpo docente tenga condiciones de cualificación y capacitación para desarrollar el método de simulacro realístico y para que el proceso de enseñanza-aprendizaje sea efectivo en la formación del alumno de graduación.
Reconocemos que todavía existen grandes lagunas para ser investigadas sobre el método, y eso nos encamina para el desarrollo de nuevos abordajes de investigación en simulacro. En esta perspectiva, nos atrevemos a sugerir algunas cuestiones que no fueron contextualizadas en este estudio, pero creemos que necesitan ser profundizadas futuramente. En el ámbito del debriefing, podemos traer las siguientes indagaciones: ¿La aplicación de una clase expositiva encima del error cometido por el voluntario inmediatamente después del debrienfing trae implicaciones para la retención del conocimiento? ¿Quién aprende más durante el debrienfig: el alumno que solo observa o el estudiante muy participativo?
Al reflexionarse sobre el contexto del proceso de enseñanza/aprendizaje, con utilización del método de simulacro realístico, podemos destacar los siguientes cuestionamientos investigativos: ¿Cuál es el momento en que el simulacro debe ocurrir en el currículo de la graduación en enfermería? ¿Con cuál frecuencia durante la graduación el simulacro debe ocurrir?
De esta forma, se tiene la consciencia de que el estudio y profundización sobre las metodologías activas de enseñanza, y en especial el simulacro y sus interfaces en la formación del enfermero, direccionan para un vasto campo de pesquisas e investigación.
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Todos los autores participaron de las fases de esta publicación en una o más etapas a seguir, de acuerdo con las recomendaciones del International Committe of Medical Journal Editors (ICMJE, 2013): (a) participación substancial en la concepción o confección del manuscrito o en la recopilación, análisis o interpretación de los datos; (b) elaboración del trabajo o realización de la revisión crítica del contenido intelectual; (c) aprobación de la versión sometida. Todos los autores declaran para los debidos fines que son de sus responsabilidades el contenido relacionado a todos los aspectos del manuscrito sometido al OBJN. Garanten que las cuestiones relacionadas a la exactitud o integridad de cualquier parte del artículo fueron debidamente investigadas y resueltas. Eximiendo, por tanto, al OBJN de cualquier participación solidaria en eventuales problemas sobre la materia en apreciación. Todos los autores declaran que no poseen conflicto de interés, sea de orden financiera o de relacionamiento, que influencie la redacción y/o interpretación de los hallazgos. Esta declaración fue firmada digitalmente por todos los autores conforme recomendación del ICMJE, cuyo modelo está disponible en http://www.objnursing.uff.br/normas/DUDE_final_13-06-2013.pdf
Recibido: 07/02/2017 Revisado: 22/10/2018 Aprobado: 22/10/2018