Communication as a therapeutic instrument for patients submitted to bone marrow transplantation: a review
Comunicação como instrumento terapêutico para pacientes submetidos ao transplante de medula óssea: revisão
Ariane de Freitas Cardoso¹, Renata Cristina de Campos Pereira Silveira1, Emilia Campos de Carvalho1
[1] Universidade de São Paulo
Abstract: Bone marrow transplantation (BMT) causes psychological effects in patients, especially in terms of autonomy and coping with the situation; therapeutic communication can help patients to recover these. This integrative literature review aims to identify evidence of using communication interventions in patients submitted to BMT. The terms communication and BMT were used to select articles from the following databases: MEDLINE/PubMed, Cinahl and Lilacs. Nine articles were analyzed, distributed between 1991 and 2006, 44% of which came from the United States and 55% were quantitative studies. The results showed the importance of communication among health professionals and patients as a contributing factor to increase commitment in treatment, to facilitate the understanding of the processes involved and to identify their needs, so as to humanize care and formulate strategies to decrease or even put an end to undesirable moments.
Keywords:: bone marrow transplantation; communication; nursing care
Resumo: O transplante de medula óssea (TMO) acarreta efeitos psicológicos no paciente, em especial quanto a autonomia e o enfrentamento da situação; a comunicação terapêutica pode auxiliar o paciente a resgatá-los. Trata-se de uma revisão integrativa da literatura com objetivo de identificar as evidências do uso de intervenções comunicacionais em pacientes submetidos ao TMO. A seleção dos artigos utilizou os termos comunicação e TMO, nas bases de dados: MEDLINE/PubMed, Cinahl e Lilacs. Foram analisados 9 artigos distribuídos entre os anos de 1991 a 2006, sendo 44% originários dos Estados Unidos e 55% estudos quantitativos. Os resultados mostraram a importância da comunicação entre profissionais da saúde e pacientes, como um fator contribuinte para aumentar o envolvimento com o tratamento, facilitar a compreensão dos processos envolvidos e identificar suas necessidades, de forma a humanizar o atendimento e formular estratégias para diminuir ou até mesmo cessar seus momentos indesejáveis.
Palavras chave: Transplante de medula óssea; Comunicação; Cuidados de enfermagem
Introdução
O transplante de medula óssea (TMO) é a infusão de células-tronco e progenitoras hematopoéticas, as quais são utilizadas com a finalidade de restabelecer a hematopoese ou para tratar doenças malignas. A terapêutica pauta-se no fato de quanto mais primitiva for a linhagem das células-tronco hematopoéticas (CTH) maior é a sua plasticidade, ou seja, capacidade de se diferenciar em tecidos diversos. As CTH podem ser originárias da medula óssea, do sangue de cordão umbilical ou do sangue periférico. A denominação do tipo de transplante está relacionada ao doador, dessa forma classificado em singênico, quando o doador é um gêmeo univitelíneo; alogênico, nos casos em que as células provêm de outro doador; e autólogo quando as CTH são procedentes do próprio paciente(¹).
O objetivo da infusão dessas células é reconstituir a função da medula ou a função imune dos pacientes portadores de doenças que afetam a medula óssea (leucemia crônica e aguda, anemia aplástica grave, mieloma múltiplo, linfoma não-Hodkin, entre outras), ou resgatar a mielossupressão seguida de altas doses de quimioterapia e/ou radioterapia nos tumores sólidos (câncer de mama, carcinoma testicular). Assim, pode ser empregado como primeira escolha de modalidade terapêutica para algumas doenças hematológicas, ou pode ser empreendido como terapia quando um tratamento convencional falhou. Sendo a meta comum desses tratamentos a cura do paciente(¹).
Atualmente, o TMO é um procedimento que assegura esperança de sobrevivência prolongada e cura de pacientes. Portanto, o número de pacientes submetidos ao transplante de CTH alogênicas ou autólogas ao redor do mundo vem aumentando entre 10 a 15% a cada ano; assim, é de extrema importância à equipe de saúde compreender os efeitos psicológicos e fisiológicos deste procedimento (²).
A intensidade e a complexidade envolvidas no TMO produzem profundos efeitos psicológicos no paciente, na família e na equipe de saúde. Ignorar esta realidade e reduzir as questões envolvidas no TMO a seus aspectos puramente técnicos pode trazer conseqüências catastróficas para o paciente e seus familiares e ameaçar a sobrevivência da equipe; esta redução ocorre quando há falhas na comunicação da equipe de enfermagem com os pacientes e trabalhar estes aspectos colaborará com a busca de uma nova diretriz para a atuação na saúde, em que se espera atingir um cuidado mais humanizado e de qualidade. A cura e o caminhar do tratamento dependem do meio social e da história psíquica dos indivíduos, portanto, o cuidado em enfermagem só será verdadeiramente eficaz quando não se restringir as técnicas (³).
Uma equipe capacitada, empregando comunicação terapêutica(4) ajudará o paciente a solucionar seus conflitos, identificar suas limitações e preparar-se para as situações que se apresentam; permitirá ainda ao paciente construir relações mais maduras e produtivas com sua doença, com os profissionais e com as tecnologias envolvidas no seu tratamento.
A comunicação entre a equipe de saúde e o paciente se dá por trocas recíprocas verbais, não-verbais e pelos contatos face a face; tais comportamentos são determinados pelas necessidades de relacionamento interpessoal. A comunicação mantém as relações sociais entre as pessoas, devendo ser uma necessidade humana satisfatória, bem como as outras necessidades básicas, para evitar doenças e mortes(5).
Sem a participação ativa do paciente no cuidado e na avaliação das práticas em saúde, podemos realizar ações que não atendam as suas reais necessidades. É nesta reconstrução do conceito de cura que se encontra a relevância desta pesquisa, pois aumentar a capacidade de autonomia do paciente não consiste apenas em melhorar o seu entendimento sobre o próprio corpo ou sobre sua doença, mas também, melhorar seu entendimento sobre suas relações sociais. Sem a renovação da forma como vem se exercendo a comunicação profissional/paciente, a dependência do homem moderno em relação à instituição médica nunca diminuirá. Para isto, urgiria trazer para o rotineiro espaço da prática clínica a valorização da fala e da escuta, tanto do profissional quanto do paciente(6).
O objetivo do estudo consiste em caracterizar as evidências do uso de intervenções comunicacionais em pacientes submetidos ao TMO. A síntese desse conhecimento permitirá aos profissionais de enfermagem auxiliar no resgate da autonomia e enfrentamento da situação (TMO) pelo paciente.
Metodologia
Empregou-se a revisão integrativa da literatura, cujo propósito é reunir e sintetizar o conhecimento produzido sobre um tema, isto é, identificar, avaliar e sintetizar as evidências disponíveis atuais em uma área particular. A revisão integrativa é uma análise ampla da literatura; pressupõe rigor metodológico cujos padrões possibilitem identificar as características reais dos estudos analisados. Para a elaboração da revisão as seguintes fases foram percorridas: identificação do tema, amostragem, categorização dos artigos, análise crítica dos artigos, interpretação dos resultados e síntese do conhecimento evidenciado nos artigos analisados (7-12).
A utilização de evidências científicas na prática clínica desperta questionamentos, assim autores propõem classificações de evidências segundo o delineamento da pesquisa, o que auxilia na escolha da melhor evidência. No presente estudo adotou-se o sistema de classificação em sete níveis, a saber: nível 1, as evidências são provenientes de revisão sistemática ou metanálise de todos relevantes ensaios clínicos randomizados controlados ou oriundas de diretrizes clínicas baseadas em revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados controlados; nível 2, evidências derivadas de pelo menos um ensaio clínico randomizado controlado bem delineado; nível 3, evidências obtidas de ensaios clínicos bem delineados sem randomização; nível 4, evidências provenientes de estudos de coorte e de caso-controle bem delineados; nível 5, evidências originárias de revisão sistemática de estudos descritivos e qualitativos; nível 6, evidências derivadas de um único estudo descritivo ou qualitativo; nível 7, evidências oriundas de opinião de autoridades e/ou relatório de comitês de especialistas(13).
Uma revisão integrativa da literatura bem sucedida encontra os mesmos padrões de uma pesquisa primária: clareza, rigor e replicação(7, 9).
Para a fase da amostragem foram consultadas as base de dados eletrônicas Lilacs, Cinahl e a MEDLINE/PubMed, utilizando as palavras-chave: comunicação, comunicação terapêutica, paciente e transplante de medula óssea. Os critérios de inclusão foram: artigos que tinham o resumo disponível; artigos publicados em inglês, espanhol e português e artigos disponibilizados na íntegra pelo portal periódicos Capes e pelas revistas eletrônicas do SIBiNet da Biblioteca Central.
A busca de artigos na MEDLINE/PubMed foi por meio das seguintes combinações de palavras: comunication and bone marrow transplantation, 201 citações; communication and bmt, 53 citações; communication and bone marrow transplantation and patient, 51 citações; communication and bmt and patient, 24 citações; therapeutic communication and bone marrow transplantation, 73 citações; therapeutic communication and bmt, 20 citações; therapeutic communication and bone marrow transplantation and patient, 18 citações; therapeutic communication and bmt and patient, 10 citações. A busca utilizando as combinações descritas acima totalizou 450 citações, sendo que 192 eram repetidas e foram excluídas, das 258 restantes 209 possuíam o resumo disponível. Dentre os 209 estudos elegíveis, estavam disponíveis na íntegra apenas 58, e, após a leitura desses foram selecionados 9 estudos que atendiam aos critérios de inclusão.
Na base de dados Cinahl foi utilizada na pesquisa avançada a combinação das palavras-chave: communication and bone marrow transplantation, originando 12 citações bibliográficas, das quais 2 eram repetidas do MEDLINE/PubMed e as 10 citações restantes não atenderam aos critérios de inclusão. Quando utilizada as demais combinações não foi obtida nenhuma citação.
O acesso à base dados Lilacs foi por meio do formulário avançado utilizando as palavras-chave com as seguintes combinações: comunicação e transplante de medula óssea; comunicação e transplante de medula óssea e paciente; comunicação terapêutica e transplante de medula óssea; comunicação terapêutica e transplante de medula óssea e paciente; porém não foi encontrado nenhum estudo.
Assim, dentre os estudos elegíveis foram selecionados e analisados 9 artigos, sendo o total da amostra final. Para a análise e extração de dados desses artigos, foram empregados os seguintes itens, já utilizados com sucesso(11-12): identificação do artigo (título, periódico, país, idioma, ano de publicação); instituição sede do artigo; tipo de revista científica; características metodológicas do estudo (tipo de publicação; objetivo ou questão da investigação; amostra; resultados) e o nível de evidência.
Os artigos foram lidos e o instrumento de análise foi preenchido por um dos autores e revisto por outro pesquisador, para se manter confiabilidade no procedimento de codificação. Os dados coletados foram descritos e sumarizados por freqüência simples e percentual.
Resultados e Discussão
Caracterização dos artigos
Dos artigos analisados (14-22), apenas um era oriundo do Brasil (16) . Cabe lembrar a predominância de artigos oriundos dos Estados Unidos (44%); também foram observados estudos europeus (22%), do Canadá (11%) e da Coréia do Sul (11%). Destaca-se que 100% foram divulgados em língua inglesa.
Em relação à publicação dos artigos, a maioria é recente, sendo 44% de 2006(17-19,22) e 22% em 2003(20-21). Foi identificada uma publicação em cada um dos anos de 2000(16), 1999(15) e 1991(14). A maior incidência deu-se nos periódicos Bone Marrow Transplantation (33%) e Journal of Pediatric Oncology Nursing (22%), os demais apresentaram apenas uma publicação cada. Apenas quatro publicações foram em periódicos de enfermagem(16,20-22).
Quanto às características metodológicas, observou-se que 55% são estudos quantitativos e, em relação ao tipo de publicação, são pesquisas (um estudo longitudinal exploratório(15), 6 estudos exploratórios(16-21) um estudo de caso(14) e um revisão narrativa da literatura(22)); houve predominância de artigos que tem como participantes adultos (44%) e crianças (33%) submetidos ao TMO, além de familiares de pessoas em tratamento de TMO (11%);.Quanto ao tipo da amostra, 66% dos artigos constituíram amostra por conveniência.
O nível de evidência utilizado foi o proposto por Melnyk e Fineout-Overholt (2005); os estudos apresentaram predominantemente evidências de nível seis (77%), sendo observados também o nível sete (22%). Face aos mesmos, pode-se considerar que estes estudos não têm fortes evidências clínicas; contudo elas mostraram a importância da boa comunicação entre os profissionais da saúde e os pacientes, pois contribuem para aumentar a participação e o comprometimento no tratamento e amplia suas habilidades para decidir se submeter e enfrentar a doença.
Chama atenção que 66% dos artigos abordam a autonomia do paciente, quer dos aspectos éticos no processo de construção da decisão sobre a terapêutica(14), da identificação do conhecimento e das condições emocionais como fatores que interferem nesse processo decisório(15) da percepção do respeito às necessidades interpessoais dos pacientes, em especial a de controle da situação envolvendo o TMO(16) , quer as características da comunicação e a ênfase nos aspectos éticos do processo de decisão(17) , a identificação da percepção dos pais sobre a liberdade de tomar a decisão sobre a terapêutica e a maneira como tal aprovação os afeta(18).
Outros (55%) trataram de identificar a qualidade de vida de crianças pós-transplante(19) ou dos níveis de ansiedade e depressão ao longo do tratamento e meios de reduzi-las(20,21) , e ainda da identificação na literatura de elementos para traçar uma estratégia educativa para enfrentar a recaída da doença pós TMO(22).
Intervenções de Enfermagem
Apenas dois (22%) estudos apresentaram intervenções de enfermagem; um deles(20) buscou examinar como os níveis de ansiedade e depressão de pacientes pediátricos oncológicos variam com a fase do tratamento e em conseqüência de um conjunto de atividades, proposto como tratamento. Para tanto, empregou vídeos digitais, canções, fotografias e obras de arte para um grupo de pacientes expostos ao contato musical, enquanto utilizou jogos de tabuleiro, jogos de cartas (baralhos) e vídeo game aos que não entraram em contato com a terapia musical; mostrou que os participantes que tiveram contato musical apresentaram decréscimos nos níveis de ansiedade e depressão enquanto os demais tiveram elevados tais níveis durante a hospitalização. Já na outra investigação(21), foram utilizadas intervenções de musicoterapia, a fim de examinar o contentamento lírico da produção de sons pelos pacientes e ainda comparar com a percepção dos mesmos quanto a efetividade dessa estratégia após seis meses do contato musical com grupo de pacientes não exposto a essa experiência. Os dados revelaram que os participantes, enquanto estavam em contato com a musicoterapia, apresentaram bom estado físico e mental, indicaram melhora clínica inclusive empregando algum tempo em lazer e encorajamento, fora do hospital.
A comunicação hábil nesta fase de tratamento facilita a compreensão dos pacientes a respeito de todos os procedimentos do TMO, pode contribuir para o processo de decisão à aderência ao tratamento e também alertar quanto aos riscos que eventualmente possam ocorrer.
As evidências que se originam desses estudos, valorizam a comunicação interpessoal como formas de obter condições para decidir a realização do TMO e se adaptar às condições que tal tratamento exige, com a melhor qualidade de vida possível.
O uso de intervenções comunicacionais tais como vídeos, brincadeiras, jogos e canções, mostrou que é possível trabalhar a ansiedade dos pacientes e seus familiares durante a sua estadia no hospital, tendo diminuições notáveis nos níveis de ansiedade e depressão e, conseqüentemente, melhorando a qualidade de vida desses pacientes.
A comunicação dos profissionais de saúde com os pacientes apresentou-se como um fator significativo na escolha do tratamento, aumentou a participação no cuidado à saúde e liberdade para compreender a complexidade dos procedimentos. Assim, o conhecimento disponível no presente estudo sobre a comunicação terapêutica em pacientes submetidos ao TMO poderá auxiliar os profissionais de saúde na conduta do tratamento, facilitando a sua incorporação e melhorando a assistência prestada ao paciente.
Apesar da relevância dessa temática para a melhoria dos cuidados de enfermagem aos pacientes submetidos ao TMO, os resultados mostraram que há necessidade do desenvolvimento de pesquisas nacionais sobre esse conhecimento.
A revisão de integrativa é entendida como um recurso da PBE, pois auxilia na incorporação das evidências científicas na prática clínica. Assim, a presente revisão sintetiza o conhecimento relacionado às intervenções comunicacionais em pacientes submetidos ao TMO.Os resultados oferecem aos enfermeiros que atuam nessa área informações que podem fundamentar suas condutas profissionais ou suas decisões acerca do cuidado.
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Contribuição de cada autor: - Concepção e desenho: Ariane de Freitas Cardoso e Emilia Campos de Carvalho. - Análise e interpretação: Ariane de Freitas Cardoso, Renata Cristina de Campos Pereira Silveira e Emilia Campos de Carvalho. - Escrita do Artigo: Ariane de Freitas Cardoso, Renata Cristina de Campos Pereira Silveira e Emilia Campos de Carvalho. - Revisão crítica do artigo: Ariane de Freitas Cardoso, Renata Cristina de Campos Pereira Silveira e Emilia Campos de Carvalho. - Aprovação Final do Artigo: Emilia Campos de Carvalho. - Coleta dos dados: Ariane de Freitas Cardoso
Endereço para correspondência: Emilia Campos de Carvalho
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