Rousing new approaches to the Nursing care management: a qualitative study
Despertando novas abordagens para a gerência do cuidado de enfermagem: estudo qualitativo 

1Dirce Stein Backes, 2Alacoque Lorenzini Erdmann, 3Valéria Lerch Lunardi, 4Wilson Danilo Lunardi Filho, 5Rolf Hermann Erdmann

1Curso de Enfermagem do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA), Santa Maria, RS, Brasil; 2Departamento de Enfermagem e Programa de Pós-Graduação em Enfermagem (PEN) da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Florianópolos, SC, Brasil; 3Escola de Enfermagem e Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Rio Grande (FURG), Rio Grande, RS, Brasil; 4Escola de Enfermagem e Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Rio Grande (FURG), Rio Grande, RS, Brasil; 5Programa de Pós-Graduação em Administração da UFSC, Florianópolis, SC, Brasil. 

ABSTRACT: In this study it was intended to understand the meaning of the Nursing social practice from a rereading of the data focusing on the care management. The Grounded Theory was used as methodological reference and an interview with 35 participants was conducted between May and December in 2007 as technique for gathering the data. The codification and analysis of the accounts stood out by the interviewed professionals have resulted in the phenomenon “Rousing new approaches to the Nursing care management”. It was concluded that rousing new management approaches to the Nursing care is connected to the need to overcome the aid practices, allowed by ample and systemic eyes, by means of which it is possible to transcend the simplified way of thinking and elevating the Nursing care as product of multiple social interactions.

Keywords: Nursing Research; Nursing Care; Management; Health Management. 

RESUMO: Estudo teve como objetivo compreender o significado da prática social do enfermeiro, sob o foco da gerência do cuidado. Utilizou-se como referencial metodológico a Grounded Theory e como técnica de coleta de dados a entrevista, realizada com 35 participantes, entre maio e dezembro de 2007. A codificação e a análise das mensagens descritivas destacadas pelos profissionais entrevistados resultaram no fenômeno “Despertando novas abordagens para a gerência do cuidado de enfermagem”. Conclui-se, que o despertar para as novas abordagens gerenciais do cuidado de enfermagem está associado à necessidade de superar as práticas assistencialistas, possibilitada por olhares amplos e sistêmicos, por meio dos quais é possível transcender o modo simplificado de pensar e exaltar o cuidado de enfermagem como produto de múltiplas interações sociais. 

Descritores: Pesquisa em Enfermagem; Cuidado de Enfermagem; Gerência; Gestão em Saúde

INTRODUÇÃO

Pela sua integração ampla e envolvente no contexto das práticas de saúde, mais especificamente nos processos gerenciais, a enfermagem precisa reunir saberes de várias áreas do conhecimento, dentre elas a área da administração. Torna-se indispensável, para tanto, o reconhecimento e o aprofundamento das diferentes teorias administrativas e a opção consciente pelas orientações entendidas como apropriadas, a fim de nortear com clareza e segurança o gerenciamento do cuidado de enfermagem como produto de múltiplas relações, interações e associações.

As teorias administrativas, historicamente mais conhecidas e cujos conhecimentos são mais presentes no cotidiano da enfermagem e saúde advém da Teoria Científica, Teoria Clássica, Relações Humanas, Burocrática, Comportamentalista, Sistemas e Contingencial¹. São, no entanto, utilizadas pela enfermagem de forma pouco critica e reflexiva, determinando, frequentemente, ações reducionistas e pouco criativas e inovadoras.

As teorias administrativas representam o pensamento predominante em determinados momentos da história. A sistematização deste conhecimento permitiu superar os métodos gerenciais empíricos do fazer pelo fazer ou da ação pela ação. Enquanto algumas teorias estão voltadas para a divisão e padronização do trabalho ou o incentivo financeiro, outras enfatizam a estrutura, acreditando na divisão de níveis da empresa em departamentos, outras, ainda, se voltam para a satisfação, motivação e participação dos trabalhadores nas decisões gerenciais, primando pelas boas relações entre os trabalhadores^2-4. A preocupação subjacente em todas elas é, portanto, o aumento de produtividade com a máxima eficiência, enfoque que tem contribuído para uma compreensão simplificada e incompleta dos processos gerenciais.

A partir de 1960, surge como resposta aos processos mecanizados, a teoria dos sistemas ou teoria sistêmica, que propõe uma integração das propostas sugeridas nas abordagens anteriormente citadas, pela valorização das interações e interdependências com o ambiente, isto é, com os diferentes sistemas sociais funcionalmente diferenciados. Dito de outro modo, surge a necessidade de se pensar, não mais em máquinas, mas em sistemas para atender a complexidade dos processos organizacionais e estruturais. Visto sob esse enfoque, a visão sistêmica passa a caracterizar-se como uma nova tecnologia gerencial, cuja função é aumentar os bens de consumo e, conseqüentemente, fortalecer os processos interativos e associativos dos fenômenos sociais⁵.

Sistema é, portanto, um conjunto de elementos interligados para formar um todo. Designa o conjunto de relações e interações entre constituintes, formando um todo. Para o idealizador do pensamento complexo, o sistema não é só uma constituição de unidade a partir da diversidade, mas também uma constituição de diversidade a partir da unidade, ou seja, é impossível conhecer as partes sem conhecer o todo, como conhecer o todo sem conhecer as partes^5-6.

Para além das convergências e divergências, salienta-se a importância de apoiar a idéia de sistema como conceito não totalitário e não hierárquico do todo, ou seja, como um conceito complexo que compreende as múltiplas relações, interações e associações⁷. Salienta-se, sob esse enfoque, a necessidade de apoiar a idéia de sistema a partir de um novo conhecimento, capaz de incluir a complexidade, a diversidade e a individualidade do ser humano nos processos gerenciais.

A teoria sistêmica, nesse campo de discussões conduz o pensar e fazer, não às evidências e às certezas, mas em direção ao global, ao incerto, ao desconhecido e ao aleatório. Assim, ao apelar à abordagem sistêmica para compreender o significado do gerenciamento do cuidado de enfermagem, considerou-se que não existe chave ou receita para penetrar no universo da complexidade gerencial; mas existem vias e caminhos diferentes capazes de abarcar a multiplicidade de interações e associais sistêmicas.

Gerenciar o cuidado de enfermagem sob o olhar da teoria sistêmica significa, para além da dimensão técnico-administrativa, pensar na articulação das diferentes funcionalidades profissionais, na articulação dos diferentes sistemas institucionais e operacionais e, principalmente, na variedade de relações e interações que configuram o fenômeno cuidado. Significa, também, aceitar que existe uma contradição que necessita ser confrontada e superada, sem necessariamente reduzi-la⁸.

Com base no exposto, e na condição de pesquisadores e estudiosos da área, questionamo-nos: qual o significado da gerência do cuidado de enfermagem na perspectiva da teoria sistêmica? Que novas abordagens/teorias precisam ser desenvolvidas para atender à complexidade dos problemas em saúde/cuidado? Que novas abordagens/teorias precisam ser adotadas para compreender o cuidado de enfermagem como produto de múltiplas relações, interações e associações?

Com os crescentes debates das diretrizes que norteiam o Sistema Único de Saúde (SUS), das novas diretrizes curriculares e dos desafios gerenciais crescentes, é preciso desenvolver processos gerenciais mais abertos e flexíveis, capazes de dar conta dos princípios da transversalidade e integralidade das ações de saúde/cuidado. Não basta que o enfermeiro faça apenas a sua parte. É preciso que ele desenvolva habilidades interativas e associativas que vejam a parte no todo e o todo nas partes, isto é, habilidades que compreendam a circularidade e dinamicidade do processo saúde-doença.

Considerando, a partir de evidências cotidianas, que as práticas gerenciais dos enfermeiros estão associadas mais especificamente à dimensão técnica da gerência, isto é, às atividades de coordenação, supervisão e controle, além das constatações de uma forte tendência à utilização das teorias clássicas da administração, o presente estudo tem por objetivo compreender o significado da prática social do enfermeiro, sob o foco da gerência do cuidado. 

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo qualitativo, orientado pelo método Grounded Theory⁹ ou também chamado Teoria Fundamentada nos Dados (TFD). 

A TFD é um método que permite explorar os dados, de forma ampla e criativa, tendo sempre presente que muitas coisas podem ser consideradas dados de pesquisa. Constituiu-se num processo em que os dados foram pesquisados e codificados simultaneamente, possibilitando explorar os significados e hipóteses, nesse caso, da prática do enfermeiro, sob diferentes ângulos e espaços⁹.

Para o presente estudo, optou-se, mais especificamente, por analisar as “mensagens descritivas” destacadas pelos profissionais nas entrevistas realizadas entre maio e dezembro de 2007. No total, a amostra teórica foi constituída por 35 entrevistas, distribuídos em quatro grupos amostrais, cujos participantes foram selecionados pela técnica da “bola de neve”, na qual se definiu o primeiro sujeito, que indicou o segundo e, assim, sucessivamente, considerando sempre as hipóteses emergentes de cada entrevista analisada. Dentre os entrevistados, figuraram: enfermeiros, médicos, odontólogos, nutricionistas, farmacêuticos, psicólogos, teólogos, pedagogos, gerentes administrativos, e usuários da saúde, que após serem orientados acerca dos objetivos da pesquisa, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

A coleta e a análise dos dados, processadas de forma sistematizada, conforme prevê o método, possibilitou, além da construção de hipóteses testáveis, gerar conhecimentos que permitiram uma compreensão crítica do liderar/gerenciar o cuidado de enfermagem nos diferentes espaços sociais, tornando evidente que somente uma compreensão sistêmica do gerenciamento de enfermagem é capaz de dar conta da complexidade do cuidado como prática social interativa e associativa.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC, no dia 07 de maio de 2007, sob o número 052/07. Para manter o sigilo das informações, os participantes da pesquisa foram identificados pela letra “p” (participante), seguida do número correspondente à ordem de realização das entrevistas (p1, p2, p3... p35).  

RESULTADOS

            O processo de codificação das “mensagens descritivas” pelos sujeitos do estudo resultou no seguinte fenômeno: “Despertando novas abordagens para a gerência do cuidado de enfermagem”. Evidenciou-se que as práticas gerenciais do cuidado de enfermagem concentram-se, basicamente, na dimensão técnica e assistencialista, com ênfase nas atividades normativas e pontuais do coordenar, supervisionar e controlar o cuidado em saúde, mais especificamente, nas instituições hospitalares, nas quais prevalecem os preceitos das teorias científica e clássica da administração.

A enfermagem tem uma cultura muito assistencialista (p8). 

Não podemos nos deixar absorver pela estagnação das rotinas (p13).

Não podemos mais nos limitar ao cuidado pontual (p21). 

É preciso dar um novo sentido à nossa prática. É preciso desmistificar a idéia de doença, de cuidado pontual e tecnicista (p23). 

De modo geral, pelo teor das suas falas, os entrevistados acenaram para a necessidade de despertar novas abordagens gerenciais do cuidado de enfermagem, associadas à idéia de avançar para novos espaços de atuação profissional e à idéia de superar práticas assistencialistas, de ultrapassar normas e rotinas inflexíveis, de ir além do cuidado pontual e unidimensional, de adotar novas abordagens de intervenção na saúde, por meio da educação e promoção da saúde.

A enfermagem precisa explorar novos espaços. Precisa sair do pequenino espaço. Precisa ampliar o seu campo de atuação (p11). 

Hoje, é preciso que os profissionais atuem de forma integrada. Todos precisam estar conectados em equipe (p13). 

Necessitamos de profissionais que tenham iniciativa, que tenham a preocupação de olhar o todo e não somente as partes, o seu fragmento (p21). 

Precisamos instigar novos modelos e/ou abordagens de intervenção, no campo do cuidado de enfermagem/saúde. Possibilitados por olhares mais amplos e flexíveis (23). 

A enfermagem tem um potencial, tem um campo muito amplo de atuação: no campo político, social, econômico, na educação e na assistência, mas ela ainda é pouco ousada. Precisa desenvolver novos referenciais (p26).

 É preciso ousar mais, no sentido de desenvolver novas abordagens de cuidado em saúde (p28). 

Precisamos ter um olhar amplo para compreender a complexidade do cuidado em saúde... (p29).

Precisamos desenvolver novos referenciais capazes de dar conta da complexidade dos problemas sociais (p31).  

Os entrevistados tornaram evidente que se encontram, ao se reportarem à Estratégia Saúde da Família, diante de um novo modelo de gestão, no qual o impacto do desconhecido e a insegurança face ao novo são inevitáveis, mas motivadores, inovadores e possibilitados por um olhar sistêmico. Essa nova abordagem gerencial não é percebida somente pelos profissionais, mas também pelos usuários, para os quais a nova modalidade assistencial acaba sendo, da mesma forma, desafiadora e, à primeira vista, desconfortável. O usuário da saúde, como se pode perceber pelo teor da fala apresentada a seguir, ainda está fortemente impregnado por um modelo de gestão/assistência fragmentado, dicotômico e pouco resolutivo:

O usuário ainda está muito acostumado a ser atendido em partes. Então, no início, ele estranha. Eu percebo, nas primeiras visitas, que o paciente e a família estão desacreditados (p10).  

Os resultados acenam, em suma, para a necessidade de despertar novas abordagens gerenciais que possibilitam ampliar o cuidado de enfermagem/saúde, por meio de competências profissionais orientadas para a atuação em redes interativas e participativas. 

DISCUSSÃO

Não se pretende condenar os reducionismos das ciências clássicas, isto é, o modo simplificado de pensar e exaltar a compreensão sistêmica. Seria uma contradição, sob o ponto de vista do pensamento sistêmico, exercer este tipo de julgamento, pois, esta não passaria de um novo reducionismo e/ou uma postura inflexível e intolerante em relação às diferentes formas de pensar. Todavia, é claro que, ao fazer-se a opção por analisar o gerenciamento do cuidado de enfermagem na perspectiva sistêmica, tentar-se-á ao máximo torná-la persuasiva, mostrando algumas conseqüências práticas desses modos de pensar nos diferentes espaços de atuação profissional do enfermeiro. A visão sistêmica põe em discussão o modelo de gestão cartesiano, que produz práticas autoritárias e desintegradas, incapaz de compreender as diferenças e lidar com as contradições e incertezas presentes nos mais diferentes processos de gestão¹⁰.

         Sem querer aprofundar o fenômeno, basta dizer que o modelo cartesiano, também denominado de modelo reducionista ou da simplicidade, teve suas origens com o matemático francês René Descartes. Questionado por vários teóricos contemporâneos, por dividir o todo em partes e estudá-las em separado, o modelo cartesiano vem, gradativamente, perdendo espaço para referenciais que buscam potencializar a dinâmica criativa e interativa dos processos gerenciais. Ou seja, para referenciais que buscam compreender a ação gerencial como um sistema aberto às trocas de informações ambivalentes e contraditórias, bem como entre o todo e as partes e vice-versa^5-7. Desse modo, a perspectiva sistêmica remete tanto a variáveis quantitativas – quantidade de elementos e suas possíveis relações, quanto a variáveis qualitativas – das interações dialógicas e interdependências entre os subsistemas e entre estes e seu entorno social⁵.

Os entrevistados evidenciaram o princípio da dialógica proposto pela visão sistêmica, ao mencionarem que é preciso ter uma atitude responsável, integradora e interdisciplinar, face à complexidade do gerenciamento do cuidado em saúde. Assim, é preciso ir além do comportamento defensivo e dos argumentos reducionistas, de que os problemas sociais “nada tem a ver com o meu mundinho” ou de que os problemas sociais são apenas da “responsabilidade do governo”. Nessa direção, os participantes sinalizam para a importância dos processos interativos e associativos de colaboração solidária, a fim de apreender as questões gerenciais, de forma abrangente e sob diferentes perspectivas.

Orientar-se pelo olhar sistêmico implica, na perspectiva dos entrevistados, ter um olhar aberto, crítico e multidimensional, em vez de eficiência apenas individual. Implica desenvolver referenciais capazes de atribuir um novo sentido/significado ao gerenciamento do cuidado de enfermagem nos diferentes espaços de atuação profissional. Orientados pelo olhar sistêmico-complexo, mostram as tensões dialéticas existentes entre o campo de atuação profissional nas instituições de saúde e nas práticas comunitárias.

Tais tensões podem ser evidenciadas, à medida que os entrevistados mencionam que, nas instituições de saúde, as relações são verticalizadas, normativas e insensíveis, isto é, com predomínio da ordem, hierarquia, normas e rotinas e, por isso, a fragmentação da assistência, a monotonia profissional e a pouca participação nas discussões e decisões gerenciais. Predomina, ainda, o foco na doença e a ênfase no trabalho da medicina ou na “figura do médico”.

As práticas comunitárias, diferentemente, se apresentam na compreensão dos entrevistados, como espaços abertos e flexíveis para as discussões e a participação dos diferentes atores sociais. Nas práticas comunitárias, as interações e o trabalho em equipe são potencializados pelas ações integrais e focadas na pessoa humana.

Mesmo que as instituições de saúde proporcionem maior conforto e segurança, mostram-se limitadas, sob olhar dos profissionais da saúde, do ponto de vista da inovação, da autonomia, da interatividade e da satisfação profissional. A intervenção comunitária, mesmo que exija maior esforço, dedicação e envolvimento, por parte dos profissionais, possibilita uma atuação mais ampla, interativa e inovadora.

As tensões dialógicas podem ser evidenciadas de modo especial, à medida que os profissionais asseguram que atuar no imprevisível, no aleatório e na incerteza, mesmo que caracterizado como um processo desafiador, ainda assim é mais edificante, por possibilitar avançar, inovar e criar, isto é, ampliar a rede de interações e associações de cuidado em saúde¹¹. A compreensão da necessidade de atuar em equipe e de forma complementar, da necessidade de um olhar que busca ir além das especificidades disciplinares e dos limites estruturais tradicionais, foi mencionada pelos entrevistados. Através de suas falas, deixam clara a necessidade de adentrar novas abordagens gerenciais que possibilitam ampliar o cuidado de enfermagem/saúde, por meio de competências profissionais orientadas para a atuação em redes interativas e participativas.

A perspectiva sistêmica em um nível teórico e prático vem mostrar que métodos tradicionais são cada vez menos eficientes para intervir de forma resolutiva nas chamadas questões sociais e de saúde, visto que o ser humano está inserido numa rede de relações e interações complexas, compreendidas somente à luz de referenciais que abarcam a multidimensionalidade do cuidado em saúde. Para estudiosos de referência, é preciso, hoje, mais do que nunca, desenvolver um novo modelo de gestão, por meio de referenciais capazes de unir, diferenciar e integrar, isto é, integrar o objeto ao sujeito, o individual ao coletivo, o senso comum e prático do cotidiano ao conhecimento científico^5-7.

Os entrevistados evidenciam esta dinâmica integrativa, ao mencionarem que, hoje, mais do que nunca, os profissionais da saúde precisam atuar de forma integrada, de modo a complementar as ações de saúde. Compreender e atender à complexidade dos problemas da saúde/doença requer o olhar dos diferentes saberes disciplinares, como já fora dito anteriormente, visto que os problemas estão cada vez mais atrelados às questões econômicas, educacionais, sociais, dentre outras. Promover a gerência do cuidado de enfermagem/saúde na perspectiva sistêmica implica levar em conta a unidade, complexidade e multidimensionalidade que envolve o processo saúde-doença.

A perspectiva sistêmica possibilita desenvolver a identidade e/ou fidelidade criativa aos ideais da profissão e, ao mesmo tempo, abrir o leque de interações, respondendo de forma responsável, ousada e integrada aos desafios da “nova ordem social” que se configura. É pelo olhar sistêmico, em síntese, que a gerência do cuidado de enfermagem alcança dimensões mais amplas, criativas, participativas e resolutivas nos mais diferentes cenários de atuação profissional. 

CONCLUSÕES

Despertar novas abordagens gerenciais do cuidado de enfermagem, orientadas sob o olhar da teoria sistêmica, não se traduz em mágicas teórico-práticas revolucionadoras. Traduz-se, mais especificamente, na capacidade de dialogar com o diferente e negociar com as incertezas, na capacidade de integrar a ordem e a desordem e possibilitar a participação dos indivíduos nos processos gerenciais, na capacidade de potencializar suas habilidades e os recursos e, por meio das interações, transcender às práticas lineares e pontuais.

O trabalho permite concluir que a perspectiva sistêmica para a gerência do cuidado de enfermagem é a chave de interpretação apropriada para pensar e compreender o cuidado de enfermagem como produto de múltiplas relações e associações e o gerenciamento como um processo dinâmico, participativo e integrador. Dito de outro modo, a partir da abordagem sistêmica é possível desenvolver o cuidado de forma ampla, integrada, inovadora e participativa, sem desconsiderar as diferenças e sem a pretensão de querer chegar a sínteses definitivas e certezas absolutas.

Cientes das fortes aderências do paradigma convencional disjuntivo nas ciências e na realidade social como um todo, é possível argumentar que a teoria sistêmica constitui-se numa importante abordagem de gestão, no contexto da saúde/cuidado, pela integração de uma visão ampliada e paradoxal dos processos administrativos, intermediada pela multiplicidade de relações, interações e associações complexas. Considera-se, de outro modo, que a abordagem sistêmica pode dar lugar a interpretações diversas, por abarcar a realidade multidimensional dos processos administrativos, e não pode jamais ser atrelada a visão funcionalista de sistemas como “sistemismos” em cadeias lineares de partes.

Propõem-se, em suma, repensar a formação profissional, visando à superação de processos normativos e pontuais, bem como a dicotomia entre cuidado e gerência no trabalho do enfermeiro. É preciso propor aos graduandos de enfermagem experiências diversificadas e interdisciplinares, ao longo da formação, especialmente para a função da liderança da equipe de enfermagem, tendo em vista atingir competências ou aptidões integradoras e sistêmicas, nos diferentes cenários de prática do enfermeiro. 

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