Evaluación de registros de enfermería pediátrica: estudio descriptivo

Gabrieli Patricio Rissi1, Bianca Machado Cruz Shibukawa1, Roberta Tognollo Borotta Uema1, Herbert Leopoldo de Freitas Goes1

1 Universidad Estatal de Maringá

RESUMEN

Objetivo: analizar la calidad de los registros de enfermería realizados en una unidad de hospitalización pediátrica. Métodos: estudio descriptivo, transversal de análisis documental. Se realizó una auditoría entre julio y octubre de 2019, extrayendo datos relacionados con la asistencia a través de la calidad de los registros de enfermeros. Los datos se analizaron utilizando frecuencia absoluta y relativa, además de calcular el Índice de Positividad. Resultados: se analizaron 1.129 registros realizados por enfermeros en las historias clínicas de 67 niños y adolescentes. La clasificación de los registros fue adecuado, seguro, dudoso y deficiente. En general, los registros reflejaron una atención deficiente, ya que no fueron clasificados como de calidad. Conclusión: el registro de enfermería reveló lagunas en la atención brindada a la población pediátrica, destacando la necesidad de exponer la magnitud del tema a los profesionales directamente involucrados, con el objetivo de mejorar la calidad de la atención.

Descriptores: Gestión de la Calidad; Mejoramiento de la Calidad; Calidad de la Atención de Salud; Registros de Enfermería; Pediatría.

INTRODUCCIÓN

La calidad de los servicios de salud se ha convertido en una preocupación constante en la investigación en enfermería y muchos profesionales se han enfocado en presentar la realidad del cuidado de la salud y cómo se debilita la calidad de la atención brindada a los pacientes(1).

La enfermería es protagonista en lo que respecta a la calidad de la atención en salud, que es su principal herramienta de trabajo. Una de las formas fundamentales para brindar calidad y continuidad es a través de la transferencia de información sobre la asistencia brindada, la cual puede ser utilizada para programar, analizar y anticipar la atención en salud(2).

La información que adquieren los enfermeros, cuando está bien documentada, puede ser valiosa para mejorar la toma de decisiones y para las acciones de salud, además de ser fundamental en la planificación de una atención segura y de calidad(2).

Las mismas permiten la integración de la atención en beneficio del paciente, el profesional y la institución de salud, además de facilitar la comunicación, estructurar el desarrollo de la atención de enfermería, brindar seguridad al paciente, facilitar datos que promuevan la práctica basada en la evidencia, brindando datos para el diseño de indicadores de salud, asegurar y apoyar el compromiso profesional y, servir como material para la investigación y documentos legales(3).

Los estudios muestran que la documentación de enfermería suele ser insatisfactoria con respecto a la realidad de la atención brindada y que ha visto como una gran cantidad de datos carentes de información, que son omitidos y no apreciados por otros profesionales de la salud por ser documentos de baja calidad, posiblemente por no ser científicos(4).

La documentación, para ser considerada de calidad y una comunicación estructurada y eficaz entre profesionales, debe ser clara, concisa y completa, y también promover la planificación, seguimiento y evaluación de la atención sanitaria. La comunicación ineficaz puede generar dudas en la atención y, en consecuencia, comprometer su seguridad, especialmente cuando se trata de la población pediátrica, debido a las peculiaridades de ese público(5).

La atención que se brinda a los niños y adolescentes debe ser prudente, ya que se trata de una población frágil y exige mayor cautela, ya que los errores en la atención traen consecuencias mucho más graves. Además, es una población que tiene dificultades para expresar sus síntomas con claridad o, según el grupo etario, no tiene un nivel cognitivo adecuado para la comunicación verbal(6).

Ante la evidencia sobre la importancia de la documentación de enfermería para mejorar la atención, especialmente porque constituye la primera línea en la continuidad de la atención y, porque también muestra señales de falta de compromiso y responsabilidad, sumado al hecho de que la población pediátrica es intensamente vulnerable, se desarrolló este estudio, cuyo objetivo fue analizar la calidad de los registros realizados por los enfermeros en una unidad de hospitalización pediátrica.

MÉTODO

Estudio descriptivo, transversal, de análisis documental, con enfoque cuantitativo. El estudio se realizó en una unidad de internación pediátrica de un hospital universitario público ubicado en el sur de Brasil, que brindaba servicios a niños y adolescentes menores de 14 años.

Se realizó una auditoría entre julio y octubre de 2019 sobre registros físicos. Cabe destacar que los datos fueron recolectados durante el período de internación, con el propósito de monitorear el proceso de internación de la población pediátrica. Por lo tanto, los registros se analizaron diariamente, pero al día siguiente de la actuación.

La unidad de hospitalización pediátrica estudiada contaba con 15 camas, distribuidas en cinco salas de tres camas cada una. Sin embargo, para cumplir con el cálculo del personal de enfermería, solo se ocuparon 12 camas en condiciones ideales. Las puertas de ingreso al sector pediátrico referidas fueron atención Ambulatoria, Urgencias, UTI Pediátrica, UTI Neonatal y Clínica Obstétrica.

El sistema de historias clínicas del hospital en estudio se encontraba en transición y el equipo médico tenía sus registros en formato electrónico, mientras que el equipo de enfermería solía completar la información de los pacientes en las historias clínicas en soporte de papel. La historia clínica electrónica aún no estaba completamente presente en la unidad hospitalaria por falta de recursos físico-materiales.

La población correspondió a historias clínicas de niños y adolescentes ingresados ​​en el sector pediátrico, conformada por 67 historias clínicas, donde se analizaron todos los registros realizados por los enfermeros. Solo se eligieron los registros de los enfermeros porque la gran mayoría de la información recolectada en el estudio debe ser registrada exclusivamente por esta categoría profesional, tal como propone el Consejo Federal de Enfermería(7).

Los criterios de inclusión fueron las historias clínicas de los niños y adolescentes ingresados en la unidad de pediatría en tratamiento clínico o quirúrgico durante al menos 72 horas, con el fin de tener registros de cada turno de trabajo.

El instrumento de recolección de datos consistió en una adecuación a la realidad local, con preguntas evaluativas referidas al sector pediátrico, debido a las particularidades que presenta la atención de niños y adolescentes hospitalizados. Aunque no fue validado, se aclara que se basó en el estudio de Haddad y Évora (2009)(8), en el cual las autoras adoptaron los criterios de evaluación propuestos por Saupe y Horr (1982)(9) y Cianciarullo , Fugulin y Andreoni (1998)(10).

El formulario se dividió en dos partes, la primera referida a la caracterización de los pacientes y la segunda referida a la guía para auditoría de los registros, que tenía dos apartados.

En la segunda parte, el primer apartado se refiere a la calidad de la atención, donde se extrajeron los datos de identificación, procedimientos de admisión, proceso de enfermería y proceso de alta/traslado/muerte. Para clasificar la calidad de la atención se utilizaron las opciones de respuesta “sí”, “no” y “no aplica”, además de la posibilidad de incluir observaciones.

El segundo apartado, también de la segunda parte del instrumento de recolección, se refiere a la calidad de los registros de enfermería, donde se extrajeron datos sobre la prescripción y evolución de enfermería y el proceso de alta/traslado/muerte. Para clasificar la calidad de la atención se utilizaron las opciones de respuesta “no aplica”, “completo”, “incompleto”, “incorrecto”, “no completo” y observaciones.

Para aclarar los puntajes atribuidos, es importante señalar que se consideró: “no aplica” cuando los registros fueron realizados por estudiantes de enfermería o no correspondían a la realidad clínica del paciente; “Completo” cuando todos los registros del día analizado fueron descritos según criterios de cumplimentación preestablecidos; “Incompleto” cuando uno o más (excepto todos) los registros del día analizado eran inexactos, no estaban descritos en la historia clínica o no cumplían con los criterios de análisis; “No completo” cuando todos los registros del día analizado no fueron registrados en la historia clínica; e “incorrecto” cuando uno o más registros del día analizado eran incorrectos, inadecuados o no se correspondían con la realidad clínica y diagnóstica del paciente.

Todos los criterios de cumplimentación contenidos en esta guía fueron relevantes e individualizados de acuerdo a cada ítem y pregunta evaluados en el instrumento de auditoría. Para ello, se enfatiza que se desarrolló un instrumento con los criterios únicos para cada aspecto de análisis, los cuales se basaron en la teoría de las necesidades humanas básicas de Horta (1979)(11).

Para realizar la auditoría se utilizó la hoja de registro de enfermería estandarizada de la institución, para ser cumplimentada con los datos de identificación del paciente, prescripción de enfermería, evolución de enfermería y ficha de control, que incluía signos vitales, alimentación, ingesta de agua, eliminaciones y débitos de drenajes y catéteres.

No hubo cálculo muestral, ya que se incluyeron en la muestra todos los registros que cumplieron con los criterios de inclusión en el tiempo de recolección propuesto. Por ende, el trabajo de campo terminó cuando los pacientes hospitalizados el 31 de octubre de 2019 fueron dados de alta del hospital, por lo tanto, el mes de finalización fue noviembre de 2019.

Los datos recolectados se organizaron en hojas de cálculo en el programa Microsoft Office Excel® 2016. El instrumento de recolección de datos se completó mediante una guía específica desarrollada para tal fin.

Para la primera sección de la segunda parte del instrumento de recolección, se calculó el Índice de Positividad (IP) mediante la frecuencia relativa y el porcentaje de respuestas positivas. Para la clasificación de la calidad de la atención se adoptaron los criterios de Saupe y Horr (1982)(8), deseable (IP del 100%), adecuada (IP entre 90 a 99%), segura (IP entre 80 a 89%), dudosa (entre 71 a 79%) y deficiente (IP <70%).

En cuanto a la segunda sección de la segunda parte del instrumento de recolección, se calcularon las frecuencias porcentuales absoluta y relativa. Para la clasificación de la calidad de los registros de enfermería se consideraron registros de calidad como aquellos ítems que tenían cumplimentación completo> 80%, incompleto <15%, no completo <5% e incorrecto 0%, según los parámetros establecidos por Cianciarullo. Fugulin y Andreoni (1998)(10).

Es importante aclarar que las respuestas “no aplica”, fueron descartadas para el análisis de los resultados. Por ende, cabe señalar que fue posible obtener el mismo número absoluto con diferentes porcentajes en los ítems analizados, dado que cada ítem contenía diferentes cantidades de la respuesta “no aplica”, debido a las particularidades y necesidades de cada paciente.

Se respetaron los preceptos éticos relacionados con la investigación con seres humanos, según las resoluciones 466/2012 y 510 510, del Consejo Nacional de Salud brasileño. El estudio fue aprobado por el Comité Permanente de Ética en la Investigación con Seres Humanos, CAAE: 10381019.8.0000.0104. Todos los tutores legales de los niños, niñas y adolescentes participantes fueron informados sobre el estudio y firmaron el Formulario de Consentimiento Libre e Informado.

RESULTADOS

Había 1.129 registros realizados por enfermeros en las historias clínicas de 67 niños y adolescentes. De estos, 561 correspondieron a prescripciones y 568 a evoluciones de enfermería. El perfil de hospitalización estuvo conformado predominantemente por niños varones, 40 (59,7%), blancos, 47 (70,1%) y menores de un año, 29 (43,3%). En cuanto al perfil clínico, se observó que los pacientes ingresaron mayormente por la noche, 30 (44,8%), procedentes de Urgencias, 38 (56,7%), por hospitalización de tipo quirúrgico, 49 (73,1%), acompañados de su madre, 55 (82,1%), con una estancia hospitalaria de 7 a 10 días, 29 (43,3%), y fueron dados de alta, 65 (97%).

Las causas más frecuentes de hospitalización fueron las enfermedades relacionadas con el tracto respiratorio, 21 (31,3%), endocrino-metabólicas, 13 (19,4%) y tracto gastrointestinal, 12 (17%). Los datos de la primera sección de la guía, referidos a la clasificación de la calidad de la atención ante los registros de enfermería se muestran en la Figura 1.

Figura 1 - Clasificación de los registros de enfermeros en las historias clínicas de niños y adolescentes ingresados en la clínica pediátrica. Maringá, Paraná, Brasil, 2019.

Notas: *IP: Índice de Positividad; ** Clasificación basada en los criterios de Saupe y Horr(10), que clasifican la asistencia en: 100% Deseable, 90 a 99% Adecuada, 80 a 89% Segura, 71 a 79% Dudosa y <70% Deficiente.

Los resultados permitieron observar que se efectuaron los registros. Con excepción de los datos de identificación y los diagnósticos de enfermería, los registros referentes a la presencia de informe de ingreso, prescripción de enfermería, evolución de enfermería y alta hospitalaria o traslado interno/externo se presentan como clasificación asistencial: segura, adecuada, adecuada y dudosa, respectivamente.

Sin embargo, se verificó que los otros ítems de cada tema reflejaban una atención deficiente (IP <70%). Entonces, se detectó que si bien los registros se realizaron, no estaban individualizados, comprometiendo la calidad de la atención y condicionando el registro al cumplimiento de la responsabilidad profesional.

Los informes del proceso de admisión, aunque frecuentes, presentaban fallas como registro tardío por enfermeros diferentes a los que realizaron el ingreso, además de registros inconclusos y sin identificación profesional, imposibilitando el reconocimiento del responsable.

La primera prescripción de enfermería, idealmente realizada en el turno en que ingresó el paciente, fue catalogada como deficiente, por falta de registro o incluso aquellas que contenían solo la palabra rutina.

Los ítems referentes a las condiciones generales del paciente (IP 61,2%) y la prioridad de atención (IP 62,7%), mostraron una laguna en la asistencia del enfermero, ya que están relacionados con la realización del examen físico y el conocimiento de la situación general y las necesidades individuales de cada paciente, mostrando generalización de los cuidados, por lo que no era raro encontrar recetas de enfermería con solo medidas de higiene, control de funciones básicas y diversos errores de prescripción, como el cuidado del muñón umbilical de los recién nacidos que no tenían muñón.

También se observaron casos como errores en el registro de diagnósticos, probablemente por falta de atención a lo que estaba escrito, como “condropatía congénita” en lugar de cardiopatía congénita. Era frecuente encontrar en los registros numerosos errores en los días postoperatorios, descripciones, entre otros.

Se detectó que solo un profesional realizó los diagnósticos de enfermería, por lo que el índice de positividad respecto a la presencia de diagnóstico correspondió al 5,8%. Sin embargo, la implementación de la atención basada en estos diagnósticos fue catalogada como segura para el paciente asistido, con una IP del 80,6%.

En cuanto al proceso de alta o traslado, se observó que la presencia de registros en las historias clínicas se clasificó como dudosa (IP 77,4%), sin embargo, las condiciones físicas del niño o adolescente y las posibles complicaciones presentaron fallas, reflejando una asistencia deficiente (IP 39,6%). Con base en eso, se identificó que muchos registros no tenían notas de alta hospitalaria y los que describían el alta no registraban las condiciones físicas.

Con el fin de contemplar todos los subtemas de los ítems de la segunda sección de la guía para auditoría, se construyó la Figura 2.

Figura 2 - Evaluación de la calidad de los registros de enfermeros en las historias clínicas de niños y adolescentes ingresados en la clínica pediátrica del hospital en estudio. Maringá, Paraná, Brasil, 2019.

Cabe destacar que, la prescripción de enfermería estaba presente en la unidad hospitalaria de forma premoldeada, donde varios ítems relacionados con las necesidades básicas generales, comunes a la mayoría de los pacientes, tenían solo la opción de marcar y programar los cuidados a realizar para optimizar el trabajo del enfermero.

En cuanto a la prescripción de enfermería, sobre la presencia de identificación profesional, se verificó que ninguno de los criterios de evaluación presentó adecuación con respecto a los parámetros propuestos por la literatura. Se observó que muchas recetas de enfermería no tenían identificación profesional, rúbrica o sello del enfermero.

Es importante señalar el porcentaje incorrecto (6,9%) de indicación de dependencia del paciente, casos en los que la prescripción de enfermería indicó acciones incompatibles con el grado de habilidad involucrado en cada grupo etario, como enviar a los niños menores de dos años a bañarse, mientras que la acción correcta sería realizar, demostrando distracción y mal uso de terminología que forman parte de su vida diaria.

En cuanto a la prescripción de verificación de signos vitales, control de diuresis y eliminaciones fisiológicas, se pudo observar que dichos ítems demostraron conformidad con los criterios de valoración completo e incompleto, presentando baja discrepancia con la referencia en las otras posibilidades de respuesta.

Cabe destacar que la evolución de enfermería, los registros de cuidados según las necesidades del paciente y las complicaciones con el paciente obtuvieron un porcentaje positivo de no completo (3%) e incompleto (8,9%), respectivamente. Sin embargo, ambos tenían un porcentaje incorrecto de 9% y 4,8% en el mismo orden.

Con respecto al registro de complicaciones en la evolución de enfermería, el criterio de evaluación no completo presentó un 22,8% por encima de lo recomendado. Hay que señalar que no hubo acuerdo en ninguno de los criterios de evaluación sobre los registros de vendajes y/o equipos, también que el porcentaje para registros incorrectos es de 7,4% y para registros no completos de 11,2%.

Al respecto, se observó que algunas historias clínicas tenían registros de complicaciones con el uso de catéteres venosos centrales por parte de otros profesionales, sin embargo, el cambio no fue informado por el enfermero responsable.

Cabe señalar que los criterios de cumplimentación establecidos consideraron la realización del examen físico completo. En este sentido, se constató que ninguno de los criterios de evaluación alcanzó el porcentaje establecido por los autores. Sólo un pequeño número de evoluciones de enfermería poseía información completa sobre el examen físico del paciente, y la mayoría de las evoluciones describieron parcialmente el desempeño del mismo (52,8%).

También es evidente el alto porcentaje de registros no completos (30,6%). El porcentaje incorrecto (5,8%) estaba más asociado a errores de vocabulario, como se observa en un registro que describía la auscultación cardíaca con presencia de ronquidos y crepitantes bilaterales. Entre los errores encontrados, se identificó que la evolución de enfermería presentaba imprecisión en algunas terminologías, como la confusión entre los términos hipertensión e hipertermia.

Finalmente, en lo concerniente a los registros del enfermero sobre el proceso de alta o traslado, se detectó que el registro de las indicaciones de atención domiciliaria y de seguimiento en la contrarreferencia mostró una alta tasa de no completo, correspondiente, respectivamente, a 65,9% y 89% por encima del porcentaje estipulado.

DISCUSIÓN

La historia clínica del paciente es uno de los principales instrumentos utilizados dentro de la asistencia, principalmente en lo que respecta al profesional de enfermería. A través de los registros se establece la comunicación continua entre profesionales, además de ser un documento legal y respaldo para todo el equipo(12).

El período de hospitalización, principalmente dentro de los sectores pediátricos, tiene una media de 10 días, variando más o menos, según el diagnóstico del niño. Por lo tanto, se afirma que existe un largo período de exposición a los cuidados de enfermería y, en consecuencia, a los registros que realiza el profesional de enfermería, hecho que refuerza la necesidad de que estos se realicen adecuadamente para favorecer la comunicación interprofesional(13).

Dentro de la rutina de cuidados de enfermera, además de medir los cuidados básicos relacionados con la higiene, el control de peso y los dispositivos, está, por otro lado, la realización práctica del proceso de enfermería (PE), que consta de las etapas de historial, diagnóstico, planificación, implementación y evaluación de la atención. El PE constituye un indicador en la asistencia, ya que aporta evidencia confiable para el juicio clínico y la toma de decisiones sobre el diagnóstico del paciente, además de ser el principal indicador de anomalías durante la hospitalización del paciente(14).

La organización de la atención realizada con individualidad, sumada al conocimiento científico, enaltece al profesional de enfermería por el reconocimiento de que tales parámetros son fundamentales para la atención, ya que prevé cambios en los mismos que permiten la identificación de diversas enfermedades. Además, el control de estos parámetros es fundamental para ofrecer una atención segura y de calidad(15).

A pesar de la importancia del PE y, consecuentemente, de los registros dentro de los servicios de salud, hay que reconocer que muchas veces estos terminan no siendo realizados adecuadamente, además de que no se le da la importancia necesaria para colaborar en la asistencia y apoyar a los profesionales que trabajan directamente en el cuidado(16).

La falta de registro e incluso su inadecuación provoca retrasos en la asistencia directa y en la toma de decisiones sobre el tratamiento del paciente(17). A su vez, esta situación va en contra del código ético propio de la profesión, que señala que es deber y responsabilidad del enfermero y del equipo de enfermería registrar la información relacionada con su asistencia en la historia clínica y en otros documentos de enfermería(17).

Además de la falta de anotaciones, también se destacan como fallas o inadecuaciones del proceso de registro la ausencia de horas de atención, la identificación del profesional responsable, los tachones, los problemas de caligrafía, que imposibilitan la comprensión de lo escrito y la falta de información en los registros de enfermería(18).

En cuanto a las razones por las cuales los registros no se realizan adecuadamente, existe una alta demanda de servicios, sobrecarga de trabajo, insuficiente número de profesionales, déficit en la educación permanente, desmotivación relacionada con malas condiciones laborales, baja remuneración, complejidad lingüística y comunicación ineficaz del equipo(18).

Cabe destacar que el enfermero profesional tiene la responsabilidad primordial de educar y preparar tanto al paciente como su plan de cuidados, al mismo tiempo que capacita a su equipo para que ellos también puedan realizarlo. Cuando las información no están registrada, se considera que no fueron realizadas(18-20).

Una forma de asegurar que el equipo multidisciplinario actúe de manera adecuada en la toma de decisiones, alinee la conducta y, por lo tanto, mejore la atención, ofreciendo mayor seguridad al paciente hospitalizado, es adoptar de normas y protocolos basados en evidencia científica(19 -20).

Se describe la relevancia de difundir entre los profesionales de la salud la magnitud que tienen los registros en las historias clínicas tanto en la calidad de la atención como en el ámbito legal. Los gestores de salud deben mirar más de cerca el resultado del producto hospitalario generado por el cuidado brindado por el enfermero, que se perfila como protagonista del cuidado(15).

Como factor limitante del estudio, cabe mencionar la descripción de un único escenario de investigación, ya que los resultados encontrados pueden ser diferentes de los de otras instituciones.

CONCLUSIÓN

Uno de los indicadores de la calidad de la atención en salud son los registros de enfermería, especialmente los de los enfermeros. Se observó, en general, que los registros de los enfermeros reflejaban una atención deficiente, ya que no fueron clasificados como registros de calidad. Se destaca la importancia de sensibilizar al equipo, para promover una asistencia basada en los principios de gestión de la calidad.

Otro punto a considerar es la inclusión del tema de manera pertinente en el cursado de la carrera, para que los enfermeros ingresen al mercado laboral con los conocimientos suficientes para asegurar que tanto la documentación de la atención como el cuidado del paciente se realicen con el mismo esmero.

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Recibido: 09/10/2020

Revisado: 11/11/2020

Aprobado:10/12/2020