Hyperbaric Oxygen Therapy on Diabetic Foot: Integrative Review

Oxigenoterapia Hiperbárica em Pé Diabético: Revisão Integrativa

Marcela Bernardes Silva¹, Cinthia Araújo Portilho¹, Paula Elaine Diniz dos Reis¹, Isabelle Pimentel Gomes²

¹Centro Universitário UNIEURO, DF, Brasil; ²Universidade Federal da Paraíba, PB, Brasil.

Abstract: Diabetic foot's ulcer is one of the most frequent complications of diabetes mellitus and  currently is the most common cause of non-traumatic amputations. It can be treated with hyperbaric oxygen therapy (HBOT). This integrative review aimed to identify available evidence related to the treatment of diabetic foot with HBOT in order to evaluate their effectiveness. There was a search for articles in databases: LILACS, BDENF, Pubmed / MEDLINE, Cochrane Library, CINAHL, and Portal de Evidências da Biblioteca Virtual em Saúde. Twelve articles were selected for this review. HBOT allows an improvement of arterial oxygen delivery to affected tissue, with consequent increase of perfusion and acceleration of the healing process, moreover, provides a significant reduction in amputations. Statistical data evidences that HBOT is an efficient therapy when associated to conventional management. Although the evidences reported in several clinical trials present the recommendation for the use of HBOT as an adjuvant therapy of the treatment of diabetic foot, the development of well-designed clinical research becomes necessary, as well as the standardization of treatment protocol,  allowing uniformity of this patient’s assistance and promoting better and safer clinical practice.

Key Words: hyperbaric oxygenation, diabetic foot, foot ulcer.

Resumo: A úlcera de pé diabético, uma das complicações mais frequentes do Diabetes Mellitus e que, atualmente, é a causa mais comum de amputações não traumáticas pode ser tratada com  Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB). Esta revisão integrativa da literatura objetivou identificar evidências disponíveis relacionadas ao tratamento de pé diabético com OHB no sentido de avaliar sua eficácia. Fez-se a busca dos artigos nas bases: LILACS, BDENF, Pubmed/MEDLINE, COCHRANE, CINAHL e Portal de Evidências da Biblioteca Virtual em Saúde. Foram selecionados dose artigos para compor a amostra. Através da OHB, é possível aumentar o aporte de oxigênio arterial, com consequente aumento da perfusão tecidual e aceleração do processo de cicatrização, além disso, proporciona uma significante redução nas amputações. Dados estatísticos evidenciam que a OHB é uma terapia eficaz quando associada ao tratamento convencional. Apesar das evidências provenientes de diversos ensaios clínicos possibilitarem a recomendação do uso da OHB como adjuvante do tratamento do pé diabético, faz-se necessário o desenvolvimento de pesquisas clínicas bem delineadas, bem como o uso de protocolo de tratamento para que haja uma uniformidade da assistência a essa clientela, tornando a prática clínica mais segura e de melhor qualidade.

Palavras-chave: oxigenação hiperbárica, pé diabético, úlcera diabética do pé.

INTRODUÇÃO

A Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB) é uma modalidade de tratamento usada, há aproximadamente 40 anos, em ferimentos crônicos e pode ser definida como uma administração inalatória intermitente de oxigênio a 100% sob uma pressão maior que a pressão atmosférica, com o objetivo de aumentar o aporte de oxigênio em tecidos onde há hipóxia e diminuição da vascularização ^(1-2). Durante a sessão de oxigenoterapia hiperbárica, o paciente entra na Câmara Hiperbárica, cuja modalidade terapêutica pode ser individual (monoplace / monopaciente), na qual é dispensado o uso de máscara ou capuz para inalação do oxigênio, bem como coletiva (multiplace/multipacientes), na qual há a necessidade de utilização de máscara de oxigênio, capuz ou até mesmo tubo endotraqueal para inalação do oxigênio ⁽³⁾. No interior da câmara, a pressão atmosférica atinge o valor de 2,5 a 2,8 ATM, o qual equivale a uma profundidade de 15 a 18 metros de água. Os pacientes podem receber até 40 sessões, cada uma com duração que varia de 45 a 300 minutos. O monitoramento apropriado é essencial com recursos para reanimação cardiopulmonar e imediata ventilação mecânica devem estar disponíveis ⁽⁴⁾.

A regulamentação do uso da OHB, no Brasil, foi publicada em Diário Oficial no dia 19 de outubro de 1995 quando o Conselho Federal de Medicina (CFM) a considerou como procedimento terapêutico, de acordo com a Resolução CFM nº 1.457/95, regulamentando inclusive seu uso no tratamento de lesões em pés de indivíduos acometidos pelo diabetes ⁽⁵⁾.

Atualmente, o Diabetes Mellitus (DM) é um dos mais importantes problemas de saúde pública mundialmente por ser uma doença com alta taxa de morbidade e mortalidade ⁽⁶⁾. Dentre as complicações inerentes a enfermidade, a mais frequente é a úlcera do pé diabético, um tipo de ferimento crônico associado a alterações vasculares e/ou neurológicas que podem levar à isquemia local, sendo a causa mais comum de amputações não traumáticas ⁽⁷⁾.

Assim, torna-se relevante identificar uma terapia auxiliar eficaz, que acelere o processo de cicatrização, diminuindo assim o tempo de internação e as possibilidades de complicação gerando, inclusive, redução dos gastos em Saúde ⁽³⁾. Portanto, o objetivo deste estudo é identificar evidências disponíveis na literatura relacionadas ao tratamento de pé diabético com oxigenoterapia hiperbárica no sentido de avaliar sua eficácia.

MÉTODO

Trata-se de revisão integrativa da literatura ^(8,9). Dessa forma, as etapas seguidas na sua elaboração foram o estabelecimento da questão de pesquisa, busca na literatura, categorização dos estudos, avaliação dos artigos incluídos na revisão, interpretação dos resultados e síntese do conhecimento, com o intuito de buscar a melhor evidência científica. Para a construção da questão norteadora da pesquisa foi utilizada a estratégia PICO ⁽¹⁰⁾, a qual constitui em um acrônimo para Paciente, Intervenção, Comparação e “Outcomes”, a saber: “Qual o resultado obtido na utilização de oxigenoterapia hiperbárica no tratamento do pé diabético comparado com as terapias convencionais?”

Como estratégias de busca, utilizou-se os descritores controlados: oxigenação hiperbárica e pé diabético, hyperbaric oxygenation e diabetic foot, oxigenación hiperbárica e pie diabético, e os não controlados: câmara hiperbárica e úlcera diabética, Hyperbaric chamber e diabetic ulcer, cámara hiperbárica e úlcera diabética. Em seguida, houve cruzamento destes descritores nas bases: LILACS, BDENF, Pubmed/MEDLINE, COCHRANE, CINAHL e Portal de Evidências da Biblioteca Virtual em Saúde. Os critérios de inclusão compreenderam artigos de periódicos científicos publicados em inglês, espanhol ou português que relatassem estudos clínicos relacionados ao uso de oxigenoterapia hiperbárica no tratamento de feridas em pé diabético, disponíveis na íntegra. Estudos pré-clínicos foram considerados como critério de exclusão. Especificamente na base de dados Pubmed estabeleceu-se como limites para pesquisa: humans, clinical trials, meta-analysis, practice guideline, randomized controlled Trial, clinical Trial, phase I, clinical Trial, phase II, clinical Trial, phase III, clinical Trial, Phase IV, comparative study, controlled clinical Trial, guideline, multicenter study.

Foram identificados, a priori, 06 artigos no LILACS, 38 no Pubmed, 31 na COCHRANE, 17 no Portal de Evidências e 8 no CINAHL. Na base BDENF não foi encontrado nenhum artigo. A seguir, procedeu-se leitura minuciosa dos resumos. A eliminação daqueles duplicados entre as bases resultou em 32 artigos, porém apenas 12 foram obtidos na íntegra em acervos disponíveis on line, dos quais houve ainda a eliminação de um estudo por insuficiência de dados, uma vez que só havia a citação da temática em estudo e não descrição de alguma intervenção. O acesso aos acervos ocorreu por meio de consulta em bibliotecas da Universidade de Brasília (UnB) e Universidade Federal da Paraíba (UFPB), tendo encontrado como dificuldade na obtenção dos artigos o fato do periódico ter artigos disponíveis, geralmente, a partir de 2000.

Posteriormente, os artigos foram catalogados por meio de instrumento de coleta de dados validado⁽¹¹⁾ e analisados em relação à avaliação do rigor metodológico, intervenções estudadas, desfechos clínicos e nível de evidência ⁽¹²⁾: 1 – revisões sistemáticas ou metanálise de relevantes ensaios clínicos; 2 – evidências derivadas de pelo menos um ensaio clínico randomizado controlado bem delineado; 3 – ensaios clínicos bem delineados sem randomização; 4 – estudos de coorte e de caso-controle bem delineados; 5 – revisão sistemática de estudos descritivos e qualitativos; 6 – evidências derivadas de um único estudo descritivo ou qualitativo; 7 – opinião de autoridades ou relatório de comitês de especialistas. Foi ainda estabelecido o grau de recomendação ⁽¹³⁾  para cada estudo, a saber: A) resultado que possibilita recomendar a intervenção; B) resultado que não é conclusivo ou não é suficiente para confirmar a hipótese; C) resultado que contra-indica a intervenção. 

RESULTADOS

            A amostra foi constituída por 11 artigos, excepcionalmente publicados em inglês, sendo 8 (72.73%) de autoria médica e apenas 1 (9.09%) apresentou enfermeiro como autor. Em relação ao delineamento dos estudos, 5 (45.46%) apresentaram como método revisão sistemática, sendo que em uma foi realizada metanálise e outra utilizou apenas estudos descritivos, 3 (27.27%) eram ensaios clínicos, 2 (18.18%) revisão de literatura e 1 (9.09%) tratava-se de estudo descritivo retrospectivo em prontuários de pacientes fumantes submetidos à OHB (Tabela 1).

Tabela 1 – Distribuição dos artigos segundo identificação, tipo de estudo, nível de evidência, ano de publicação, idioma e profissão dos autores, Brasília-DF, 1992 a 2006.

Em uma revisão sistemática com metanálise ⁽⁷⁾ foram considerados 4 ensaios clínicos randomizados controlados, cujo nível de significância estabelecido foi α ≤ 5%, ambos considerando a OHB tratamento eficaz para lesões em pés de portadores de diabetes. Um desses estudos apresentou como desfecho principal a proporção de cura das lesões considerando intervalos temporais de 6 semanas, 6 meses e 1 ano. O tamanho amostral foi de 18 sujeitos, 9 pertencentes ao grupo experimental (GE), os quais foram submetidos à terapia com OHB, e 9 ao grupo controle (GC). Foram obtidos os seguintes resultados para cada período: em 6 semanas não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos (p= 0,07; melhor caso p= 0,04, pior caso p= 0,18); bem como após 6 meses (p= 0,32; melhor caso p= 0,09, pior caso p= 0,32). Efetuando a comparação entre os grupos após 1 ano, observou-se que os sujeitos pertencentes ao GE, apresentaram proporção de cura significativa (p= 0,03; melhor caso p= 0,02, pior caso p= 0,08) quando comparado ao GC. Os demais estudos compararam o número de grandes amputações entre os grupos experimentais (sujeitos submetidos à OHB) e os respectivos controles. Ao todo, foram analisados 118 sujeitos, sendo 60 no GE e 58 no GC, havendo redução significativa no índice de grandes amputações em pacientes que foram submetidos à OHB (p=0,006; melhor caso p= 0,002, pior caso p= 0,02). Adicionalmente, um grupo foi analisado de acordo com a duração do tratamento e observou-se que o risco de amputações com menos de 30 sessões não apresentou diferença significativa (p=0,08), tendo sido menor naqueles sujeitos submetidos a mais de 30 sessões (p= 0,03). Para pequenas amputações, os estudos não observaram diferenças. Outro desfecho analisado refere-se à tensão de oxigênio transcutâneo (TcPO₂) no leito da ferida durante o tratamento com a OHB. Observou-se aumento significativo (p=0,0001) da TcPO₂ durante a sessão de OHB em 36 pacientes em comparação aos 34 do GC. Também se evidenciou aumento da TcPO₂ no pé dos pacientes submetidos ao tratamento.

Protocolos terapêuticos desenvolvidos por meio de revisão sistemática da literatura ⁽¹⁵⁾ ressaltam a redução do índice de amputação em pacientes com úlceras de pé diabético em uso de OHB devido ao aumento de oxigênio no leito da ferida promovendo a cicatrização.

Houve evidências positivas em relação ao efeito benéfico da OHB em úlcera crônica de difícil cicatrização no pé diabético ⁽¹⁴⁾. Em dois estudos experimentais contendo 100 participantes, observaram-se reduções significativas (p<0,05) em número de grandes amputações, pequenas amputações, bem como redução do número de culturas positivas no leito da ferida. Em quatro estudos clínicos não randomizados, com n=233 ao todo, sendo 136 pertencentes ao GE, ou seja, submetidos à OHB, foram avaliados proporção de amputações, cura e recuperação, sendo que em todos os estudos os resultados sugeriram eficácia superior da OHB (p<0,05). Estudos de séries de casos, envolvendo 79 sujeitos consideraram a cura por completo da ferida em 84,8% da amostra ⁽¹⁴⁾. A redução de grandes amputações bem como maior controle de infecções locais foi reiterada em outros estudos com delineamentos descritivos ⁽²⁰⁾.

Dados oriundos de um relatório técnico científico australiano (Technology Assessment – TA) acerca de tratamento para úlceras diabéticas de difícil cicatrização, sugeriram significativa redução no risco de grandes amputações em membros inferiores de pacientes diabéticos submetidos a essa terapia (RR= 0,31, IC= 95%). Além disso, foram avaliados dois estudos clínicos randomizados, sendo que um deles demonstrou a cura da úlcera isquêmica de extremidades inferiores em diabéticos e o outro confirmou a cura de úlcera de pé diabético não isquêmica ⁽¹⁶⁾.

Tabela 2 - Caracterização dos estudos experimentais  segundo delineamento metodológico, intervenção, desfechos evidenciados e implicações para a prática clínica.

            Houve um estudo no qual foi realizada análise retrospectiva em prontuários de 1.006 pacientes que foram submetidos à OHB para tratamento de feridas em cinco Clínicas Hiperbáricas no Texas (USA), buscando analisar o efeito do cigarro no custo e na duração da OHB para pacientes com feridas de difícil cicatrização. A conclusão foi de que o consumo de cigarro está diretamente ligado ao tempo de cicatrização da ferida, sendo necessárias mais sessões de OHB naqueles indivíduos tabagistas ⁽²¹⁾.

Verificou-se também que a Oxigenoterapia Hiperbárica Tópica (OHBT) demonstrou ser benéfica na cura de úlceras diabéticas, principalmente em associação ao laser de baixa energia, com porcentagens de cura variando entre 86% (n=50) e 81% (n=100), em especial, naqueles pacientes que não responderam ao tratamento convencional. Outro desfecho destacado é a redução do tempo de internação relacionada à úlcera do pé diabético naqueles sujeitos submetidos à OHB, bem como a aceleração da cicatrização local ⁽²²⁾.

Em revisão narrativa da literatura, destacou-se a eficácia da OHB enquanto tratamento adjuvante para úlcera diabética isquêmica de difícil cicatrização, pois previne amputação em 89% dos casos tratados, principalmente no que se refere ao custo/efetivo da referida terapêutica em comparação aos tratamentos convencionais, tais como coberturas específicas para o tipo de tecido e intervenção manual ou cirúrgica, que apresentam alto custo relacionados às amputações, presentes em 39% dos pacientes, reabilitação, elevado tempo de hospitalização, significativo impacto psicológico da amputação e interferência negativa na qualidade de vida do paciente⁽²³⁾.

DISCUSSÃO

Diversos mecanismos fisiológicos estão envolvidos no tratamento com oxigenoterapia hiperbárica. Na fase de revascularização, é necessário um maior aporte de oxigênio arterial, que vai estimular a ação dos macrófagos nesse processo, aumentando a formação de colágeno e promovendo a neovascularização tecidual. Esse aporte de O₂ pode ser obtido através dessa terapia, que vai aumentar a perfusão tecidual acelerando assim o processo de cicatrização ⁽²⁴⁾. Nos sujeitos portadores de úlceras de pé diabético, ensaios clínicos, bem como revisões demonstraram que a OHB proporcionou importante diminuição das lesões reduzindo, assim, o risco de amputação ⁽⁷⁾. O suprimento adequado de oxigênio é de vital importância na cura de feridas uma vez que fibroblastos requerem oxigênio para produção de energia e o colágeno não pode ser sintetizado na ausência de oxigênio molecular ⁽²⁵⁾.

Uma vez que as feridas são colonizadas, geralmente por microorganismos distintos e potencialmente patogênicos, correm risco de se tornar infectada. No caso de infecção, o processo de cicatrização fica prejudicado, o que traz consequências ao paciente como o aumento do custo e a necessidade de práticas mais complexas para se cuidar da ferida, o que geralmente demanda maiores recursos ⁽²⁶⁾. O fluxo de sangue das feridas infectadas apresenta um déficit de oxigênio devido ao consumo das bactérias, ao agravamento do processo inflamatório pela infecção e a alteração da circulação no leito da ferida ocasionada pelo processo infeccioso ⁽²⁷⁾. O aumento de O₂ estimula a formação de tecido de granulação, a atividade fagocitária e a angiogênese, além de potencializar a ação de diversos antibióticos, dentre eles a Amicacina e a Gentamicina ⁽³⁾.

Na parte desvitalizada da ferida o acúmulo de colágeno tem mostrado ser diretamente proporcional a quantidade de oxigênio transportada à ferida. Sabe-se também que a proporção RNA/DNA de células na ferida aumenta durante o tratamento com OHB, devido ao fato de gerar um estado de constante hiperóxia. Isso sugere que fibroblastos podem ampliar seus aparelhos sintetizadores se houver disponibilidade de oxigênio extra ⁽²⁵⁾.

Houve rápida expansão e proliferação de centros de medicina hiperbárica no Brasil após o ano de 1986, tendo o aspecto econômico viabilizado tal desenvolvimento pela redução: da morbi-mortalidade, do tempo de internação e do número de procedimentos cirúrgicos. As diversas indicações clínicas já estabelecidas, com sólido embasamento científico e vasta experiência prática, da utilização da OHB também influenciou este crescimento⁽²⁸⁾. Em termos de custo benefício pode-se concluir que esta é uma terapêutica que pode levar a redução de despesas com tratamento de lesões de pé diabético e melhoria da qualidade de vida dos pacientes. O tratamento convencional de feridas de difícil cicatrização implica em considerável elevação do custo hospitalar onerando não só o indivíduo, no que concerne aos aspectos físicos e emocionais, como também o próprio sistema de saúde ⁽²⁶⁾.

Os efeitos colaterais da OHB são geralmente leves e reversíveis, mas podem vir a ser severos e apresentarem risco a vida. Em geral, se as pressões não excederem 3,0 ATM e a duração do tratamento não for superior a 120 minutos, a oxigenoterapia hiperbárica é um procedimento seguro. Sintomas severos no sistema nervoso central ocorrem em 1% a 2% dos pacientes tratados, barotrauma sintomático reversível em 15% a 20%, sintomas pulmonares em 15% a 20% e sintomas óticos reversíveis em até 20% dos pacientes. Miopia reversível, devido à toxicidade do oxigênio na córnea é o efeito colateral mais comum e pode durar por semanas ou meses. Episódios de convulsões são raros e geralmente não causam nenhum dano permanente ⁽⁴⁾.

Durante a compressão da câmara hiperbárica o paciente deve ser orientado a equalizar a pressão do ouvido médio da seguinte forma: encher o peito de ar, fechar a boca e o nariz, forçar o ar para o ouvido e ao final da sessão, na descompressão da câmara, o paciente deve liberar o ar retido nos pulmões ⁽²⁴⁾.

Uma prévia suspeita do efeito carcinogênico da OHB não pode ser substanciada em pesquisas extensivas. Pneumotórax deve ser adequadamente drenado antes da administração de oxigênio hiperbárico. Os pacientes em uso frequente de OHB pode apresentar toxicidade pulmonar relacionada ao oxigênio, caracterizada por sensação de pressão torácica, tosse e quedas reversíveis na função pulmonar, isso ocorre especialmente em pacientes expostos a altos níveis de oxigênio antes do tratamento. Essa intercorrência pode ser prevenida na maioria dos tecidos usando-se ar na câmara por 5 minutos a cada 30 minutos, isso permite aos antioxidantes lidarem com os radicais livres do oxigênio formados durante o período hiperóxico ⁽⁴⁾.

Além do laser de baixa energia, outras associações a essa terapia, as quais podem ampliar seu beneficio, também estão sendo estudadas no tratamento de feridas de difícil cicatrização, e algumas têm mostrado bastante sucesso, tal como a administração concomitante de ácido alfa-lipóico (LA) com a OHB que contribui eficientemente para acelerar a regressão de úlceras crônicas. Atua tanto como antioxidante como modulador de inflamação. Foi observado, ainda, que essa suplementação de ácido alfa-lipóico melhorou consideravelmente o processo de cura, 40 dias após a terapia, determinando a redução da ferida, a qual chegou a ser completa em alguns casos relatados ⁽²⁹⁾.

Tendo em vista as graves implicações e o alto custo do tratamento da ulceração, a prevenção é muito importante, especialmente por meio de educação do paciente para promover o auto-cuidado, o monitoramento adequado pela equipe de saúde, assim como apoiá-lo no que se refere a lidar com as implicações da doença. Ademais o enfermeiro deve deter especial atenção para os casos de ulceração prévia, neuropatia, doença vascular periférica, calo, deformidade no pé, má visão, incapacidade física, idade avançada e viver sozinho, pois estes são fatores que podem implicar aumento de risco para ulceração no pé de diabéticos. O estímulo à cessação do fumo é outra atividade de grande importância que o enfermeiro deve realizar, já que é um fator que interfere diretamente prejudicando o processo de cicatrização de feridas e sobre tudo do pé diabético, e a manutenção da normalidade dos níveis glicêmicos é meta básica no tratamento de qualquer paciente diabético.

CONCLUSÃO DOS REVISORES

Finalmente foi possível fazer a análise dos dados levantados de forma a avaliar a qualidade das evidências, fornecendo informações para a tomada de decisão no cotidiano da enfermagem, bem como a identificação da necessidade de desenvolver futuras pesquisas bem delineadas como ensaios clínicos amplos randomizados, comparativos e controlados, no sentido de fornecer resultados com alto poder estatístico.

O enfermeiro do serviço de OHB deve estar preparado tecnicamente para o manuseio da câmara hiperbárica, além de estar atento para qualquer tipo de complicação que possa acontecer, assistindo o paciente de forma holística. Os cuidados devem ser intensificados em pacientes que têm claustrofobia, caso seja indispensável a OHB em seu tratamento, avaliando a relação custo benefício e os aspectos psicológicos envolvidos.

A comprovação da contribuição da OHB na recuperação de úlceras de pé diabético, sobretudo as isquêmicas, e na redução significativa de grandes amputações é de grande interesse para os profissionais de saúde, no sentido de implementar uma prática baseada em evidências, maximizando os resultados obtidos com este tratamento.

Apesar das evidências provenientes de diversos ensaios clínicos que possibilitam recomendar o uso da OHB como adjuvante do tratamento de pé diabético, faz-se necessário o desenvolvimento de pesquisa clínica com cálculos de tamanhos da amostra que propiciem a generalização de resultados bem como a experimentação de variáveis tais como o tempo de duração da sessão de OHB, para que haja uma uniformidade da assistência a essa clientela, o que transformará a prática clínica mais segura e de melhor qualidade.

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Contribuição dos autores: Concepção e Desenho: Marcela Bernardes Silva, Cinthia Araújo Portilho, Paula Elaine Diniz dos Reis; Pesquisa Bibliográfica, Análise, Interpretação e Escrita do Artigo: Marcela Bernardes Silva, Cinthia Araújo Portilho, Paula Elaine Diniz dos Reis, Isabelle Pimentel Gomes;  Revisão Crítica do Artigo: Paula Elaine Diniz dos Reis, Isabelle Pimentel Gomes; Aprovação Final do Artigo: Paula Elaine Diniz dos Reis, Isabelle Pimentel Gomes.

Endereço para correspondência:End: SHIS Cond. Jardim Botânico V, cj D, cs 06, Brasília-DF, CEP: 71680-368 E-mail: pdinizreis@yahoo.com