Feelings of women with breast cancer: a descriptive-exploratory study
Sentimentos de mulheres com câncer de mama: um estudo exploratório-descritivo

Janice de Sousa Lacerda1, José Humberto Azevedo de Freitas Júnior1, Inácia Sátiro Xavier de França2, Francisco Stélio de Sousa2

1 Faculdade Santa Maria, PB, Brasil; 2 Universidade Estadual da Paraíba, PB, Brasil

Abstract. Breast cancer is a leading cause of death among women, which provides psychological shocks and uncertainties that may last a lifetime, apart from being a major public health problems in the present. Thus arose the need to investigate the feelings and experiences of mastectomized women. It’s an exploratory and descriptive study with a qualitative approach, developed in a support group, where seven women were interviewed with ages between 29 and 79 years old who were subjected to mastectomy. Data analysis was based on the Speech from collective subject of Lefévre. It was found that the way to face the diagnosis of breast cancer and mastectomy is particular to each woman, which realized themselves with more maturity to deal with these situations. Regarding to the women’s life after mastectomy, emerged central ideas that address the maturity, the worth of life and the times of seizure experienced by participants. This study may improve to a better understanding about the subjectivity of mastectomized women and to supply with important information to health care professionals to support an individualized and humanized care, without forgetting the totality of being in care.

Keywords: Breast Neoplasms; Mastectomy; Emotions 

Resumo. O câncer de mama é uma das principais causas de morte entre mulheres, que proporciona incertezas e abalos psicológicos que podem perdurar por toda a vida, além de ser um dos principais problemas de saúde pública na atualidade. Por isso, surgiu a necessidade de investigar os sentimentos e vivências de mulheres mastectomizadas. Trata-se de um estudo exploratório e descritivo, com abordagem qualitativa, desenvolvido em um grupo de apoio, onde foram entrevistadas sete mulheres com idades entre 29 e 79 anos submetidas à mastectomia. A análise dos dados foi baseada no Discurso do Sujeito Coletivo de Lefévre. Constatou-se que a forma de enfrentar o diagnóstico do câncer de mama e a mastectomia é particular de cada mulher, as quais se perceberam com mais maturidade para lidar com essas situações. No que diz respeito à vida das mulheres após a mastectomia, emergiram idéias centrais, que abordam a maturidade, a valorização da vida e os momentos de apreensão vividos pelas participantes. Acredita-se que esse estudo possa contribuir para uma melhor compreensão acerca da subjetividade das pacientes mastectomizadas e para fornecer elementos importantes aos profissionais de saúde para um suporte assistencial individualizado e humanizado, sem esquecer a totalidade do ser no cuidado.

Palavras–chave: Neoplasias da Mama; Mastectomia; Emoções

 Introdução

O câncer mamário tem se configurado como uma das principais causas de morte entre mulheres e um grande problema de saúde pública na atualidade, atingindo mulheres em todas as faixas etárias. Essa patologia representa uma ameaça para a mulher em vários níveis, e os efeitos deletérios dessa doença, como o medo da morte, da rejeição, da estigmatização, bem como da incerteza quanto ao futuro, são aspectos que têm preocupado os profissionais de saúde envolvidos com a qualidade de vida dessas pacientes¹.

O estigma da doença com a retirada de uma parte do corpo com o qual a mulher se identifica, compromete seriamente a sua feminilidade e provoca alterações na imagem corporal. A perda da mama promove alteração da imagem corporal e o sentimento da perda produz modificação nos objetivos e planos da mulher, dentre outras modificações. A mulher tenta enfrentar o medo do câncer e essa situação é extremamente angustiante².

Estimativas sobre o câncer divulgadas para o ano de 2008 revelam que o Brasil apresentará 49.400 novos casos de câncer, com risco estimado de 51 casos a cada 100.000 mulheres. A região Nordeste apresenta, para o sexo feminino, uma incidência de câncer de mama de 28/100.000, que corresponde a 7.630 novos casos³.

Atualmente, apesar das dificuldades no diagnóstico precoce e na efetividade do tratamento, a maioria das mulheres acometidas por este câncer, viverá com sua doença por muitos anos. Neste sentido, melhorar a qualidade de suas vidas representa um desafio tanto para elas como para os profissionais de saúde. Infelizmente, em nosso país, três quartos dos casos são diagnosticados numa fase avançada da doença, onde os meios terapêuticos já não são mais eficazes⁴.

Diante desse contexto, buscou-se compreender os sentimentos e vivências da mulher no período posterior ao procedimento cirúrgico, a partir da investigação dos sentimentos surgidos desde o momento do diagnóstico até a mastectomia.

Nesse sentido, a compreensão dos sentimentos e vivências da mulher possibilita conhecer informações importantes para o planejamento da assistência de enfermagem a ser implementada nessa população com vistas à melhoria na qualidade de vida, no desenvolvimento de ações de educação em saúde para esse grupo populacional e na capacitação das mulheres para o autocuidado. 

Metodologia

Trata-se de um estudo exploratório, com abordagem qualitativa, que proporciona conhecer a subjetividade, usada para descrever as experiências de vida e apreender seus significados, oferecendo uma compreensão global acerca de dado fenômeno⁵.

O presente estudo realizou-se em um grupo de apoio a mulheres mastectomizadas, existente na cidade de Cajazeiras, estado da Paraíba, Brasil. O funcionamento do grupo se dá com a participação de mulheres em reuniões quinzenais, onde se desenvolvem atividades como terapias e programações sociais, dentre outras. Nesses encontros, o partilhar das vivências proporciona um espaço de troca de saberes entre as participantes, e se busca a discussão acerca dos direitos das mulheres mastectomizadas, bem como estabelecer vínculos entre as mulheres para o desenvolvimento de parcerias e de ajuda mútua.

A composição da amostra se deu por acessibilidade, método destituído de rigor estatístico, e foi constituída por sete mulheres que aceitaram participar, voluntariamente, da pesquisa, após a leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Por se tratar de estudo qualitativo, o tamanho da amostra deve ser determinado a partir da necessidade de informações. Dessa forma, adotou-se como princípio orientador na amostragem, a saturação dos dados (saturação teórica), quando não se obtém nenhuma informação nova, além das já conseguidas com a amostra trabalhada, o que gera redundância dos dados⁶. Por esses motivos, a amostra não fixa importância no valor quantitativo da composição e sim, na qualidade do que se desvela do fenômeno estudado.

Para a realização da coleta de dados utilizou-se um roteiro de entrevista semi-estruturada, dividido em duas partes. A primeira para caracterizar a amostra de participantes, constituída de dados sociodemográficos: estado civil, idade, escolaridade, religião e profissão. A segunda, com questões norteadoras sobre os sentimentos e vivências de mulheres mastectomizadas, buscando identificar os sentimentos das mulheres ao descobrir a doença e sobre a necessidade de realizar a mastectomia, bem como as experiências de vida dessas mulheres após o procedimento cirúrgico.

Para a obtenção da autorização e confirmação da possibilidade de realização deste estudo com mulheres mastectomizadas, os pesquisadores apresentaram, preliminarmente, os objetivos da referida investigação à Coordenação do grupo de apoio, solicitando aposição da assinatura na Folha de Rosto do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), da Faculdade Santa Maria, para apreciação do projeto que foi aprovado segundo o protocolo nº. 0740408, de 30/04/08.

A investigação foi desenvolvida de acordo com os aspectos éticos contidos na Resolução 196/96, que regulamenta pesquisas envolvendo seres humanos. Atendendo a esses critérios, garantiu-se anonimato e privacidade às mulheres, como também, a liberdade de desistência em qualquer época, sem nenhum prejuízo. Tendo em vista os anseios de divulgação dos resultados em eventos científicos e/ou periódicos da área, solicitou-se também a autorização para a publicação.

As entrevistas foram realizadas nos meses de abril e maio de 2008, com a preocupação de que acontecessem num ambiente onde houvesse privacidade e favorecesse a gravação, anteriormente autorizada pelas participantes.

Após a realização das entrevistas, todos os depoimentos foram transcritos na íntegra, obedecendo com fidelidade a cada resposta dada. Para a análise dos dados foi utilizado o Discurso do Sujeito Coletivo de Lefévre (DSC)⁷, sob forma de idéias centrais, que retratam as expressões chaves das falas das pesquisadas, verbalizam o pensamento em forma de síntese e possibilita a interpretação para a fundamentação dos resultados.

Análise e discussão dos resultados

Caracterização da amostra

Compreendendo que o contexto em que vivem as mulheres influencia sobremaneira no modo de viverem e de se perceberem enquanto sujeitos sociais, optou-se por apresentar, inicialmente, o perfil sociodemográfico das participantes, como forma de conhecer quem são os indivíduos, que através de suas vivências no processo de adoecimento de câncer, revelam os sentimentos que desvelam o fenômeno ora abordado.

Em relação às idades das mulheres freqüentadoras do grupo de apoio, essa variável apresentou uma distribuição irregular, cujas idades variaram entre 29 (idade mínima) e 79 anos (idade máxima), com uma idade média de 55 anos. Um dado importante é que mulheres mais jovens estão compondo as incidências de câncer de mama, uma vez que 42,9% da amostra desse estudo foi composta por mulheres com idades até 40 anos.

Em se tratando da escolaridade, 42,9% das mulheres cursou o ensino fundamental, enquanto que 28,6% das participantes referiram possuir formação de nível superior. Essa variação na escolaridade existente entre as mulheres favoreceu conhecer diversas realidades entre as experiências de vida, tendo em vista que a visão de mundo, os valores e as crenças diferem, também, em decorrência do conhecimento formal apreendido.

No tocante às demais características da amostra, 71,4% das mulheres relataram ser católicas, 57,1% desenvolviam os afazeres domésticos em seus próprios lares, como atividade ocupacional. Quanto ao estado civil, 57,1% das mulheres disseram ser casadas ou manter uma união consensual. Houve ainda a participação de mulheres solteiras e uma viúva.

Corroborando com esse estudo, encontramos resultados semelhantes em investigação sobre o perfil de mulheres portadoras de câncer ginecológico, onde a maioria das mulheres cursou o ensino fundamental, era casada ou vivia em união consensual e adotava a religião católica como crença religiosa. Em se tratando da profissão, predominaram mulheres que desempenhavam atividades no próprio lar ou são trabalhadoras domésticas em outras residências⁸.

Um dado que merece destaque é o fato da idade como fator prognóstico no câncer de mama. Estudo recente revela que as mulheres de até 40 anos com câncer de mama têm pior prognóstico, quando observada a proporção de pacientes com sobrevida livre de doença no estádio clínico I⁹. Nesse estudo foi detectada a participação de mulheres com idade inferior a 35 anos, o que eleva a atenção do cuidado da enfermagem para o acompanhamento dessa mulher em risco para recidiva.

Como forma de conhecer os sentimentos que são descobertos pela mulher portadora de câncer de mama, as percepções acerca da vida e o significado da mastectomia, apresenta-se, a seguir, o discurso das vivências experimentadas pelas participantes, quando em seus relatos deram voz aos questionamentos que compuseram o estudo. Essas falas apresentadas nos Instrumentos de Análise do Discurso (I.A.D.) formaram as Idéias Centrais e os Discursos dos Sujeitos participantes da pesquisa para cada questionamento proposto.

Discurso dos Sujeitos

Quadro 1 – Discurso do Sujeito Coletivo frente ao questionamento: Como você reagiu ao descobrir que estava com câncer de mama? Cajazeiras – PB, 2008.

Fonte: Pesquisa Direta (2008). 

De acordo com o discurso do sujeito coletivo do quadro I, emergiram as idéias centrais denominadas de aceitação, desequilíbrio emocional e medo da morte, a partir do discurso do sujeito coletivo das mulheres.

O processo de adoecimento favorece o surgimento de sentimentos que se revelam ao longo do tratamento. O fato de se descobrir com câncer de mama produz, simultaneamente, aceitação e medo da morte, cuja dicotomia de sentimentos revela desequilíbrio emocional nas mulheres, que em seus discursos relatam sentimentos de desespero quando do choque experimentado pela revelação do diagnóstico.

No que concerne à reação ao diagnóstico, as mulheres relataram sobre o choque emocional produzido ao receberem o diagnóstico do câncer de mama, a postura do médico e sua forma de relacionar-se com a paciente neste momento. Elas descreveram, emocionadamente, o momento do diagnóstico, em que o medo da morte e o desespero eram os sentimentos mais presentes¹.

Depreende-se destas idéias centrais iniciais, que sentimentos ambivalentes surgem em mulheres que vivenciam as mesmas situações de vida, apresentando-se na forma de aceitação da doença, ou até mesmo desenvolvendo sentimentos de medo diante do quadro que se mostra com o diagnóstico da doença. Esses modos diferentes de ver e viver a vida podem estar relacionados à preparação psicológica do Ser, à formação interior de cada mulher, suas histórias de vida, e às diversas visões de mundo que são únicas e conferem o caráter de individualidade aos sujeitos.

Outra vertente importante de análise dessa situação se dá sob a ótica dos processos adaptativos conferidos pelo self dos sujeitos, que dependendo de seus contextos de vida, apresentam comportamentos de aceitação (adaptativos), ou de negação (medo, melancolia, depressão) que podem ser classificados como respostas ineficazes que diminuem ou dificultam a manutenção da integridade da pessoa¹⁰.

No tocante ao medo da morte, idéia central (III) que emergiu em resposta ao questionamento feito às mulheres sobre a reação ao se descobrirem que estavam com câncer de mama, o discurso apresenta traços de apreensão e medo de morte. Ao se perceberem doentes de câncer, o primeiro pensamento liga os seres à terminalidade, e assim sendo, a uma proximidade da morte, pensamento que não é freqüente entre as pessoas saudáveis, segundo os relatos.

Estudando mulheres mastectomizadas, investigação ressalta que a carga emocional que envolve as pacientes é muito intensa, obrigando-as a lidar com sentimentos de enfrentamento da morte, raiva e rejeição da cirurgia mamária¹¹. Os sentimentos que mais comumente são despertados na mulher ao ser mastectomizada são o medo da morte, a rejeição social que parece fazer com que a mulher rejeite seu corpo, a culpa e a perda¹². Para outro autor, o sofrimento psíquico vivido a partir do diagnóstico de câncer de mama decorre dos sentimentos de culpa, punição, deterioração, dor e morte que se fundamentam nos significados culturais da doença e do significado da mama enquanto ícone da identidade feminina¹³.

Desse modo, é importante que a assistência de enfermagem à mulher em tratamento de câncer de mama, seja no pré-operatório, seja pós-mastectomia, contemple uma abertura de espaço onde a mulher possa relatar os seus medos, angústias e aflições, para se sentir ouvida e amparada. Assim, a enfermagem poderá atuar minimizando os efeitos do medo através de informações esclarecedoras sobre a temática em questão.

Informações suficientes e esclarecedoras deverão ser disponibilizadas às pacientes e familiares, em linguagem adequada aos seus graus de conhecimento, para que haja compreensão da doença e do seu tratamento. As pessoas envolvidas precisam estar conscientes das possibilidades do tratamento a ser seguido, bem como das possíveis evoluções e complicações da doença. Tal postura reconhece e demonstra respeito à autonomia dos sujeitos.

Nesse sentido, acredita-se na consulta de enfermagem como ferramenta de cuidar indispensável na assistência planejada, para a garantia da qualidade do cuidado de enfermagem prestado à paciente e aos seus familiares, com base tanto nos aspectos técnicos da patologia, como nos princípios da promoção da saúde. Desse modo, as necessidades de saúde detectadas durante as consultas de enfermagem servem para a proposição de ações de educação em saúde nos mais diversos cenários¹⁴.

Posteriormente, perguntou-se às mulheres da investigação quais os sentimentos vividos quando tomaram ciência da necessidade da realização da mastectomia. O discurso coletivo surgido a partir desse questionamento é exposto no quadro 2.

Quadro 2 – Discurso do Sujeito Coletivo frente ao questionamento: Quando disseram que você teria que fazer a retirada da mama (mastectomia), como você se sentiu?

Fonte: Pesquisa Direta (2008). 

Conforme DSC do quadro 2 em alusão à Idéia central I, percebe-se que as falas sugerem um controle emocional, bem como a vontade de dar resolutividade ao problema. O foco principal localizado no discurso das mulheres deixa claro que o mais importante quando da detecção da doença é o procedimento cirúrgico, muitas vezes a opção mais utilizada na “solução do problema”. A intervenção cirúrgica atua, nesse momento, como uma possibilidade de cura palpável, e por isso deve ser realizada o mais rapidamente possível. Neste sentido, autores afirmam que algumas pacientes conseguem escapar da fase de negação, de modo que admitem o adoecer e buscam caminhos resolutivos. As suas mentes interpretam a situação do modo que lhes é próprio¹⁵.

Por esses motivos, possivelmente, nessa etapa anterior à cirurgia, não se apresentam de modo enfático os anseios/medos acerca da imagem corporal a ser apresentada após a realização da mastectomia, uma vez que essa imagem corporal poderá ser alterada na percepção da mulher que não mais possui um órgão que lhe confere feminilidade e está intimamente relacionado à sexualidade.

No referente à Idéia central II, o relato demonstra sofrimento evidenciado pela fala que sinaliza a interpretação da mulher sobre a possibilidade de não superação do problema.

A mastectomia possui uma representatividade simbólica em diferentes aspectos no corpo feminino. Nesse contexto, as mulheres expressam palavras que, segundo a autora, são fortes e carregam traços de dor, tais como: morte eminente; inutilizada; baixa auto-estima; depressão e medo¹¹.

Corroborando com os resultados do estudo atual, autores também relatam o medo, a rejeição, a culpa e a perda como os principais sentimentos identificados nas mulheres mastectomizadas, destacando como dificuldades para a aceitação da auto-imagem, o enfrentamento do preconceito e dos efeitos colaterais do tratamento quimioterápico, sobretudo a alopecia, a dor e as dificuldades físicas¹⁶.

Sentimentos como medo, nervosismo e surpresa podem ser desencadeados pelas mulheres no processo de se perceberem acometidas pelo câncer de mama. As reações apresentadas podem ser de enfrentamento, e por isso elas desejam se livrar do problema, ou de negação, onde esses sentimentos podem retardar a condução do processo adaptativo que possibilite à mulher uma resposta adaptativa eficaz. Importante salientar que seja a postura da mulher de enfrentamento ou de negação, a enfermagem deve atuar de modo a preservar a autonomia e a dignidade dessas mulheres, e sua assistência deve valorizar o estímulo para a adoção de comportamentos adaptativos eficazes que protejam a integridade psíquica e física do sujeito.

Quadro 3 - Discurso do Sujeito Coletivo frente ao questionamento: Fale um pouco de como está sua vida após a mastectomia. Cajazeiras – PB, 2008.

             Prosseguindo na busca pelo entendimento do fenômeno de se descobrir com câncer de mama, foi solicitado que as participantes falassem de como estava suas vidas após a realização da mastectomia. No Quadro 3, apresenta-se o DSC que emergiu desse questionamento, onde se observa o relato de uma melhora na perspectiva de vida dessas mulheres, bem como na forma de lidar com a mastectomia. Observa-se, também, um aumento na auto-estima das mesmas, além da necessidade que elas agora sentem de aproveitar mais a vida.

A auto-estima das mulheres apresenta um papel significativo quando elas relatam estarem mais confiantes, e que os sorrisos e brincadeiras estão mais presentes no cotidiano, fazendo com que as atividades desenvolvidas sejam realizadas aproveitando-se dos bons momentos. É a volta à vida, mesmo diante das incertezas e da apreensão.

A busca pela melhora nos níveis de apreensão vividos em decorrência da incerteza, e até mesmo pelo enfrentamento da doença em todas as suas etapas, pode ser conseguida através dos grupos de convivência. A participação grupal é a principal estratégia de cuidado visando promover a auto-estima da mulher mastectomizada, contribuindo para sua qualidade de vida¹⁶. Nesse sentido, a participação das mulheres mastectomizadas no grupo foi uma forma de manter a auto-estima elevada, de acreditar, de confiar e superar algumas dificuldades, dado que foi uma forma de conhecer, aceitar e compreender a doença e cura, facilitando a socialização das idéias, proporcionando bem-estar e cuidado diferenciado¹⁷.

A importância que o grupo adquire na vida das mulheres é algo imensurável. Ressalte-se, aqui, o caráter enobrecedor do grupo que serviu de local de pesquisa neste estudo. As mulheres se encontram, dividem angústias, sentimentos, e também esperanças e coragem pra uma vida nova.

Estudando o comportamento da mulher mastectomizada nas atividades grupais, pesquisadores afirmam que as mulheres compartilham suas experiências, percebendo que não estão sozinhas no enfrentamento do câncer de mama. Elas falam de assuntos como a doença e a mastectomia sem medo da rejeição e do preconceito, surgindo daí, muitas vezes, verdadeiras amizades¹⁸.

Desse modo, as mudanças percebidas ao longo do adoecimento e tratamento possibilitam à mulher um novo olhar sobre a vida, os seus encantos e problemas. O gosto por viver e participar ativamente das atividades sociais é retomado e a mulher se percebe novamente inserida em seu contexto sociocultural. É preciso ressaltar que os relatos de melhora na vida talvez foram influenciados pela sensação de vitória sobre as intempéries experimentadas, e não pelo simples fato de terem adoecido. As mudanças de comportamento atuam como uma força impulsionadora no sentido de vigilância, que estabeleceu cuidados à saúde como relatado pelas participantes. Esses cuidados vão além das consultas médicas citadas, pois se refletem em mudanças no estilo de vida, como o consumo de tabaco e álcool, que são citados na literatura como fatores de risco importantes para o câncer de mama e outros tipos de câncer. Acredita-se que esse comportamento é reflexo de uma postura adquirida ao longo das vivências e demonstram a maturidade da mulher.

Considerações finais

A presente investigação revelou que as participantes têm superado bem as dificuldades em busca de uma melhor qualidade de vida, bem como experimentado expectativas positivas acerca da continuidade da vida. A superação da fase inicial da doença e o seu tratamento fazem com que a mulher retome as suas atividades laborais rotineiras e assuma o seu papel social em seu contexto habitual.

No entanto a carência de informações sobre o câncer repercute nos sentimentos experimentados, nas relações sociais da mulher e no próprio self. A enfermagem deve trabalhar especificamente esses aspectos da comunicação em saúde, não se restringindo apenas ao repasse das informações solicitadas pelas pacientes sobre o tratamento e os benefícios sociais, mas abrindo um espaço de comunicação importante, onde os atores envolvidos possam exprimir seus sentimentos, dúvidas, medos e crenças. Somente num espaço dialógico de cuidar pode haver transformação do contexto e dos sujeitos, possibilitando mudanças de comportamento que atuem beneficamente nas vidas das pessoas.

Durante todo o percurso, percebe-se a expressão de sentimentos de ambivalência. As vivências das mulheres ao mesmo tempo em que se apresentam como sendo de coragem e fortaleza diante da doença, são também encaradas com medo e apreensão diante da incerteza da doença, do tratamento e da recidiva. Nessa trajetória, e apesar das adversidades encontradas, as mulheres retomam suas vidas, valorizando-as, vivendo melhor como foi sinalizado em suas falas e se cuidando mais vigilantemente.

Mesmo após a mastectomia, as pacientes revelaram-se mais cheias de vida e mais atenciosas em relação à saúde. Essas mulheres apresentaram-se fortes e renovadas com as experiências vividas. Os medos e os anseios iniciais dão lugar a uma nova mulher que se fortalece quando se percebe vitoriosa em relação à doença, e desse modo está preparada para enfrentar um mundo a partir de um novo olhar. Essas guerreiras podem ser comparadas a uma fênix, cuja simbologia retrata o seu ressurgimento das cinzas.

Acredita-se que esse estudo possa contribuir para uma melhor compreensão acerca da subjetividade das pacientes mastectomizadas e para fornecer elementos importantes aos profissionais de saúde para um suporte assistencial individualizado e humanizado, sem esquecer a totalidade do ser no cuidado. As vivências da mulher devem ser respeitadas nessa proposta de atenção holística, onde, em sua complexidade de sujeito, elas devem dirigir as ações a serem empreendidas no cuidado, que englobam as experiências, valores, crenças, símbolos e cultura. Somente num cuidado integrado e integrador é que se visualiza uma assistência verdadeiramente humanizada. 

Referências

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Contribuição dos autores: Concepção e desenho: Janice de Sousa Lacerda, José Humberto Azevedo de Freitas Júnior, Inácia Sátiro Xavier de França, Francisco Stélio de Sousa; Análise e interpretação: Janice de Sousa Lacerda, José Humberto Azevedo de Freitas Júnior, Inácia Sátiro Xavier de França, Francisco Stélio de Sousa; Escrita do artigo: Janice de Sousa Lacerda, José Humberto Azevedo de Freitas Júnior, Inácia Sátiro Xavier de França, Francisco Stélio de Sousa; Revisão crítica do artigo: Inácia Sátiro Xavier de França, Francisco Stélio de Sousa; Aprovação final do artigo: Janice de Sousa Lacerda, José Humberto Azevedo de Freitas Júnior, Inácia Sátiro Xavier de França, Francisco Stélio de Sousa; Colheita de dados: Janice de Sousa Lacerda; Pesquisa bibliográfica: Janice de Sousa Lacerda, José Humberto Azevedo de Freitas Júnior, Inácia Sátiro Xavier de França, Francisco Stélio de Sousa.

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