Non Pharmacological Interventions for Chemotherapy Induced Nauseas and Vomits: integrative review

Intervenções Não Farmacológicas para Náuseas e Vômitos Induzidos por Quimioterapia: revisão integrativa

Dacirene Ribeiro França Silva¹, Paula Elaine Diniz dos Reis², Isabelle Pimentel Gomes³, Silvana Schwerz Funghetto⁴, Casandra G. R. M. Ponce de Leon⁵

¹Aluna do oitavo semestre do curso de graduação em enfermagem do Centro Universitário UNIEURO, DF, Brasil,²Enfermeira Oncologista pelo INCA, Doutora pela EERP - USP, Docente do Centro Universitário UNIEURO, DF, Brasil,³Enfermeira Oncologista, Residência em Enfermagem Oncológica no INCA, Enfermeira da Clínica Pediátrica do HULW – UFPB, PB, Brasil, ⁴Mestre em enfermagem pela UFRGS, coordenadora e docente do curso de graduação em enfermagem do Centro Universitário UNIEURO, DF, Brasil, ⁵Mestre em enfermagem pela UFPB, docente do Centro Universitário UNIEURO, DF, Brasil.

Abstract: Nausea and vomiting are one of the most common gastrointestinal toxicities of antineoplastic treatment; it may affect negatively patient`s nutritional condition, hidroeletrolitic balance and quality of life. This study aimed to identify evidences in medical literature regarding non-pharmacologic interventions to prevent and treat chemotherapy induced nausea and vomiting. We performed an integrative review on online databases for that purpose. We elected 9 articles from this research, which presented the following possible non-pharmacological interventions for chemotherapy emesis: accupressure, acupuncture, electroacupuncture, relaxing techniques and yoga. The authors concluded that the results suggested that these interventions should be recommended for cancer patients, mainly those presenting chemotherapy emesis in consecutive cycles.

Key Words: nauseas, vomiting, chemotherapy, oncology nursing, nursing care

Resumo: Náuseas e vômitos são os sinais e sintomas mais prevalentes em relação à toxicidade gastrintestinal decorrentes da quimioterapia antineoplásica, podendo afetar a condição nutricional, o equilíbrio hidroeletrolítico e a qualidade de vida do paciente. Esse estudo teve como objetivo identificar evidências na literatura científica relacionadas a intervenções não farmacológicas para náuseas e vômitos induzidos por quimioterapia. Foi realizada revisão integrativa da literatura. 09 estudos elegíveis apresentaram intervenções não farmacológicas para o manejo de náuseas e vômitos em pacientes submetidos à quimioterapia, a saber: acupressão, acupuntura, eletroacunpuntura, relaxamento e yoga. Os autores concluem que os resultados sugerem que o uso de intervenções não farmacológicas para náuseas e vômitos induzidos por quimioterapia deve ser considerado em pacientes com câncer principalmente naqueles que experimentam recorrência de êmese em ciclos subseqüentes.

Palavras-chave: náusea, vômito, quimioterapia, enfermagem oncológica, cuidados de enfermagem.

INTRODUÇÃO

A quimioterapia antineoplásica consiste na utilização de agentes químicos, isolados ou em combinação, com finalidade de eliminar células tumorais do organismo. Por se tratar de tratamento sistêmico, age indiscriminadamente nas células em rápida proliferação, ocasionando reações adversas. Faz-se necessário o conhecimento dos tratamentos dessas reações para que se possa intervir visando à melhoria da qualidade de vida e minimizando efeitos colaterais⁽¹⁾.

O enfermeiro exerce papel fundamental na avaliação e controle dos efeitos adversos decorrentes da quimioterapia. Para a enfermeira oncologista é necessário deter um conhecimento técnico-científico complexo, específico e essencial à prática, ligado a uma imprevisibilidade ditada pelos efeitos colaterais comuns à terapêutica, articulados a visão humanística no cotidiano assistencial; uma conjunção entre a técnica e o modo de ser de quem realiza e para quem o cuidado é realizado. Fornecendo desta forma suporte ao enfrentamento dos efeitos adversos relacionados à doença e ao tratamento, que interferem diretamente na qualidade de vida⁽²⁾.

Náuseas e vômitos são os sinais e sintomas mais prevalentes em relação à toxicidade gastrintestinal decorrentes da quimioterapia antineoplásica. Podem afetar a condição nutricional, o equilíbrio hidroeletrolítico e a qualidade de vida do paciente, aumentando ansiedade e estresse, resultando no atraso ou até abandono do tratamento. Na última década ocorreram avanços importantes para compreensão da fisiologia de náuseas e vômitos induzidos pela quimioterapia, principalmente no que tange ao papel da serotonina no mecanismo antiemético. No entanto, estima-se que ainda um terço dos pacientes sob terapia oncológica não respondam plenamente à terapêutica antiemética disponível⁽³⁾.

Portanto, esse estudo teve como objetivo identificar evidências na literatura científica relacionadas a intervenções de enfermagem para náusea e vômito induzido por quimioterapia.

MEtodoLogia

Revisão integrativa da literatura⁽⁴⁾, cuja questão clínica foi: “Quais intervenções não farmacológicas são utilizadas para náuseas e vômitos induzidos por quimioterapia”?

Realizou-se busca nas bases de dados Cochrane, Pubmed, Lilacs e BDENF, com os descritores: náuseas, vômitos, quimioterapia, assistência de enfermagem, cuidados de enfermagem, protocolos de quimioterapia antineoplásica, náusea e vômito induzido por quimioterapia (chemotherapy induced nausea and vomiting).

Adotou-se como critérios de inclusão: estudos que abordassem proposta ou recomendação de intervenções não farmacológica para náuseas e vômitos, realizados em seres humanos, nos idiomas português, inglês e espanhol, nos últimos dez anos. Não houve restrição quanto ao desenho de estudo.

O período de coleta de dados compreendeu agosto a outubro de 2008. Os estudos foram analisados integralmente com auxílio de instrumento de coleta de dados específico para o tipo de método⁽⁵⁾, avaliando-se dados referentes ao periódico, autor e estudo.

Em seguida, procedeu-se a categorização dos estudos de acordo com tipo de intervenção proposta e nível de evidência⁽⁶⁾: 1 – revisões sistemáticas ou metanálise de relevantes ensaios clínicos; 2 – evidências de pelo menos um ensaio clínico randomizado controlado bem delineado; 3 – ensaios clínicos bem delineados sem randomização; 4 – estudos de coorte e de caso-controle bem delineados; 5 – revisão sistemática de estudos descritivos e qualitativos; 6 – evidências derivadas de um único estudo descritivo ou qualitativo; 7 – opinião de autoridades ou relatório de comitês de especialistas.

Foram identificados 111 artigos,dos quais 102 não se adequavam aos critérios de inclusão outrora estabelecidos, pois se relacionavam ao manejo farmacológico de náuseas e vômitos. Sendo assim, a amostra desse estudo foi composta por 9 artigos.

Resultados

Os artigos selecionados apresentaram acupressão, acupuntura, eletroacupuntura, relaxamento e yoga como intervenções não farmacológicas para manejo de náuseas e vômitos em pacientes submetidos à quimioterapia.

Com relação ao idioma, 78% da amostra foi publicada em inglês, 11% em português e 11% em espanhol. A maior parte dos artigos (67%) foi escrita por médicos em colaboração com psicólogos e farmacêuticos. Apenas dois artigos foram redigidos por enfermeiros, sendo um por enfermeiras brasileiras. Houve ainda um elaborado por revisores da Cochrane (Tabela I).

Quanto ao tipo de delineamento dos estudos, quatro (45%) eram ensaios clínicos randomizados, um (11%) tratava-se de ensaio clínico sem randomização, dois (22%) eram estudos de coorte, um (11%) era estudo descritivo e um (11%) revisão sistemática com metanálise, cujos níveis de evidência estão destacados na Tabela I.

Tabela I – Distribuição dos artigos segundo identificação, tipo de estudo, nível de evidência, ano de publicação, idioma e profissão do autor.

Identificação do Artigo	Tipo de Estudo	Nível de Evidência	Ano	Idioma	Profissão
Raghavendra et al.⁽⁷⁾	Ensaio Clínico	2	2007	Inglês	Médicos
Shen et al.⁽⁸⁾	Ensaio Clínco	2	2000	Inglês	Médicos
Molassiotis ⁽⁹⁾	Ensaio Clínico	2	2007	Inglês	Enfermeiras
Melchart et al ⁽¹⁰⁾	Ensaio Clínico	2	2006	Inglês	Médicos e Farmacêuticos
Rocoe⁽¹¹⁾	Ensaio Clínico	2	2005	Inglês	Psicólogos e Médicos Oncologistas
Choo et al.⁽¹²⁾	Coorte	4	2006	Inglês	Médicos Oncologistas
Marchioro et al.⁽¹³⁾	Coorte	4	2000	Inglês	Psicólogos e Médicos
Almeida et al.⁽¹⁴⁾	Estudo descritivo	6	2004	Português	Enfermeiras
Ezzo et al.⁽¹⁵⁾	Revisão Sistemática com Metanálise	1	2008	Espanhol	Revisores Cochrane

Em estudo que acompanhou 17 pacientes submetidos à infusão de quimioterapia, foi demonstrada a relevância do papel do enfermeiro na educação do paciente por meio de esclarecimentos quanto ao tipo de alimentação, fracionamento da dieta e na correta adesão do paciente à terapia antiemética. Os pacientes relataram maior segurança ao receberem informações escritas, pois, devido ao volume de orientações que recebem durante o tratamento, nem sempre conseguem fixar as orientações verbais⁽¹⁴⁾.

A hipnose foi uma intervenção que se mostrou eficaz para remissão de náuseas e vômitos antecipatórios em 16 pacientes com câncer submetidos à pelo menos quatro ciclos de quimioterapia. Todos os pacientes foram submetidos a sessão de relaxamento seguida de hipnose e não manifestaram sintomas antecipatórios de náuseas e vômitos nos tratamentos posteriores⁽¹³⁾.

Quanto à yoga, em ensaio clínico randomizado com 62 pacientes submetidos à quimioterapia, sob tratamento antiemético, houve alocação de 28 sujeitos em um programa de yoga (grupo experimental), os quais foram comparados com 34 que não receberam a intervenção (controle). A intervenção foi aplicada ao grupo experimental durante 60 minutos, diariamente, e foi observada diminuição da freqüência de náuseas e vômitos após a quimioterapia (p=0,01), bem como na intensidade (p=0,01), considerando nível de significância de 5%. Tal fato sugere a eficácia da intervenção como terapia adjuvante à terapia farmacológica ⁽⁷⁾.

Em relação à eletroacupuntura, acupressão e acupuntura, observa-se nos estudos que, de um modo geral são eficazes, com destaque para acupressão, conforme evidenciado na Tabela II.

Tabela II – Comparação dos estudos identificados sobre acupuntura, acupressão e eletroacupuntura segundo delineamento metodológico, intervenção, desfechos evidenciados e implicações para a prática clínica.

Artigo	Delineamento do Estudo	Intervenção	Desfecho	Implicações para a Prática
⁽⁹⁾	ECR com grupo controle n=38 (19 no controle e experimental) Mulheres com Ca de mama, estágio I-III, submetidas ao primeiro ciclo de QT (doxo, ciclofosfamida e epi). α = 5%.	Aplicação bilateral no punho de bandagem de acupressão sobre o ponto P6, 2h ao dia durante 2 à 3 min., no período de 5 dias de infusão de QT.	Houve redução significativa das náuseas no grupo experimental em relação ao controle (p<0,001). A redução de vômitos foi maior no grupo experimental, embora não tenha sido estatisticamente significante (p=0,06).	O estudo reitera a relevância da utilização da acupressão como terapia complementar não farmacológica, em pacientes com náuseas e vômitos induzidos por quimioterapia.
⁽¹¹⁾	ECR com grupo controle n = 96 (dois grupos experimentais e um controle) Mulheres com Ca de mama submetidas ao segundo ciclo de QT α = 5%	Os pacientes colocavam a bandagem de acupressão de acordo com o grupo: 1 – sobre o ponto P6; 2 - abaixo do ponto P6. O ajuste e o período de uso da bandagem era controlado pelo paciente, durante os 5 dias de QT. O grupo controle não recebeu a bandagem.	Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos (p>0,1).	O estudo sugere não haver evidência de que a terapia de acupressão pode ser eficaz na prevenção e tratamento de náuseas e vômitos induzidos por QT
⁽¹⁰⁾	ECR, duplo cego, com cross-over n = 28 (14 no controle e 14 no experimental) Pacientes com câncer submetidos a QT com alto potencial emetogênico α = 5%	Pacientes recebiam acupuntura no P6 ou em ponto placebo, de acordo com o grupo que participavam, durante 20 minutos antes da QT. Após a QT, os pacientes eram orientados a realizar a acupressão no local por 72h durante 4 dias.	Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos (p = 0,96). No entanto, houve sensível redução de náuseas em relação ao primeiro ciclo de QT	O estudo demonstra que a estimulação do ponto P6 durante a quimioterapia pode reduzir a incidência de náuseas em ciclos posteriores de QT.
⁽⁸⁾	ECR com grupo controle n = 104 Mulheres com ca de mama submetidas à infusão de altas doses de ciclofosfamida, cisplatina ou carmustina α = 5%	O grupo experimental recebeu eletroacupuntura em baixa freqüência durante 5 dias e, o controle, nenhuma estimulação. Ambos foram seguidos por 9 dias após o término da QT.	A redução dos episódios de vômitos foram estatisticamente significantes no grupo experimental (p<0,001) durante os 5 dias de infusão de QT. Em relação aos 9 dias posteriores não houve diferença entre os grupos (p=0,18).	Eletrocupuntura sugeriu eficácia no tratamento de náuseas durante a infusão da QT.
⁽¹²⁾	Coorte n = 27 Pacientes com câncer, com êmese refratária após o primeiro ciclo de QT	Eletroacupuntura aplicada após o segundo ciclo de QT	26 pacientes obtiveram redução significativa de náuseas e vômitos após a eletroacupuntura (p<0,000)	eletroacupuntura demonstrou-se eficaz para pacientes com êmese refratária
⁽¹⁵⁾	Revisão sistemática com metanálise. 11 ensaios (n=1247) avaliando estimulação de pontos de acupuntura por agulha, acupressão e eletroestimulaçãono tratamento de náuseas e vômitos induzidos por QT	Os dados foram agrupados de acordo com os desfechos clínicos, utilizando a comparação de riscos relativos	A estimulação com agulha reduziu a proporção de vômitos agudos (p=o,o1), mas não a gravidade da náusea. Eletroacupuntura reduziu vômitos agudos (p=0,02). Acupressão reduziu náuseas agudas (p=0,04), mas não vômitos. Eletroestimulação não demonstrou melhora dos desfechos	Considerou-se a eletroacupuntura benéfica para vômitos agudos com recomendação de estudos para certificação da relevância clínica. A acupressão auto-administrada sugeriu efeito protetor para náuseas agudas, de fácil aprendizado pelos pacientes

Discussão

Invariavelmente observa-se que a quimioterapia antineoplásica tem de médio a elevado potencial emetogênico, o que determina a associação de terapia medicamentosa aos protocolos terapêuticos. Não se deve subestimar a influência dos aspectos psicoemocionais que envolvem náuseas e vômitos, pois nem sempre a intervenção farmacológica é eficaz⁽³⁾. Tal fato justifica o emprego de medidas não-farmacológicas em associação à terapêutica antiemética com o intuito de atuar sinergicamente em relação à esta e, até mesmo, propiciar autocontrole ao paciente.

De acordo com Reis et al. ⁽¹⁶⁾, a abrangência da relação técnico-científica em saúde, hodiernamente, obriga a renovação constante da prática clínica do enfermeiro, a qual se estende, inclusive, ao ensino do paciente para adesão terapêutica. Zago ⁽¹⁷⁾afirma que o enfermeiro tem o dever de fazer com que o paciente entenda sua informação. Portanto, corroborando Almeida et al. ⁽¹⁴⁾, é essencial que o paciente em regime terapêutico antiemético compreenda a importância do mesmo e receba orientações específicas a respeito da conduta a ser adotada em âmbito domiciliar.

Especificamente para náuseas e vômitos, é recomendável modificações dietéticas que determinam algumas restrições alimentares, tais como alimentos quentes, gordurosos, condimentados, salgados, com odores fortes e doces, devendo ser dada preferência à alimentos sólidos, ácidos ou frios e aumento da ingesta hídrica ⁽³⁾.

Além da necessidade educacional que envolve a relação enfermeiro-paciente na condução do regime terapêutico antineoplásico no que se concerne à manifestação de náuseas e vômitos, há a possibilidade de desenvolvimento de intervenções comportamentais, como hipnose e yoga, ou de terapia complementar, como acupuntura e acupressão. Para Bonassa e Santana ⁽³⁾, tais intervenções podem ser conduzidas por enfermeiro, médico, assistente social, psicólogo ou outro profissional treinado. Foi possível observar dentro do universo amostral que compõe esse estudo que os profissionais que mais freqüentemente exerceram tal atividade foram médicos, seguidos de psicólogos, enfermeiros e farmacêutico.

A estimulação do ponto P6 quer seja por meio de acupressão ou acupuntura e eletroacupuntura mostrou-se bastante eficaz nos estudos selecionados. Também chamado de Neiguan point, o ponto P6 se localiza na região do punho, aproximadamente três dedos abaixo da linha de articulação, entre o tendão do músculo flexor radial do carpo e o palmar longo. Trata-se de técnica usual na Inglaterra, utilizada principalmente em associação à antieméticos^{(8-12, 15)}.

Os artigos identificados evidenciaram que a estimulação do ponto P6 é bastante eficaz em pacientes com câncer submetidos à protocolos terapêuticos de grande potencial emetogênico, exceto pelo estudo de Roscoe⁽¹¹⁾. Porém, o delineamento metodológico do referido estudo não permite inferência precisa acerca da intervenção, uma vez que o controle do procedimento era feito pelo próprio paciente que ajustava a bandagem conforme sua vontade. Sendo assim, não foi possível identificar nesse estudo evidências da ação da acupressão nos pacientes eleitos, pois por mais que os pacientes tivessem compreendido o procedimento e registrado cada ajuste, a amostra não foi homogênea.

Conclusões dos revisores

Os resultados sugerem que o uso de intervenções não farmacológicas para náuseas e vômitos induzidos por quimioterapia deve ser considerado em pacientes com câncer principalmente naqueles que experimentam recorrência de êmese em ciclos subseqüentes.

A amostra foi composta majoritariamente por ensaios clínicos randomizados, o que caracteriza forte nível de evidência dos achados, embora não tenha sido possível a realização de metanálise devido aos diversos desfechos avaliados em relação ao perfil dos pacientes (tipo de câncer, sexo, protocolo quimioterápico, tipo de intervenção), bem como a caracterização dos episódios de náuseas e vômitos.

A estimulação do ponto P6 demonstrou eficácia enquanto potencializador da terapia antiemética, embora não tenha ficado evidente qual a melhor técnica a ser empregada. Destaca-se que estratégias de ensino devem ser adotadas contribuindo para a adesão terapêutica do paciente.

Considera-se de fundamental importância que estudos clínicos avaliando a eficácia de possíveis alternativas ao tratamento e prevenção de náuseas e vômitos induzidos por quimioterapia sejam realizados.

Referências BIBLIOGRÁFICAS

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Contribuição dos autores: Concepção e Desenho: Dacirene Ribeiro França Silva, Paula Elaine Diniz dos Reis; Pesquisa Bibliográfica, Análise, Interpretação e Escrita do Artigo: Dacirene Ribeiro França Silva, Paula Elaine Diniz dos Reis, Isabelle Pimentel Gomes, Silvana Schwerz Funghetto, Casandra G. R. M. Ponce de Leon; Revisão Crítica do Artigo: Paula Elaine Diniz dos Reis, Isabelle Pimentel Gomes; Aprovação Final do Artigo: Paula Elaine Diniz dos Reis, Isabelle Pimentel Gomes.

Endereço para correspondência: Isabelle Pimentel Gomes, Av. Cabo Branco, 3008/501B, Cabo Branco; João Pessoa – PB. CEP: 58.045-010