Objetivo: analizar la relación entre la fuerza de presión manual y la medida de independencia funcional de ancianos longevos. Método: estudio cuantitativo transversal, desarrollado con 72 longevos de la atención primaria de Curitiba, PR, Brasil. Los datos se recogieron entre agosto y diciembre de 2015. Se realizaron análisis descriptivos y de asociación entre las variables. Resultados: 22 (30,6%) longevos presentaron reducción de la fuerza de presión manual; y referente a la medida de independencia funcional, 51 (70,8%) eran independientes y 21 (29,2%) moderadamente dependientes. Hubo una asociación significativa entre la fuerza de presión manual y la medida de independencia funcional cognitiva (p=0,021). Discusión: son fundamentales los cuidados gerontológicos relacionados a la práctica de actividad física y participación en talleres de estimulación cognitiva, adaptados a la escolaridad de los longevos. Conclusión: debido a la asociación entre la funcionalidad y la fuerza de presión manual, se recomienda que se les evalúen esos aspectos en las consultas de enfermería a los longevos, en diferentes contextos de atendimiento.
Descriptores: Fuerza de la Mano; Enfermería Geriátrica Anciano de 80 o más Años; Actividades Cotidianas; Centros de salud.
El proceso de envejecimiento comprende la disminución de la masa muscular y de la función muscular, proceso conocido como sarcopenia, que provoca fragilidad, causando limitaciones físicas y discapacidad en ancianos con edad avanzada(1). Además, la sarcopenia puede contribuir a las caídas y/o fracturas, desnutrición, caquexia, limitaciones de las actividades de la vida diaria, aumentando el riesgo de hospitalización y muerte(2).
La sarcopenia desde el punto de vista molecular resulta de la reducción de la síntesis de proteínas en el músculo esquelético y el aumento de la degradación de proteínas musculares, pudiéndose observar en la reducción de la fuerza de presión manual (FPM), que se refiere a uno de los componentes del fenotipo de la fragilidad física(2). La FPM es reconocida como una variable creciente, empezando a disminuir gradualmente cerca de los 30 años de edad y, después de los 50 años, se acelera este proceso, perjudicando las funciones sensorio-motoras que afectan las actividades básicas de la vida diária(3).
La FPM, componente del fenotipo de fragilidad, se presenta como una importante medida para evaluar la fuerza muscular total, pues tiene una relación directa con la capacidad e independencia de los ancianos. Se trata de un test eficaz, simple y de fácil aplicación(4). Al escoger el componente FPM y al analizarlo junto a la evaluación funcional se objetiva investigar la relación entre el desempeño motor y la independencia funcional de los ancianos longevos.
Uno de los instrumentos utilizados para evaluar la funcionalidad es la Medida de Independencia Funcional (MIF), una de las herramientas más difundidas para realizar la valoración funcional de los ancianos, validada en Brasil(5). Este instrumento valora la funcionalidad del anciano a través de tareas en el contexto de los dominios motor, cognitivo y social(5). La identificación precoz de los ancianos con risco de la disminución funcional posibilita que la enfermería gerontológica planifique intervenciones direccionadas, al incremento de la autonomía y a la reducción de la dependencia(6).
La investigación de la FPM y de la MIF de los ancianos longevos es my importante debido a que esos instrumentos son reconocidamente potentes para que los enfermeros valoren su capacidad funcional. Se cree que, de esa manera, ellos puedan intervenir previamente, retardando el desarrollo de la dependencia en las actividades de la vida diaria de los ancianos, ya que ella, interfiere en la calidad de vida y, consecuentemente, en su longevidad. Por todo lo antes expuesto, el objetivo de este estudio fue analizar la relación entre la FPM y la MIF de ancianos longevos.
Se trata de un estudio cuantitativo transversal, realizado a partir de dos bancos de datos de investigaciones desarrolladas por los autores, de forma concomitante de enero de 2013 a diciembre de 2015, en unidades básicas de salud (UBS) de Curitiba, PR, Brasil.
La población del estudio está constituida por los ancianos longevos registrados en dos UBS, y que participaron en las referidas investigaciones, intituladas: “Efectos de la fragilidad en ancianos longevos de la comunidad” y “Acompañamiento de la medida de independencia funcional de ancianos longevos de una comunidad”. La muestra fue constituida por 72 ancianos longevos (con edad ≥80 años), que participaron de ambas investigaciones.
Los criterios de inclusión de los participantes fueron: haber realizado el test de FPM; y haber respondido el instrumento de valoración MIF. Se excluyeron a los participantes con los registros en los instrumentos de recolección de datos inaccesibles, ilegibles o incompletos. La recolección de los datos de la muestra se realizó entre agosto y diciembre de 2015, mediante un instrumento elaborado. Las variables de interés fueron sexo, edad, estado civil, personas con quienes viven, escolaridad y situación financiera, y los resultados de la FPM y de la MIF. Para mensurar la FPM se utilizó un dinamómetro hidráulico, que mide la fuerza en quilogramo/fuerza (Kgf), siguiéndose la técnica recomendada por la American Society of Hand Therapists (ASHT)(7). Después del ajuste para sexo, los valores que estaban en el quintil más bajo fueron considerados marcadores de fragilidad, indicando los longevos con FPM disminuida(2).
También se aplicó la MIF mediante la entrevista a los ancianos longevos, confirmando las informaciones con los familiares cuidadores. La MIF se divide en dos dominios, el motor y el cognitivo, y valora cuantitativamente la carga de cuidados que una persona demanda para realizar determinadas actividades de vida diaria. La MIF motora (MIFm) está compuesta por cuatro categorías, que incluyen 15 tareas: alimentación, higiene personal, baño, vestirse de la cintura para arriba, vestirse de la cintura para abajo, uso del inodoro, control de la orina, control de las heces, movimientos en el lecho, silla de ruedas, inodoro y ducha/bañera/silla de ruedas y escaleras. La MIF cognitiva (MIFc) está compuesta por dos categorías que incluyen cinco tareas: compresión, expresión, memoria, interacción social y resolución de problemas(5).
Cada tarea recibe un puntaje que varía de 1 (dependencia total) a 7 puntos (independencia completa). Los ancianos fueron clasificados conforme niveles de dependencia en cada una de las tareas, siendo: independientes para los que obtuvieron puntajes 6 o 7; moderadamente dependientes aquellos que puntuaron entre 3 y 5; y dependientes los ancianos que tuvieron puntaje 1 o 2.
De esta forma, la MIF total (MIFt) posee puntaje máxima de 126 y mínima de 18(5), siendo que el escore medio de la MIFt corresponde al escore de MIFt dividido por las 18 tareas que componen el instrumento. El análisis de los escores por dominio ocurre de forma semejante, al considerar el escore medio dividido por la cantidad de tareas del respectivo dominio. Entonces, la MIFm varía de 13 a 91 puntos y la MIFc de 5 a 35 puntos. A partir de los puntajes de cada tarea de la MIF, los ancianos fueron clasificados como independientes, moderadamente dependientes o dependientes, de acuerdo con el escore medio obtenido, lo que permite clasificar la funcionalidad, ya que la MIF no tiene puntos de corte para los escores totales.
Los datos se organizaron en el programa computacional Excel 2007, digitándose doblemente para reducir la posibilidad de error. El análisis de los datos se realizó en el programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 21.0, por medio de estadística descriptiva y de asociación entre las variables. Para ver la asociación entre la FPM y los dominios de la MIF se utilizaron los testes de asociación entre las variables (test Exacto de Fisher), y las diferencias y las asociaciones fueron consideradas estadísticamente significativas cuando el p-valor del test de significancia fue ≤0,05. Ambas investigaciones recibieron el parecer favorable del Comité de Ética en Pesquisas con Seres Humanos, con los pareceres de nº 156.413 y nº 1293.216.11.12, respectivamente.
Participaron 72 ancianos longevos, la mayoría mujeres (n=50; 69,4%), de 80 a 89 años (n=62; 86,1%) y media de 85,3 años, viudos (n=41; 56,9%), que residen con familiares (n=37; 51,4%), tienen baja escolaridad (n=47; 65,3%) y consideran su situación financiera mediana (n=33; 45,8%). Después del ajuste para el sexo, la FPM fue considerada disminuida cuando constatados valores ≤14Kgf, para las mujeres, y ≤20Kgf para los hombres. Os valores entre las mujeres variaron de 10 Kgf a 38 Kgf y para los hombres de 12 a 44 Kgf. De los ancianos investigados, 68 (94,4%) poseen la mano derecha como dominante; y 22 (30,6%) presentaron reducción de la FPM, siendo la mayoría del sexo femenino (n=15; 68,2%).
Se presenta, en la Tabla 1, la distribución de la frecuencia de los ancianos longevos cuanto a los niveles de dependencia, de acuerdo con el puntaje obtenido en las tareas de la MIF. Los participantes fueron categorizados como independientes o moderadamente independientes para la mayoría de las tareas. Considerando toda la muestra de participantes, las tareas en las que la mayor parte de los ancianos presentaron algún grado de dependencia fueron: resolución de problemas (37,5%), control de orina (40,3%) y subir y bajar escaleras (48,6%).
Tabla 1. Distribución de la frecuencia de los ancianos longevos cuanto a los niveles de dependencia, de acuerdo con el puntaje obtenido en las tareas de la Medida de Independencia Funcional. Curitiba-PR, 2015
Nota: MIF = Medida de Independencia Funcional.
Se presenta en la Tabla 2, la distribución de la clasificación en las tareas de la MIF, de acuerdo con los resultados de la FPM. Las tareas que los ancianos con FPM disminuida (n=22; 30,6%) presentaron mayor dependencia y/o moderadamente dependientes se refieren a subir y bajar escaleras (n=15; 68,2%) y resolución de problemas (n=11; 50,0%).
Tabla 2. Distribución de la clasificación en las tareas de la Medida de Independencia Funcional, de acuerdo con los resultados de fuerza de presión manual de los ancianos longevos. Curitiba-PR, 2015
Nota: MIF = Medida de Independencia Funcional; FPM = Fuerza de Presión Manual; Dep. = Dependiente; Mod. = moderadamente; Ind. = Independiente; Transf = transferencia.
En la Tabla 3, se observa que hubo asociación significativa entre el dominio cognitivo de la MIF y la FPM de los ancianos longevos (p=0,021). Entre los ancianos clasificados como independientes para la MIF cognitiva (n=53), 12 (22,6%) presentaron la FPM disminuida, mientras que entre os moderadamente dependientes (n=19), 10 (52,6%) presentaron reducción de la FPM.
Tabla 3. Relación entre la Fuerza de Presión Manual de los ancianos longevos y los niveles de dependencia por dominio de la Medida de Independencia Funcional. Curitiba-PR, 2015
Nota: MIF = Medida de Independencia Funcional; FPM = Fuerza de Presión Manual; Mod. Dep. = moderadamente dependiente.
*Test exacto de Fisher.
En el presente estudio fue considerable el cuantitativo de ancianos longevos con FPM disminuida (30,5%), y es aun más expresivo al considerarse que casi 70% de ellos eran del sexo femenino. Resultados semejantes fueron encontrados en el estudio realizado con el objetivo de investigar la prevalencia de la reducción de la FPM y los factores asociados de 157 ancianos longevos de la comunidad de Curitiba/PR, Brasil. De los participantes, 40 (25,5%) tenían FPM disminuida, siendo la mayoría del sexo femenino (n=30; 28,8%), con edad entre 80 y 89 años (n=29; 21%). Los autores relacionaron esos resultados a los factores de la mayor edad de las mujeres y a la mayor fuerza muscular frecuentemente observada entre los hombres(8).
El déficit evidenciado por la reducción de la fuerza muscular de los ancianos impacta las actividades de la vida diaria, como se puede observar en las tareas de la MIF, por la dificultad de subir y bajar escaleras. Se destaca el estudio que tuvo como objetivo validar la escala Activity Limitations in Climbing Stairs que mide las limitaciones en la actividad de subir y bajar escaleras, en el que los investigadores, evaluaron a 2 ancianos (media de 76 años) que estaban siendo acompañados por el servicio ambulatorio de un hospital universitario de Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Mitad de los investigados se apoyó en la barandilla para subir y bajar las escaleras y 32% no utilizaron pasos alternados. Esta tarea de subir y bajar escaleras también puede ser dificultada por el déficit visual, procesos patológicos del sistema locomotor y/o neurológico, fatiga y dipnea, y las condiciones del ambiente, como iluminación inadecuada y peldaños no simétricos(9), lo que hace que el anciano se quede dependiente o moderadamente dependiente. Además de la tarea de subir y bajar escaleras, se identificó la existencia de un cuantitativo importante de ancianos con moderada dependencia o dependencia de control de orina. Cuanto al control de los esfínteres, vale resaltar que esta situación acomete de 15 a 30% de los ancianos de la comunidad, siendo que la incontinencia urinaria es frecuente con el avance de la edad, perjudicando la independencia funcional del anciano(10).
Se destaca una investigación realizada con el objetivo de analizar los factores determinantes de un envejecimiento activo y su relación con la independencia funcional, en 100 ancianos (≥60 años) de la comunidad, en João Pessoa, PB, Brasil(11). Las medias menores obtenidas en la MIF fueron relacionadas a las categorías memoria y resolución de problemas, lo que puede ser justificado porque exigen más del psicológico y del intelecto y dependen, en parte, de la escolaridad de los participantes. Las limitaciones físicas y cognitivas pueden también ser consecuencias del envejecimiento, por tanto, tienden a ser progresivas y aumentaron con el avance de la edad(11).
Se observa, en estudios internacionales(12-13), la prevalencia del daño cognitivo en las poblaciones ancianas. Una investigación realizada en Moscú, en Rusia, con el objetivo de valorar la prevalencia de los síndromes geriátricos evaluó a 1.220 ancianos de la comunidad, de los cuales 58,2% presentaron déficit cognitivo. Estos datos señalan la necesidad de realizar intervenciones para mantener la calidad de vida de los ancianos(12). Un estudio semejante, realizado en Suiza con 85 ancianos, destacó la prevalencia de daño cognitivo en 37,7% de los investigados(13).
Se destaca el estudio Fragilidad de los Ancianos Brasileños (FIBRA), con 2.472 ancianos (≥65 años), que tuvo como objetivo describir las variaciones de las enfermedades crónicas, la capacidad funcional, el convivio social y la satisfacción con los dominios memoria, capacidad de resolver problemas en el día a día, relaciones sociales, ambiente, servicios de salud y transportes. Los ancianos jóvenes (65-69 años) presentaron media de FPM de 26,2 Kgf, y los longevos (≥80 años) presentaron los menores valores de FPM, con media de 22,1Kgf. La edad de los ancianos se correlacionó al dominio de la convivencia social (p=0,001), indicando que el aislamiento social del longevo puede ser atribuido a las condiciones del medio externo. Ellas se convierten en barreras y ponen en riesgo la seguridad de los ancianos, así ellos evitan actividades que exijan mucho la capacidad funcional(14).
Un estudio realizado con 87 longevos en un municipio de Santa Catarina, PR, Brasil, investigó el envejecimiento activo según sus determinantes. Se observó que la interacción social ocurría de la siguiente forma: 48,28% de ellos mantenían convivencia con personas en fiestas, restaurantes, bares y casas de vecinos o conocidos; 27,58% participaban de asociaciones, cooperativas y movimientos religiosos; 22,99% frecuentaban el grupo de ancianos. La interacción social es un importante ejercicio de ciudadanía, que contribuye a la valorización personal del anciano y por tanto esto se debe estimular(15).
Otra tarea para la cual los ancianos, tanto con FPM disminuida como preservada, mostraron mayor dependencia fue la resolución de problemas. Esto nos remite al comportamiento paternalista de los familiares cuidadores que, con actitudes sobreprotectoras, frecuentemente, limitan a los ancianos en la realización de actividades que exijan el desplazamiento fuera del ambiente doméstico, y que puedan tener la autonomía de resolver sus problemas cotidianos. Otra constatación de este estudio es el elevado número de ancianos en la condición de viudez, que por más que ellos tengan fuerza muscular, ya no sienten más la misma disposición para interactuar con los demás y resolver por sí solos los problemas cotidianos.
Se destaca que los ancianos longevos no presentaron déficit funcional relacionado a las actividades de transferencia, que se tratan de tareas rutineras que, además de la fuerza muscular, exigen también la adecuación del espacio. Este resultado señala la posibilidad de que los ancianos establecen mejores técnicas para realizarlas, para mantener su independencia, incluso en situaciones como la fuerza reducida.
Un estudio conducido con 240 ancianos, en Ribeirão Preto, SP, Brasil, objetivó caracterizar el perfil sociodemográfico de ancianos, verificar los niveles de fragilidad y correlacionar las dimensiones de la MIF a las actividades instrumentales de la vida diaria. Los resultados mostraron que 153 (63,7%) eran frágiles y al analizar los niveles de dependencia cuando esos ancianos realizan las actividades básicas de vida diaria, 123 (80,4%) presentaron dependencia parcial o completa(16).
Esos datos indican que tanto la fragilidad física del anciano como la funcionalidad se encuentran frecuentemente presentes de forma concomitante en los ancianos, principalmente entre aquellos con edad avanzada. Una investigación italiana realizada con 1.030 individuos entre 20 y 102 años valoró los factores de riesgo para desarrollar incapacidad funcional en la vejez. Los autores observaron importante declino de la fuerza muscular con el avance de la edad, y el grupo de ancianos con más de 85 años presentó 25% de la fuerza del grupo de jóvenes (20-29 años).
Los autores refuerzan que la práctica de ejercicios, además de aumentar la resistencia muscular, favorece la síntesis de proteínas del músculo de manera tal, que disminuye la sarcopenia relacionada a la edad(17) y, consecuentemente, mejora la movilidad y la funcionalidad de los ancianos.
Hubo una asociación significativa entre la FPM y el dominio cognitivo de la MIF (p=0,021) en la muestra investigada por este estudio. Estos datos se refuerzan con otra investigación longitudinal realizada en Europa que tuvo como objetivo examinar predictores dependientes del tiempo del deterioro funcional. Se evaluaron a 41.858 ancianos, y los investigadores observaron que los déficits funcionales aumentaron significativamente con la edad, acompañados del deterioro cognitivo y de enfermedades crónicas(18).
Otra investigación, que observó a 80 ancianos con edad media de 78,6 años con el objetivo de valorar las condiciones que influyen en la FPM de pacientes geriátricos, encontró asociación positiva entre la FPM con el Mini Examen del Estado Mental (p˂0,001). La FPM reducida lleva al deterioro funcional y consecuentemente a la incapacidad(19). Al considerarse que el anciano con FPM reducida ya presenta una condición de prefragilidad, se destaca la importancia de la evaluación del dominio cognitivo relacionada a la fragilidad física del anciano, con destaque para la FPM.
Se destaca el estudio poblacional prospectivo realizado con 555 longevos (≥85 años) residentes en la ciudad de Leiden, Holanda, que tuvo como objetivo analizar la relación temporal entre el desempeño cognitivo y la fuerza de presión manual en ancianos más viejos. Los participantes fueron observados durante cuatro años y los resultados muestran asociación entre la FPM preservada y un mayor desempeño cognitivo (p=0,03), afirmando que el deterioro cognitivo precede la debilidad muscular(20).
La FPM se asoció significativamente a la MIF cognitiva de los longevos. Esta relación evidencia la influencia de los aspectos cognitivos en la realización de las actividades motoras y en la funcionalidad global. La dependencia funcional es un agravio indeseable que puede llevar al síndrome de la fragilidad. Por tanto, es indispensable sostener el cuidado gerontológico de enfermería en acciones que estimulen la práctica de actividades físicas, con el intuito de mantener la masa y la fuerza muscular del longevo. También, se debe considerar la realización de talleres de estimulación cognitiva en la atención primaria a la salud, de acuerdo con el grado de instrucción del anciano (escolaridad), enfocando la independencia y la reducción de los efectos de la fragilidad.
Se espera que en la práctica de enfermería gerontológica se desarrolle el cuidado funcional, a partir del levantamiento de diagnósticos de enfermería e implementación de cuidados que busquen la manutención de la capacidad funcional del anciano. Para esto, evaluaciones como la MIF o FPM pueden ser adoptadas en la consulta de enfermería en diferentes contextos de atención.
Entre las limitaciones del estudio se incluyen el tamaño reducido de la muestra y el delineamiento transversal, que no permite relaciones de causa y efecto. También, en una de las investigaciones utilizadas como fuente de datos se excluyeron a los ancianos imposibilitados de realizar testes físicos, por lo que se considera la posibilidad del número de longevos moderadamente dependientes o dependientes estar subestimado en esa población en estudio.
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Agradecimiento a las agencias de fomento Fundación Araucária/PR y Coordinación de Perfeccionamiento del Personal de Nivel Superior (CAPES) que financiaron las becas de estudio de los investigadores involucrados.
Todos los autores participaron de las fases de esa publicación en una o más etapas a continuación de acuerdo con las recomendaciones del International Committe of Medical Journal Editors (ICMJE, 2013): (a) participación substancial en la concepción o confección del manuscrito o de la recolecta, análisis o interpretación de los datos; (b) elaboración del trabajo o realización de la revisión crítica del contenido intelectual; (c) aprobación de la versión sometida. Todos los autores declaran para los debidos fines que es de su responsabilidad el contenido relacionado con todos los aspectos del manuscrito sometido al OBJN. Garantizan que las cuestiones relacionadas con la exactitud o integridad de cualquier parte del artículo fueron debidamente investigadas y resueltas. Eximiendo por lo tanto el OBJN de cualquier participación solidaria en eventuales procesos judiciales sobre la materia en aprecio. Todos los autores declaran que no poseen conflicto de intereses, de orden financiera o de relacionamiento, que influencie la redacción y/o interpretación de los resultados. Esa declaración fue firmada digitalmente por todos los autores conforme recomendación del ICMJE cuyo modelo está disponible en http://www.objnursing.uff.br/normas/DUDE_final_13-06-2013.pdf
Recibido: 21/09/2017 Revisado: 20/02/2019 Aprobado: 03/04/2019