Non pharmacologic pain management on oncologic patients: systematic review

Manejo não farmacológico da dor em pacientes com câncer: revisão sistemática

Marina Araujo Vahia de Abreu¹, Paula Elaine Diniz dos Reis², Isabelle Pimentel Gomes³ , Priscila Roberta Silva Rocha⁴

¹Enfermeira, Especialista em Oncologia, RJ, Brasil; ²Enfermeira Oncologista pelo INCA, Doutora pela EERP – USP, DF, Brasil; ³Enfermeira Oncologista pelo INCA, Mestranda pela UFPB, PB, Brasil; ⁴Enfermeira, Especialista em Terapia Intensiva, DF, Brasil.

Abstract: Non pharmacologic therapies, also classified as complementary or alternative therapy has been used to control pain in many patients. In order to know which non pharmacologic interventions are being used for pain relief in patients with cancer, it was conducting a systematic review of the literature. We selected five articles that consider educational strategies for patients, families and professionals as well as guided imagery as possible non pharmacologic interventions for the management of pain in cancer patients. It is crucial that the multidisciplinary team in oncology, and keep updated their knowledge on prevention, treatment, control and relief of pain, also start the challenge of improving and diversifying practices for management of pain in an individual.

Key words: pain/prevention & control, oncologic nursing, hospice care 

Resumo: A terapia não farmacológica, também classificada como terapia complementar ou alternativa tem sido aplicada para controle da dor em muitos pacientes. Com o intuito de conhecer quais intervenções não farmacológicas estão sendo utilizadas para o alívio da dor em pacientes portadores de câncer, buscou-se a realização de uma revisão sistemática da literatura. Foram selecionados cinco artigos que consideraram estratégias educativas de pacientes, familiares e profissionais, bem como distração dirigida, como possíveis intervenções não farmacológicas para o manejo da dor em pacientes com câncer. Considera-se de fundamental importância que a equipe multidisciplinar em oncologia, além de manter atualizado seu conhecimento sobre prevenção, tratamento, controle e alívio da dor, também inicie o desafio de aprimorar e diversificar práticas para o manejo da dor em caráter individual.

Palavras-chave: dor/prevenção & controle, enfermagem oncológica, cuidados paliativos

 INTRODUÇÃO 

         A dor consiste em sinal e sintoma freqüente nos pacientes portadores de câncer^(1,2), geralmente presente em 30 a 50% dos pacientes independente dos estágios que perpassam a doença e, ainda, especificamente, de 70 a 90% naqueles que estão com doença avançada^(1,3-5). Segundo estimativas da Organização Mundial da Saúde, das cinco milhões de pessoas que morrem com câncer anualmente, quatro milhões morrem com dor não controlada ⁽⁶⁾. Entretanto, o seu controle deve ser uma preocupação do enfermeiro.

         Apesar dos inúmeros avanços da medicina moderna, o tratamento da dor em pacientes com câncer não é adequado em países desenvolvidos e essa situação é ainda mais dramática nos países em desenvolvimento ^(1,7). A terapia farmacológica exclusiva não é o bastante para controlar a dor nos pacientes com câncer⁽⁸⁾, estando ainda geralmente associada a efeitos colaterais indesejados, os quais diversas vezes interferem diretamente na qualidade de vida. Esse é um dos grandes problemas que pacientes, profissionais e cuidadores enfrentam na luta contra a dor.

         Trata-se não somente de desordem física, a dor é resultante de uma combinação de fatores fisiológicos, patológicos, emocionais, psicológicos, cognitivos, ambientais e sociais^(3,9-11). Nesse sentido, a terapia não-farmacológica tem sido sugerida enquanto adjuvante à terapia farmacológica para o controle da dor. A atuação do profissional, de modo independente e colaborativo, compreende a identificação de queixa álgica e seleção de estratégias para seu controle.

Portanto, esse estudo teve como objetivo identificar quais evidências existem, na literatura científica, relacionadas ao manejo não farmacológico da dor em pacientes com câncer. 

MATERIAIS E MÉTODO 

         Trata-se de revisão sistemática da literatura ⁽¹²⁾, cuja questão norteadora da pesquisa foi construída utilizando a estratégia PICO⁽¹³⁾, a saber: “Quais intervenções não farmacológicas são utilizadas para o alívio da dor em pacientes com câncer”?

         Para tanto, foi realizada busca de publicações indexadas nas seguintes bases de dados: Biblioteca Cochrane, Pubmed/MedLINE, Embase e CINAHL, utilizando-se como descritores controlados e não controlados: nonpharmacologic, interventions, cancer, nurse, pain, therapy, complementary. Nas bases BDENF e LILACS foram empregados os respectivos descritores em língua portuguesa. Também foi realizada busca inversa, por meio da bibliografia referenciada nos documentos localizados.

Com os descritores foram utilizados os seguintes cruzamentos: enfermagem and câncer and dor and tratamento, terapia and complementar and câncer and dor and enfermagem, nonpharmacologic and interventions and câncer and nurse, nonpharmacologic and câncer and pain and interventions.

Adotaram-se como critérios de inclusão: estudos que abordassem alguma intervenção não farmacológica para o alívio da dor em pacientes com câncer, nos idiomas português, inglês e espanhol, com nível de evidência 1, 2 ou 3.

Os estudos foram analisados criticamente por meio de leitura na íntegra e preenchimento de instrumento de coleta de dados específico para o método empregado⁽¹⁴⁾, realizado por cada autor e posteriormente comparados para garantir a validação do procedimento, sendo as discordâncias resolvidas por meio de discussão entre os autores.

         Posteriormente, houve a categorização dos artigos segundo o tipo de tratamento não farmacológico proposto por Pujol e Monti⁽⁵⁾ e ainda pelo nível de evidência⁽¹⁵⁾, a saber: nível 1 – revisões sistemáticas ou metanálise de relevantes ensaios clínicos; nível 2 – evidências derivadas de pelo menos um ensaio clínico randomizado controlado bem delineado; nível 3 – ensaios clínicos bem delineados sem randomização; nível 4 – estudos de coorte e de caso-controle bem delineados; nível 5 – revisão sistemática de estudos descritivos e qualitativos; nível 6 – evidências derivadas de um único estudo descritivo ou qualitativo; nível 7 – opinião de autoridades ou relatório de comitês de especialistas.

Os estudos repetidos em uma ou mais base de dados foram considerados apenas uma vez. Portanto, foram identificados 134 estudos, dos quais 128 não atendiam aos critérios de inclusão estabelecidos, pois tratavam de estudos descritivos, estudos de caso e revisões de literatura.  

Resultados 

         Seis artigos selecionados consideraram estratégias educativas de pacientes, familiares e profissionais, bem como intervenções cognitivo-comportamentais e massagens como possíveis intervenções não farmacológicas para o manejo da dor oncológica.

         Com relação ao idioma, 83% (n=5) dos artigos foram publicados em língua inglesa, 17% (n=1) em espanhol e 66% tiveram como autores enfermeiros. Quanto ao nível de evidência, dois estudos (33%) foram categorizados como nível 3 e 50% como nível 2 e 17% (n=1) como nível 1 (Tabela I). 

Tabela I – Distribuição dos artigos segundo identificação, tipo de estudo, nível de evidência, ano de publicação, idioma e profissão do autor.

             Intervenção Psicossocial

         Dentre a amostra selecionada (n=6), três estudos (60%) abordaram a eficácia da inserção de programas educativos para o manejo da dor em pacientes com câncer, sendo este tipo de intervenção considerada uma modalidade de intervenção psicossocial por Pujol e Monti ⁽⁵⁾.

            Aubin et al.⁽¹⁹⁾ realizou estudo quase-experimental com pré e pós-teste em 80 pacientes sob internação domiciliar, cuja terapêutica analgésica era acompanhada, no grupo experimental, por um programa educativo. Tal intervenção empregava o uso de vídeo elucidando princípios gerais da analgesia no câncer, bem como verdades e mitos relacionados ao uso de opióides. Além disso, pacientes e cuidadores recebiam um folheto com recomendações sobre autocontrole da dor e ajuste de doses, sendo tais observações registradas diariamente em diário específico. Após quatro semanas de intervenção, observou-se que os pacientes do grupo experimental apresentaram redução significativa da dor e alcançaram conscientização do adequado uso de opióides, o que garantiu maior controle da dor.

         Vallerand et al ⁽¹⁸⁾ ressaltaram, em seu estudo, a importância de um programa educativo sobre manejo da dor voltado para enfermeiros que prestam cuidados domiciliares. Para tanto, realizaram ensaio clínico com 202 enfermeiros de 11 agências de home care, sendo que destes, 100 enfermeiros receberam capacitação sobre dor. Ao término do estudo, observou-se diferença significativa no conhecimento sobre dor daqueles enfermeiros que haviam realizado a capacitação (p = 0,01), e maior capacidade de intervenção frente ao controle da dor no cuidado aos pacientes com câncer.

         Zaza e Sellick ⁽¹⁶⁾ sugeriram a educação permanente como uma estratégia para divulgar e disseminar as diversas modalidades de intervenções não farmacológicas para o manejo da dor. Destacam que as mais utilizadas ou recomendadas pelos profissionais médicos, enfermeiros ou radioterapeutas são a hipnose, toque terapêutico, acupuntura, biofeedback e massagem terapêutica, mas ressaltam que ainda há pouca credibilidade por parte desses profissionais em relação à real eficácia dessas intervenções.        

         Intervenção Cognitivo-Comportamental ⁽⁵⁾

         Given et al ⁽²⁾ realizaram ensaio clínico com 113 pacientes (53 no grupo experimental e 60, no grupo controle), com diagnóstico de câncer e que estavam sendo submetidos ao primeiro ciclo de quimioterapia. Como critérios de inclusão, os pacientes não podiam apresentar problemas emocionais ou comportamentais e precisavam ter um cuidador fixo por 20 semanas. As entrevistas foram feitas por enfermeiros, via telefone, semanalmente, e os pacientes foram indagados a respeito dos aspectos funcionais (atividades diárias), sociais (relações interpessoais) e sintomas (específicos do tratamento). Embora não tenha havido diferença estatisticamente significante entre os grupos, houve menor relato de sintomas de dor e fadiga no grupo experimental ao longo das semanas.

         Em um estudo piloto⁽¹⁸⁾ foi testada como intervenção a técnica de imagem guiada. Uma amostra de 62 pacientes com câncer referindo dor de intensidade 3, em escala numérica de 0 a 10, sem analgesia há mais de 60 minutos, foram convidados a assistir ao vídeo de 12 minutos desenvolvido pelo investigador. O vídeo tinha como objetivo deixar o paciente sem dor, promovendo o conforto, guiando-o por meio de uma imagem prazerosa da natureza que incluía uma caminhada ao longo de um rio, admiração de uma paisagem e o pôr-do-sol, sem acompanhamento musical. A redução da intensidade da dor ocorreu em 90% dos pacientes (p<0.01). Em 10% a dor manteve-se inalterada ou aumentou de intensidade. A imagem guiada mostrou ser um excelente recurso não farmacológico para alívio da dor, mas cabe ao enfermeiro avaliar a capacidade de concentração que o paciente é capaz de ter de acordo com sua curva álgica.

            Intervenção Física ⁽⁵⁾

A aromaterapia e a massagem foram descritas em revisão sistemática ⁽²⁰⁾ como possíveis intervenções para alívio sintomático em pacientes oncológicos. Especificamente na dor, foram apontados quatro estudos utilizando como intervenção experimental a massagem e a aromaterapia. Os estudos variaram em relação ao tipo de massagem aplicada, o tempo e a freqüência. Utilizaram massagem nos pés, corporal e massagem sueca. O estudo que aplicou aromaterapia associada à massagem utilizou óleo de amêndoas doces (controle) versus uma mistura de óleo essencial de lavanda, rosa, limão e valeriana diluído a 2% (experimental).

Dois estudos apresentaram diferença estatisticamente significante na redução dos níveis da dor imediatamente após a intervenção. Em 103 pacientes, houve redução de 34 a 39% da dor após a massagem dos pés. No outro estudo, utilizando a massagem sueca como intervenção para um n=28 pacientes, verificou-se redução de 30% da dor para os homens ⁽²⁰⁾.

Outro estudo, realizado com 29 pacientes não encontrou diferença estatisticamente significativa, mas observou uma redução de 42% em relação aos escores de dor no grupo que recebeu massagem, contra 26% do grupo controle, no qual não foi aplicada intervenção ⁽²⁰⁾.

Em relação à aromaterapia, cujo estudo foi realizado com 52 pacientes, houve melhora significativa no alívio da dor imediatamente após o procedimento no grupo experimental, quando comparado com o grupo controle, sem intervenção (p < 0,02) ⁽²⁰⁾.

Discussão

Embora poucos estudos tenham trazido uma abordagem experimental envolvendo intervenções não farmacológicas para o manejo da dor, foi possível verificar uma amostra considerável de artigos (n=134) ao se realizar os cruzamentos com os descritores, sendo que os descartes não foram realizados por trazerem abordagens farmacológicas e sim pelo delineamento metodológico utilizado.

As Terapias Adjuvantes Não-Farmacológicas (NAT), tal como vêem sendo denominadas atualmente⁽⁸⁾, fornecem um rol de opções para controle, alívio e prevenção de várias sintomatologias decorrentes de doenças tais como o câncer, dentre elas a dor. Tais terapias favorecem pacientes e cuidadores, bem como são aliadas dos profissionais da área da saúde. Sua essência básica consiste na contextualização do paciente como agente ativo de seu tratamento, explorando sua auto-monitorização e seu auto-controle. A equipe multidisciplinar já implementa tal terapêutica porém de modo não sistemático, fazendo-se necessário sua sistematização para que seja melhor difundida e utilizada.

Cabe ressaltar que para o profissional poder intervir, é necessário conhecer. Para tanto, programas educativos voltados aos profissionais de saúde são de grande relevância, principalmente naqueles que assistem especificamente pacientes portadores de câncer. Estudos sugerem ^{(5, 8, 21)} inclusive que a maior integração do profissional com o conhecimento teórico-prático sobre o manejo da dor é capaz de envolvê-lo mais em intervenções do tipo cognitivo-comportamentais, tais como a utilização das estratégias do coping por meio do telefone ou internet. A comunicação entre o doente e os profissionais que o atendem é de extrema importância para compreensão do quadro álgico e de seu alívio.

Percebe-se que a massagem é uma técnica de relaxamento que pode ter influência direta na intensidade da dor, em especial logo após a intervenção ⁽²⁰⁾. As intervenções cognitivo-comportamentais tendem a ser bastante aceitas pelos pacientes por muitas vezes se assemelharem a intervenções de auto-ajuda. É importante que o paciente tenha entendimento das diretrizes desta terapêutica, objetivando mudar o foco da dor, ou seja, o sintoma deixa de ser o elemento principal de concentração. Essas atitudes devem ser pautadas nos princípios psicológicos e psicossomáticos da dor, os quais são fatores influenciadores reais do sintoma. O paciente deve ser apresentado às metodologias de escape, pois o amplo campo dessas intervenções abrange muitas outras técnicas além da imagem guiada ou distração dirigida⁽¹⁸⁾ e coping⁽¹⁷⁾. São elas: musicoterapia ^(22,23), hipnose⁽²⁴⁾, técnicas de relaxamento⁽²⁰⁾, massagem aromaterapêutica⁽²⁰⁾.

A intenção do relaxamento é desfocar o pensamento do paciente da dor. A dor inclui o sofrimento físico, psíquico, social, espiritual, mental e financeiro, a qual abrange o sofrimento dos familiares e da equipe de saúde, em especial da enfermagem por serem os profissionais que permanecem mais tempo ao lado do paciente. Ao afastar, ainda que momentaneamente, os pensamentos ligados aos medos, angústias, tristezas, culpas em face às perdas, medo da morte e pós-morte, culpas perante Deus e focá-lo em serenidade, tranqüilidade, beleza e paz, torna-se possível a redução dos escores de dor.

É necessário, entretanto, que o profissional que aplica essas técnicas de relaxamento tenha suporte emocional e conhecimentos técnicos para saber acolher a angústia apresentada pelo paciente, sensibilidade para compreendê-la, estrutura emocional para não absorver as inseguranças do paciente e, assim, poder ajudá-lo de forma mais efetiva e humana, conhecimento para atuar no momento em que vierem à tona sentimentos de desilusão, revolta, fragilidade e, acima de tudo, compreensão e aceitação do processo de morte, já que a dor – seja ela física ou de cunho emocional – quase sempre está presente nos casos dos pacientes que se encontram fora de possibilidades curativas.

Há, infelizmente, uma carência de estudos aplicando evidências à prática clínica e o conhecimento produzido acerca de tais estratégias de intervenção fica restrito a relatos de casos ou de profissionais com experiência na área.

Gomes e Reis ⁽²⁶⁾ colocam como responsabilidade do enfermeiro oncologista fornecer orientações sobre a possibilidade de eventos álgicos para proporcionar um cuidado preventivo em relação aos possíveis efeitos colaterais dos tratamentos aos quais o paciente com câncer se submete, diagnosticando a dor a fim de intervir e minimizá-la, orientar e acompanhar a evolução dos pacientes, fazendo registros precisos e claros, visando um cuidado individualizado, considerando as características pessoais e sociais.  Há, ainda, a responsabilidade de sinalizar a necessidade de pesquisas em relação às dificuldades enfrentadas em seu cotidiano, neste caso a melhor indicação de terapia complementar para o tratamento da dor do câncer.

Conclusões dos revisores

Embora as terapias alternativas e complementares para o manejo da dor venham sendo amplamente discutidas em âmbito acadêmico, ainda são poucas as evidências disponíveis oriundas de estudos experimentais avaliando tais desfechos, o que de certa forma limita a credibilidade e segurança de pacientes, cuidadores e profissionais para a utilização de tais modalidades.

É fundamental que a equipe multidisciplinar em oncologia, além de manter atualizado seu conhecimento sobre diagnóstico, prevenção, tratamento, controle e alívio da dor, também inicie o desafio de aprimorar e diversificar práticas para o manejo da dor em caráter individual.

Este estudo apresentou limitações no que tange ao detalhamento de várias intervenções não farmacológicas citadas na literatura para o manejo da dor devido aos critérios de seleção utilizados para obtenção dos melhores níveis de evidência. Em relação aos estudos selecionados, houve limitações quanto ao tamanho da amostra, falta de especificação de algumas variáveis bem como o método estatístico utilizado para mensuração do desfecho, o qual muitas vezes não permitiu confirmação da hipótese.

Como recomendação para estudos futuros sugere-se a utilização de métodos de pesquisa aplicados à prática clínica, testando intervenções que podem atuar como potencializadoras dos métodos farmacológicos modernos, tais como a técnica de imagem guiada, hipnose, massagem terapêutica, relaxamento, dentre outras intervenções possíveis de atuação na área da enfermagem.

Referências BIBLIOGRÁFICAS 

1.      Pimenta CAM; Teixeira MJ. Considerações iniciais sobre a dor no câncer e seu controle. Rev Bras Enferm, 1997; 76(1):3-6.

2.      Given B;Given CW; McCorkle R; Kozachik S; Cimprich B; Rahbar MH; Wojcik C. Pain and fatigue management: results of a nursing randomized clinical trial. Oncol Nurs Forum, 2002; 29(6): 949-956.

3.      Miceli AVP. Dor crônica e subjetividade em oncologia. Rev Bras Cancerol 2002; 48(3):363-373.

4.      Poternoy RK; Lesage P. Management of cancer pain. Lancet 1999 may; 353: 1695-1700.

5.      Pujol LAM; Monti DA. Managing cancer pain with nonpharmacologic and complementary therapies. JAOA, 2007 supl 7; 107(2):ES15-ES21.

6.      Ducci AJ; Pimenta CAM. Programas educativos e a dor oncológica. Rev Bras Cancerol 2003; 49(3): 185-192.

7.      Dor no doente com câncer. In: Teixeira MJ, Braum Filho JL, Marques JO, Yeng LT, editores. Dor: contexto interdisciplinar. Curitiba: Editora Maio; 2003. p. 327-41.

8.      Rheingans JI. A systematic review of nonpharnmacologic adjunctive therapies for symptom management in children with câncer. J Ped Oncol Nurs 2007; 24 (2): 81-94.

9.      Holdcroft A; Power T. Managemenmt of pain. BMJ 2003; 326:.

10.  Nascimento-Schulze CM (Org.). Dimensões da dor no câncer – reflexões sobre o cuidado interdisciplinar e um novo paradigma da saúde. São Paulo: Robe editorial; 1997.

11.  Perina EM; Bassanezi BSB; Ortiz MCA. As dimensões da dor em oncologia pediátrica. Âmbito Hospitalar, 2003; 16 (3): 36-39.

12. Silva D.Reis P.Gomes I.Funghetto S.Ponce-de-Leon C. Non Pharmacological Interventions for Chemotherapy Induced Nauseas and Vomits: integrative review Online Brazilian Journal of Nursing [serial on the Internet]. 2009 March 8; [Cited 2009 April 17]; 8(1):[about ## p.]. Available from: http://www.uff.br/objnursing/index.php/nursing/article/view/2098

13.  Santos CMC; Pimenta CAM; Nobre MRC. A Estratégia PICO para a construção da pergunta de pesquisa e busca de evidências. Rev Latino-am Enfermagem, 2007, mai; 15(3):508-511.

14.  Reis PED. Uso tópico terapêutico da Chamomilla recutita em flebites decorrentes de quimioterapia intravenosa periférica. [tese]. Ribeirão Preto: Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo; 2008.

15.  Melnyk BM; Fineout-Overholt E. Making the case for evidence based-practice. In.______. Evidence-based practice in nursing & healthcare. A guide to best practice. Philadelphia: Lippincot Willians & Wilkins, 2005. p.3-24.

16.  Zaza C; Sellick S. Assessing the impact of evidence-based continuing education on nonpharmacologic management of cancer pain. Journal of Cancer Education 1999; 14(3): 164-167.

17.  Kwekkeboom KL; Kneip J; Pearson L. A pilot study to predict success with guided imagery for cáncer pain. Pain Management Nursing 2003; 4(3): 112-123.

18.  Vallerand AH; Riley-Doucet C; Hasenau SM; Templin T. Improving cáncer pain management by homecare nurses. Oncology Nursing Forum 2004; 31(4): 809-816.

19.  Aubin M; Vézina L; Parent R; Fillion L; Allard P; Bergeron R; Dumont S; Giguère A. Impact of an educational program on management in patients with cancer living at home. Oncology Nursing Forum 2006; 33(6): 1183-1188.

20.  Fellowes D, Barnes K, Wilkinson S . Aromaterapia y masajes para el alivio sintomático de los pacientes oncológicos (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Disponível em: <http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/main.php?lib=CCB&searchExp=dor%20and%20intervencao%20and%20cancer&lang=pt> Acesso em: 12 fev. 2009.

21.  Keefe FJ; Abernethy AP; Campbell LC. Psycological approaches to understanding and treating desease-related pain. Annu Rev Psychol. 2005; 56:601-630.

22.  Pfaff VK, Smith KE, Gowan D. The effects of music-assisted relaxation on the distress of pediatric cancer patients undergoing bone marrow aspirations. Children´s Health Care, 1989; 18(4): 232-236.

23.  Leão ER, Silva MJP. Música e dor crônica muscoloesquelética: o potencial evocativo de imagens mentais. Revista Latino Americana de Enfermagem, 2004, mar-abr, 12(2):235-41.

24.  Liossi C, Hatira P. Clinical hypnosis in the alleviation of procedure-related pain in pediatric oncology patients. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 2003; 57(1): 24-28.

25.  Keefe FJ; Abernethy AP; Campbell LC. Psycological approaches to understanding and treating desease-related pain. Annu Rev Psychol. 2005; 56:601-630.

26.  Gomes IP; Reis PED. Dor relacionada ao tratamento oncológico para neoplasias uterinas de colo e endométrio. REEUNI [periódico da internet]. 2008; v. 1 (2). Disponível em:< http://www.unieuro.edu.br/downloads_2005/reeuni_02_006.pdf> Acesso em: 12 fev. 2009.

Contribuição dos autores: Concepção e Desenho: Marina Araujo Vahia de Abreu, Paula Elaine Diniz dos Reis, Isabelle Pimentel Gomes, Priscila Roberta Silva Rocha; Pesquisa Bibliográfica, Análise, Interpretação e Escrita do Artigo: Marina Araujo Vahia de Abreu, Paula Elaine Diniz dos Reis, Isabelle Pimentel Gomes, Priscila Silva Rocha; Revisão Crítica do Artigo: Paula Elaine Diniz dos Reis, Isabelle Pimentel Gomes; Aprovação Final do Artigo: Paula Elaine Diniz dos Reis,Isabelle Pimentel Gomes.

Endereço para correspondência: Marina Araujo Vahia de Abreu, Rua Tupis, 199, São Francisco, CEP: 24360-400, Niterói – RJ   E-mail: ninavahia@gmail.com