The organizational principles of the Brazilian Health System: a study of the theoretical and juridical framework on the basis of the theory of social representations 

Os princípios organizativos do Sistema de Saúde Brasileiro: um estudo do arcabouço teórico-jurídico a partir da teoria de representações sociais 

Raquel de Souza Ramos¹, Antonio Marcos Tosoli Gomes² e Denize Cristina de Oliveira²

 1Centro Municipal de Reabilitação Oscar Clark, RJ, Brasil; 2 Universidade do Estado do Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

 Resumo Este trabalho objetiva analisar os elementos representacionais dos princípios organizativos contidos no arcabouço teórico-jurídico do SUS. Trata-se de um estudo qualitativo, desenvolvido a partir da Teoria de Representações Sociais através da técnica de análise de conteúdo temática aplicada às Leis 8080/90, 8142/90, NOB 91, NOB 93, NOB 96, NOAS 2001, NOAS 2002 e Constituições Federal de 1988 e do Estado do Rio de Janeiro. Os resultados revelaram 531 unidades de registro, agrupadas em quatro categorias: descentralização do sistema, hierarquização da rede saúde, regionalização dos serviços de saúde e participação social. O eixo norteador das categorias foi a representação acerca dos princípios do SUS como organizadora do sistema de saúde, ao mesmo tempo em que a municipalidade caracterizou-se como uma dimensão imagética da representação, ao redor da qual todos os princípios se organizaram. A descentralização constituiu-se em um conteúdo com presença destacada na representação, enquanto os documentos, em sua dimensão prática, privilegiaram a municipalização como um dos objetivos do sistema. O financiamento aparece apenas na categoria descentralização, representando quase metade do seu conteúdo. Conclui-se que a dinâmica da constituição desses documentos revela movimentos de busca de organização do sistema, bem como de pactuação de representações presentes no tecido social. Ressalta-se a importância do estudo do arcabouço teórico-legal do SUS a partir da Teoria de Representações Sociais, revelando a busca de construção de uma nova representação do sistema de saúde brasileiro, condizente com as demandas e expectativas de diferentes grupos sociais em interação.

Palavras chave: legislação; e jurisprudência, saúde, SUS. 

Abstract This study examines elements representing the organizational principles contained in the theoretical and juridical framework of Brazil’s Unified Health System (SUS). It is a qualitative study conducted on the basis of the Theory of Social Representations using the technique of thematic content analysis applied to Laws 8080/90, 8142/90, NOB 91, NOB 93, NOB 96, NOAS 2001, NOAS 2002 and the 1988 Federal Constitution and Rio de Janeiro State Constitution. The results revealed 531 units of analysis, grouped in four categories: system decentralization, health system hierarchization, health services regionalization and social participation. Connecting and orienting the categories was the SUS principles as a representation organizing the health system, at the same time as the municipality emerged as an image-based dimension of the representation, around which all the principles organized. Decentralization figured prominently as content in the representation, while the documents, in their practical aspect, place particular importance on municipalization as one of the goals of the system. Funding appears only in the decentralization category, representing nearly half its content. The study concludes that these documents were drafted in a dynamics comprising movements seeking to organize the system, as well as to reconcile among representations present in society. It was particularly important to study the theoretical and juridical framework of the SUS on a Theory of Social Representations approach, which revealed the endeavor to construct a new representation of Brazil’s health system appropriate to the demands and expectations of various social groups in interaction.

Key-words: Legislation; Jurisprudence; Health; SUS.

Introdução

O Sistema Único de Saúde (SUS) é uma política pública que vem sendo construída em um contexto de dimensões políticas, tecnológicas, ideárias e sociais. Neste sentido, a consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS) representa uma crescente preocupação para a Saúde Pública no Brasil desde 1990. Para contextualizar essa idéia, ressalta-se que, no segmento da saúde, é salutar referenciar que esta é uma função pública, de natureza política, conforme as diretrizes gerais do Sistema Único de Saúde.

Esse último se expressa através de um conjunto normativo, institucional e técnico que materializa a grande política de saúde desenhada para o país, a partir da Constituição de 1988, e que está localizado no âmbito das funções do Estado. As regras que traduzem essa política pública para estabelecer diretrizes ou vedar determinadas tarefas num campo de ação bem definido são a Lei Orgânica 8080 e a Lei Complementar 8142, ambas de 1990. Assim, pensar em saúde no Brasil significa discutir o SUS, seja como utopia ou realidade, com seus princípios éticos de universalidade, eqüidade, integralidade e descentralização e seus princípios doutrinários, representados pela descentralização, hierarquização, regionalização e participação popular.⁽¹⁾

A Constituição Federal, em seu artigo 196, afirma que a saúde é um direito de todos e dever do Estado⁽²⁾. Reforçando essa afirmação, o artigo 3º da Lei 8080 dita que: 

A saúde tem como determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o esporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais; os níveis de saúde expressam a organização social e econômica do país.^{(3: 1)} 

O conceito de saúde expresso nessa Lei é bastante amplo e transcende a área estrita da saúde. Neste contexto, firmam-se as reflexões dos estudiosos da Saúde Coletiva que concebem ser indissociáveis a saúde e o meio ambiente, a saúde individual e dos grupos sociais, a saúde e o contexto histórico.

Destaca-se que a classificação utilizada neste estudo para as definições dos diferentes princípios apresenta-se embasada no Ministério da Saúde⁽⁴⁾ em que, além de apresentar e definir os princípios que regem o SUS, aprofunda as características dos princípios organizativos e a sua importância para a implementação do Sistema de Saúde. Neste sentido, esta instância do Governo Federal considera como sendo princípios organizativos, “a descentralização dos serviços, a regionalização e a hierarquização da rede e a participação social.” ⁽⁴⁾

Podemos afirmar que o SUS ainda encontra-se em fase de implantação. Vem enfrentando obstáculos desde os primórdios de sua concepção na década de 60, passando pela sua promulgação em 1990, até os dias de hoje. É necessária uma melhor compreensão sobre o processo de implantação do SUS, discutindo seus desafios e conquistas. Nesse sentido, é de suma importância o direcionamento de um olhar crítico sobre as fragilidades desse sistema. Desta forma, acreditamos que a efetiva implementação desse ideário do aparato jurídico, sustentado pela Constituição Federal e pelas Leis que regem as diretrizes da saúde pública no Brasil, promoverá um dos modelos assistenciais de saúde mais completos.

Em função do exposto, é de fundamental importância que os profissionais atuantes na rede pública de saúde conheçam os preceitos legais deste sistema, com a finalidade de garantir a primazia dos seus princípios em suas práticas assistenciais. No entanto, o pouco conhecimento dos profissionais de saúde sobre o aparato teórico-jurídico que materializa a grande política de saúde desenhada para o país parece se constituir em um dos fatores que contribui para a prevalência de fragilidades. Sendo assim, o presente estudo objetiva analisar os elementos representacionais contidos no arcabouço teórico-jurídico do SUS, acerca dos seus princípios organizativos. 

Percurso Metodológico 

O referencial teórico-metodológico eleito para o desenvolvimento desse estudo foi a Teoria das Representações Sociais, à luz da psicossociologia. Esta teoria oferece a possibilidade de compreensão das construções que fazem parte da realidade dos indivíduos e de grupos sociais à luz de Moscovici.⁽⁵⁾ Dentro desse contexto:

O estudo das representações sociais permite uma flexibilidade metodológica importante, tanto no que se refere à escolha das técnicas de coleta de dados, quanto ao que se pode obter a partir delas: um olhar processual sobre uma dada representação ou uma visão estrutural da mesma.^(6:88)

As representações sociais são consideradas “ciências coletivas sui generis, destinadas à interpretação e elaboração do real” ^(5:50). Essa elaboração do real deriva do processo de interação entre o individual e o grupo social configurando a idéia de movimento de sociedade pensante proposta por Moscovici.⁽⁷⁾

A representação funciona como um sistema de interpretação da realidade que rege as relações dos indivíduos com o seu meio físico e social, ela vai determinar seus comportamentos e suas práticas. A representação é um guia para a ação, ela orienta as ações e as relações sociais. Ela é um sistema de pré–decodificação da realidade porque ela determina um conjunto de antecipações e expectativas ^(8:28).  

Trata-se de um estudo de natureza qualitativa, entendido como aquele “capaz de incorporar a questão do significado e da intencionalidade como inerentes aos atos, às relações e às estruturas sociais”.^(9:10). Para procedermos à análise do ordenamento jurídico do SUS foi utilizada a técnica de análise de conteúdo temática. Esta análise de conteúdo, através da qual se procurou acessar as representações sociais, foi realizada a partir da letra da legislação, ou seja, dos documentos expedidos pelas instâncias oficiais e disponibilizados para a sociedade em geral.

A escolha das Leis para comporem o corpus de análise se deu em dois momentos. No primeiro, selecionamos as Leis fundamentais que institucionalizaram o Sistema Único de Saúde, sendo escolhidas a Constituição da República Federativa do Brasil de 1988, as Leis 8080 e 8142, ambas de 1990, e a Constituição do Estado do Rio de Janeiro. O critério desta escolha inicial se deu em função de podermos encontrar nesses documentos, os fundamentos da construção do novo modelo de saúde que se inseria no cenário brasileiro. Já a opção pela Constituição do Estado do Rio de Janeiro se deu em função da vinculação desse estudo ao projeto de pesquisa “Políticas e Práticas de Saúde no Contexto do SUS: Memórias e Representações das Instituições, Usuários e Profissionais de Saúde na Cidade do Rio de Janeiro”. ⁽¹⁰⁾

Logo, compreender como os aspectos jurídicos relativos à saúde no Rio de Janeiro fortalece as discussões do projeto maior. Além disso, o fato do estudo se desenvolver no âmbito do Estado do Rio de Janeiro, que possui particularidades estruturais e históricas importantes no cenário sanitário nacional, justificou a introdução da Constituição Estadual no corpus de análise, de modo a se perceber como a revolução sanitária foi concretizada na construção mental dos legisladores cariocas e fluminenses.

Considerando que o foco direciona-se para os princípios organizativos, foi necessário agregar outros documentos para enriquecer a análise. Foram, portanto, selecionadas as Leis de caráter complementar representadas pelas Normas Operacionais Básicas (NOB’s) de 1991, 1993, 1996 e as Normas Operacionais de Assistência à Saúde (NOAS) de 2001 e 2002. Tais documentos, em linhas gerais, definiam os mecanismos para operacionalizar as diretrizes desse modelo de saúde.

A análise de conteúdo foi realizada de acordo com o proposto por Bardin.⁽¹¹⁾ Após a seleção das leis acima descritas, realizamos uma leitura flutuante objetivando estabelecer um primeiro contato com o material reunido. A segunda etapa do processo de análise correspondeu à exploração do material que consistiu na transformação e na agregação dos dados brutos em unidades de registro.

Dentro dessa lógica, tratar o material significa codificá-lo, o que corresponde a uma transformação dos dados brutos do texto através do recorte, agregação e enumeração, permitindo atingir uma representação do conteúdo. No desenvolvimento da análise, a constituição das categorias foi o ato de classificar os elementos constitutivos de um conjunto em sub-conjuntos, por diferenciação seguida de reagrupamento, realizados de acordo com as características comuns do material exposto à análise. Neste momento, objetivou-se a organização das mensagens.⁽¹¹⁾

Assim sendo, elencam-se as categorias de análise, que, nesse estudo, foram constituídas pelos princípios propriamente ditos, totalizando, portanto 04 categorias de análise. Estas foram organizadas em subcategorias que foram resultantes do agrupamento de acordo com as características em comum dos conteúdos emergentes. Findo este processo, iniciou-se a etapa de tratamento dos resultados - a inferência e a interpretação. Destaca-se que a inferência e a interpretação dos resultados colocam em evidência as informações advindas da análise através da quantificação simples (freqüência) ou mais complexa (relativa ao sentido, análise fatorial ou outras quaisquer). ^(6,10) 

Apresentação dos Resultados 

O resultado da análise de conteúdo revelou 531 unidades de registro (UR), agrupadas em quatro categorias: a descentralização do sistema de saúde brasileiro, regionalização das ações de saúde, hierarquização na rede de atenção à saúde e participação cidadã nos rumos da saúde.  

A descentralização do sistema de saúde brasileiro  

A presente categoria está constituída por 277 UR.  O princípio da descentralização em sua apreensão transversal no arcabouço teórico-jurídico do SUS aparece, em função de sua própria natureza, relacionado a três dimensões fundamentais: à organização do sistema; às esferas governamentais e suas inter-relações; e ao financiamento.

Neste contexto, a descentralização aponta um diferencial marcante com relação à organização do próprio sistema quando comparado ao anterior. A organização do sistema a partir deste princípio inverteu a relação de poder e de comando que até então existia no País, redistribuindo responsabilidades, funções, importâncias, verbas e poder decisório, privilegiando a ponta (municípios), e, por isto, a instância que se encontra o mais próximo da realidade e com possibilidade de uma atuação mais eficaz e eficiente⁽¹²⁾, como observado na UR abaixo: 

Além da lógica político-administrativa de delimitação dos sistemas de saúde, que assegura a indivisibilidade dos territórios municipais e estadual no planejamento da rede e a autonomia dos entes governamentais na gestão, é fundamental considerar, para a definição do papel da SES e de cada SMS no sistema funcional, as noções de territorialidade na identificação de prioridades de intervenção e de organização de redes de assistências regionalizadas e resolutivas (NOAS, 2002, Introdução).

A descentralização da saúde teve um grande impulso no início da década de 1990, momento em que o Ministério da Saúde assumiu o compromisso de direcionar suas ações de cooperação técnica. Este compromisso implicou em apoio à identificação de métodos de intervenção, de ferramentas de gestão e em readequação de estruturas e processos de trabalho, objetivando a participação dos gestores das três esferas de governo para fazer frente às novas atribuições emergentes diante do processo de descentralização do SUS, como explícito na seguinte Lei:

A direção do Sistema Único de Saúde (SUS) é única, de acordo com o inciso I do art. 198 da Constituição Federal, sendo exercida em cada esfera de governo pelos seguintes órgãos:

I - no âmbito da União, pelo Ministério da Saúde;

II - no âmbito dos Estados e do Distrito Federal, pela respectiva Secretaria de Saúde ou órgão equivalente; e

III - no âmbito dos Municípios, pela respectiva Secretaria de Saúde ou órgão equivalente. (LEI 8080, art. 9º)

Outro aspecto relevante a ser considerado é o arranjo do federalismo brasileiro cuja construção foi permeada com uma história de tensões e conflitos derivados, em essência, da alternância entre os períodos de centralismo autoritário e de redemocratização, o que se reflete na maior ou menor definição dos papéis das três esferas de governo em cada área de política pública.⁽¹³⁾

A questão do financiamento tem sido, ao longo do caminho de implantação do SUS, um dos temas mais importantes nas discussões sobre os rumos desse modelo assistencial. O ponto de partida para o início deste processo se deu, especialmente, em virtude da descentralização na gestão dos recursos federais para os demais entes federativos, ou seja, os estados e os municípios. 

§ 10. A lei definirá os critérios de transferência de recursos para o sistema único de saúde e ações de assistência social da União para os Estados, o Distrito Federal e os Municípios, e dos Estados para os Municípios, observada a respectiva contrapartida de recursos. (CONSTITUIÇÃO FEDERAL 1988, art.195). 

A análise de conteúdo realizada nas leis apresenta um resultado em que os limites de sentido são tênues e, às vezes, com sobreposições, somente resolvidos com o arsenal e o rigor metodológicos necessários. 

A Regionalização das Ações de Saúde 

Quanto à regionalização, a análise destaca aspectos relativos à organização municipal dos serviços de saúde, às atribuições da esfera municipal, às atribuições da esfera estadual e a regionalização como instrumento de promoção da saúde, sendo organizada em 139 UR. O princípio organizativo da regionalização explicita a relação estabelecida entre os municípios, bem como a própria organização do sistema neste nível de atenção. Ao mesmo tempo, a presença do estado consolida o processo de regionalização por conseguir reunir uma visão estratégica que favoreça uma construção regional da rede do SUS que atenda às necessidades da população e que seja, ao mesmo tempo, factível em sua dimensão administrativa e organizacional. 

(A regulação da assistência, voltada para a disponibilização da alternativa assistencial mais adequada à necessidade do cidadão, de forma equânime, ordenada, oportuna e qualificada, pressupõe) a definição da estratégia de regionalização que explicite a responsabilização e papel dos vários municípios, bem como a inserção das diversas unidades assistenciais na rede; (NOAS 2001 cap. II, p. 13) 

Os estados, e mais ainda os municípios são extremamente heterogêneos e será sempre mera casualidade que o espaço territorial-populacional e a área de abrangência político-administrativa de um município correspondam a uma rede regionalizada e resolutiva de serviços com todos os níveis de complexidade (NOAS 2001, INTROD p.2). 

A regionalização apresenta-se, no corpo legal do SUS, intimamente relacionada às atribuições das esferas municipais e estaduais na concretização do sistema de saúde. Estas atribuições ganham importância em função de permitirem a efetiva implementação do sistema no atendimento direto das demandas dos cidadãos, como pode ser observado no trecho legal à seguir: 

Além da lógica político-administrativa de delimitação dos sistemas de saúde, que assegura a indivisibilidade dos territórios municipais e estadual no planejamento da rede e a autonomia dos entes governamentais na gestão, é fundamental considerar, para a definição do papel da SES e de cada SMS no sistema funcional, as noções de territorialidade na identificação de prioridades de intervenção e de organização de redes de assistência regionalizadas e resolutivas (NOAS 2001, Introdução p.2)  

Entende-se, portanto, que a proposta de regionalização não consiste apenas na transformação territorial em uma unidade espacial de intervenção e controle do Estado. Muito mais do que isso, a expressão da divisão regional da política de saúde deve ser a expressão da pactuação entre os diversos atores envolvidos na gestão do setor, com base na diversidade de situações, arranjos e alternativas que estão sendo construídos pela sociedade para o fortalecimento da capacidade de gestão do SUS. Nesses termos a região se impõe como espaço de manifestação da solidariedade entre os parceiros que compartilham a gestão do sistema, onde sua delimitação não se limita somente à uma escala cartográfica.⁽¹⁴⁾

A exploração do material empírico mostra que a regionalização, prevista constitucionalmente, constitui-se na estratégia para a elaboração de sistemas de saúde eficientes e de relações intergovernamentais mais cooperativas, além de se caracterizar como um instrumento para a promoção da saúde, conforme observado no trecho seguinte: 

(A saúde é direito de todos e dever do Estado, assegurada mediante políticas sociais, econômicas e ambientais que visem à prevenção de doenças físicas e mentais, e outros agravos, ao acesso universal e igualitário às ações de saúde e à soberana liberdade de escolha dos serviços, quando esses constituírem ou complementarem o sistema unificado e descentralizado de saúde) guardada a regionalização para sua promoção, proteção e recuperação. (ART 287 Constituição do Estado do Rio de Janeiro) 

Ressalta também que um processo de regionalização qualificado requer valorização dos governos locais, promovendo condições adequadas que estimulem os estados e os municípios a assumirem os respectivos papéis na execução das ações de saúde, em seus territórios específicos. ⁽¹⁵⁾ 

A hierarquização na rede de atenção à saúde 

A análise do princípio da hierarquização resultou em 85 UR e contém dimensões que abarcam a organização da rede segundo a complexidade do sistema e o estabelecimento de centros de referência. O princípio organizativo da hierarquização determina que os serviços devem estar dispostos em níveis de complexidade tecnológica em áreas geográficas delimitadas, caracterizando sistemas funcionais de acordo com as necessidades de saúde demandadas. A análise dos ditames legais aponta que a construção deste princípio está alicerçada, fundamentalmente, na organização do sistema através da definição de níveis de complexidade e da distribuição do mesmo dentro de áreas programáticas, o que, além de facilitar o acesso do cidadão aos serviços de saúde, também evita a sobreposição de ações dentro de uma mesma área de atuação.  

(Assim, para o aprofundamento do processo de descentralização, deve-se ampliar a ênfase na regionalização e no aumento da eqüidade) buscando a organização de sistemas de saúde funcionais com todos os níveis de atenção. (NOAS INTROD p.2) 

Ainda dentro dessa lógica, o texto legal destaca o estabelecimento de centros de referência, entendendo os mesmos como instrumento para otimizar a utilização e a disponibilização dos recursos e qualificar a atenção. Essas ações são gerenciadas de forma integradas e articuladas entre as três esferas governamentais, possibilitando uma maior cobertura da população e uma elevação dos níveis de qualidade na assistência. 

(Determinar que o Plano Diretor de Regionalização contenha, no que diz respeito à assistência, no mínimo:) a proposta de estruturação de redes de referência especializada em áreas específicas;( NOAS 2001, cap. 1, p 5) 

Torna-se interessante destacar que a legislação traz em si, de forma implícita, uma das lógicas utilizadas na construção do Sistema Único de Saúde, em que a territorialidade ganha destaque em função de sua inter-relação com os princípios da regionalização e da descentralização. Neste sentido, a municipalização, de forma evidente ou subentendida, constituiu-se na principal espinha dorsal da implantação do sistema e no seu processo de organização. 

Participação Cidadã nos Rumos da Saúde 

A categoria participação social, por sua vez, apresentou três dimensões básicas de análise que consistem na participação cidadã como direito à saúde e responsabilidade social; participação cidadã no planejamento das políticas de saúde, gerenciamento das ações e políticas de saúde; e mecanismos e formas de participação. Sendo que esta categoria conta com 30UR na sua constituição. A essência desse princípio organizativo consiste na garantia constitucional da participação da sociedade no planejamento, no controle e na avaliação da política de saúde. É reflexo da nova relação Estado-sociedade, fruto das reflexões e das lutas por um modelo de saúde democrático e impulsionado, dentre outras coisas, pelo movimento da Reforma Sanitária. Um primeiro horizonte a ser vislumbrado sobre a participação é o reconhecimento deste princípio como exercício do direito à saúde. Tal premissa se expressa no seguinte trecho abaixo: 

Os ideais históricos de civilidade, no âmbito da saúde, consolidados na Constituição de 1988, concretizam-se, na vivência cotidiana do povo brasileiro, por intermédio de um crescente entendimento e incorporação de seus princípios ideológicos e doutrinários, como, também, pelo exercício de seus princípios organizacionais. (NOB, 01/96, p.1) 

A Carta Magna não instrumentaliza os mecanismos de participação, inferindo apenas que este é um princípio do Sistema e da Política de saúde. Assim sendo, legitimar e definir os mecanismos de efetivo exercício desse dever e direito de cidadania, torna-se essencial para que se faça cumprir esse princípio. Esta legitimação ganha cenário somente após a publicação da Lei 8142/90, que traduz a essência da participação no sistema de saúde:

(O Sistema Único de Saúde (SUS), de que trata a Lei n° 8.080, de 19 de setembro de 1990, contará, em cada esfera de governo, sem prejuízo das funções do Poder Legislativo, com as seguintes instâncias colegiadas):

I - a Conferência de Saúde; e

II - o Conselho de Saúde. (Art. 1º8142/90)

O princípio da participação, como já pontuado, consiste na garantia constitucional de que a população, por meio de suas entidades representativas, participará do processo de formulação das políticas de saúde, do controle e de sua execução, nos três níveis de atenção e em diversos espaços de discussão.

(Os Conselhos de Saúde, em caráter permanente e deliberativo, com representação paritária e compostos por representantes dos governos, prestadores de serviços, profissionais de saúde (50%) e usuários (50%)) atuarão na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde na instância correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros. (NOB 91, 2.1.1) 

Assim sendo, avaliar e sistematizar as diversas experiências de participação popular em curso que procuram alterar os métodos centralizados e verticalizados de gestão pública é um desafio que se coloca como necessidade imediata, para instrumentalizar a elaboração teórica e a prática dos movimentos e atores sociais na construção e no fortalecimento do sistema de saúde em voga.

Destaca-se também que os resultados de outro estudo realizado demonstram a ausência do usuário nas reuniões de planejamento das práticas educativas, e, desta forma, evidencia a limitação de sua participação de forma mais ativa nos espaços dos serviços de saúde. 

Discussão dos dados 

O eixo norteador das categorias foi a representação dos princípios do SUS como organizadores do sistema de saúde na cartografia mental dos seus idealizadores.  Ou seja, o processo de formação de imagens, sentidos, conceitos e atitudes – dimensões representacionais -, foi agrupado ao redor dos princípios, abarcando as principais frentes necessárias à implementação de um sistema de saúde da envergadura do SUS.⁽¹⁶⁾ Assim, a descentralização das ações constitui-se em um conteúdo com presença destacada na representação, uma vez que a dimensão prática dos documentos privilegia o processo de municipalização. Destaca-se que a municipalização caracteriza-se como uma dimensão imagética da representação, ao redor da qual todos os princípios se organizam. Assim sendo, a concentração de conteúdo nesta categoria explicita a sua transversalidade à representação, Constituindo-se em uma das chaves para a sua compreensão no processo de formulação das leis. Esta categoria, portanto, caracteriza o Sistema Único de Saúde em sua dimensão organizacional e administrativa, constituindo uma das linhas axiais do atual sistema de saúde e invertendo a relação de poder e de comando. Desta forma, o modelo centralizador, forte característica do modelo de saúde anterior, vem sendo substituído por um modelo que privilegia a esfera municipal. A descentralização representa ainda um grande desafio deste modelo de saúde, na medida em que a existência de diversos municípios marcados por traços culturais e regionais bastante heterogêneos pode ser entendida como uma fragilidade desse sistema, por conta de um risco de sua atomização, comprometendo a unidade das ações em todo o território. ⁽¹⁷⁾

A regionalização por sua vez norteia e operacionaliza a descentralização. Através desse princípio procura-se solucionar os problemas de saúde o mais próximo possível da residência do cidadão, em qualquer nível de complexidade que sua condição de saúde exija. Nessa direção, a regionalização contribui para a primazia da integralidade, universalidade do acesso, além de proporcionar a redução das desigualdades e qualificação da gestão descentralizada do SUS.⁽¹⁷⁾ Assim, como na descentralização, é importante ressaltar que a operacionalização desse princípio apresenta especificidades por se tratar de um país com dimensões continentais com desigualdades regionais profundas, tornando-se fundamental a adoção de estratégias de regionalização condizentes com a realidade de cada localidade. Ressalta-se que em função da existência de municípios muito pequenos que não exigem o estabelecimento de unidades de saúde de todos os níveis de complexidade tecnológica, é facultado aos municípios a formação de consórcios intermunicipais. Tal estratégia organiza e garante o acesso da população a todos os recursos tecno-assistenciais necessários à resolução de suas necessidades e demandas de saúde.

O princípio da hierarquização contribui para a organização da rede assistencial, buscando otimizar a utilização dos recursos disponíveis. Através desse princípio, facilita-se a tramitação do usuário dentro do sistema, referenciando-o para unidades de maior ou menor complexidade de acordo com as necessidades emanadas.⁽¹⁸⁾ A organização da rede segundo a complexidade dos serviços, permite a identificação da vocação de cada unidade de saúde de acordo com seu aparato tecnológico e a complexidade da assistência prestada, contribuindo para a efetiva implementação da descentralização e da regionalização dos serviços de saúde e facilitando a identificação dos locais para a referência do usuário.⁽¹⁸⁾ Além disso, permite-se a adequação de padrões técnicos, a capacitação dos recursos humanos e alocação de tecnologias para apoio diagnóstico e terapêutico específicos a cada caso, assegurando a estruturação de sistemas funcionais de saúde, entendendo esses sistemas como redes articuladas e cooperativas de atenção, referidas a territórios delimitados e a populações definidas. A territorialidade, portanto, é uma estratégia que visa evitar a duplicidade de serviços dentro de um território próximo, o que pode levar a subutilização de determinado recurso. ⁽¹⁹⁾

Ainda dentro da lógica da hierarquização, a porta de entrada do sistema consiste na atenção básica que consiste no nível hierárquico que organiza e racionaliza o uso de todos os recursos, tanto básicos como especializados, direcionados para a promoção, manutenção e melhoria da saúde. Apesar da organização dos serviços em centros de especialidades consistir em um método importante para a organização do sistema, esta estratégia pode comprometer a integralidade da assistência, uma vez que a composição de centros de especialidades podem resgatar as ações reducionistas preconizadas pelo modelo biomédico cartesiano, reduzindo o homem à sistemas biológicos desconsiderando sua essência holística.⁽²⁰⁾

A participação social é o princípio que melhor traduz os ideários da Reforma Sanitária Brasileira, em função do seu potencial de democratização do sistema de saúde. Emerge do texto legal como um exercício do direito à saúde, exigindo dos sujeitos um posicionamento ético-político de caráter democrático diante do cenário da saúde. A informação surge nesse cenário como elemento fundamental à aplicabilidade desse princípio nos cenários de planejamento e controle das ações e serviços de saúde, onde a inclusão social do cidadão ocorre através da conscientização política e cidadã da comunidade.⁽²¹⁾

Nesse sentido, é importante ressaltar que, no contexto do processo participativo, outro aspecto que também deve ser levado em consideração é o dever das instituições de oferecerem as informações e os conhecimentos necessários para que a população se posicione sobre as questões relativas à sua saúde. Assim sendo, uma maneira de garantir um estado democrático, com a participação efetiva da comunidade é a liberdade de escolha e a oportunidade de acesso às informações, considerando que a falta de acesso à informação prejudica o processo participativo.

Em contraponto, a análise nos mostra também a participação como responsabilidade social, imprimindo uma imagem de participação como dever do cidadão. A responsabilidade social se traduz na forma como uma instituição ou comunidade conduz suas atividades de maneira que se torne co-responsável pelo desenvolvimento da sociedade. Quando esse recurso é utilizado de forma adequada e responsável, permeia diversos campos de atuação como, por exemplo, a gestão.

Desta forma, a participação configura-se como uma das características do Estado democrático, onde sociedade e governo têm co-responsabilidade na organização, bem como na garantia de um funcionamento adequado do sistema de saúde. A análise das Leis nos mostra também a inexistência de mecanismos que regulamentem a participação social no SUS na Constituição Federal e na Lei 8080, sendo que esses mecanismos somente forma institucionalizados a partir da publicação da Lei 8142⁽²²⁾.

Além disso, acreditamos que uma estratégia de garantir essa premissa democrática seja a promoção da conscientização da comunidade sobre seus direitos, uma vez que, o processo de conscientização está intimamente relacionado à transformação para a construção de sujeitos críticos e comprometidos com sua ação no mundo.⁽²³⁾

Conclusões  

Conclui-se que a dinâmica da constituição desses documentos revela movimentos de busca de organização do sistema, bem como de construção de representações presentes no tecido social. Ressalta-se a importância do estudo do arcabouço teórico-legal do SUS a partir da Teoria de Representações Sociais, revelando a busca de construção de uma nova representação do sistema de saúde brasileiro, condizente com as demandas e expectativas de diferentes grupos sociais em interação.

Destaca-se, ainda, que a análise demonstrou que os princípios nasceram no ideário da Reforma Sanitária Brasileira, sendo consubstanciados na VIII Conferência Nacional de Saúde, em 1986, e instituídos juridicamente pela Constituição da República Federativa do Brasil em 1988. Foram reforçados pela Lei Orgânica da Saúde (Lei 8080/90) e vêm sendo consolidados através das Normas Operacionais Básicas e Normas Operacionais de Assistência à Saúde, ao longo dos decênios que se seguiram.

Considera-se que a descentralização do sistema de saúde, na construção mental dos legisladores, foi a mola propulsora para o desenvolvimento de outros dois princípios organizativos: a regionalização e a hierarquização do sistema. Como já destacado, o conjunto desses princípios gerou todas as condições para que as ações de promoção da saúde fossem realizadas de acordo com as necessidades e as demandas da população em cada região do país. Ao mesmo tempo, essas mesmas necessidades e demandas de saúde determinaram o nível de complexidade exigida do sistema, permitindo a construção de uma rede de assistência capaz de atender aos problemas de saúde de determinada comunidade, além de racionalizar o uso dos recursos públicos investidos na saúde. 

Conclui-se, também, que a participação social apresenta-se, ainda, de forma bastante incipiente. Em se tratando de um sistema construído em uma dimensão democrática, a discreta presença da participação social nos documentos analisados é um grande paradoxo dessa política de saúde desenhada para o Brasil. Logo, urge a promoção e a divulgação dos espaços de participação cidadã.

Considerando a representação social como determinante de práticas, concluímos também que as representações que emergiram da legislação podem contribuir para a mudança das práticas dos profissionais de saúde que operacionalizam esse sistema através da compreensão dos preceitos teóricos e jurídicos do SUS e da efetiva implementação de seus princípios. 

Referências 

1- Conselho Nacional de Secretários de Saúde (BR). Legislação do SUS. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2002.  

2- Senado Federal (BR). Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília (DF): Senado Federal; 1988. 

3- Ministério da Saúde (BR). Lei orgânica de saúde n^o 8.080, de 19 de setembro de 1990. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 1990. 

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Contribuição dos autores:

      A concepção, desenho, análise e interpretação foram construídos pelos três autores. A escrita foi concretizada por Raquel de Souza Ramos, enquanto a revisão e aprovação pelos orientadores, quais sejam, Antonio Marcos Tosoli Gomes e Denize Cristina de Oliveira.