Women who take pap smear in Fortaleza - social and sexual characterization. 
Mulheres que realizam exame de Papanicolaou em Fortaleza - caracterização social e sexual. 

Camila Félix Américo¹, Lydia Vieira Freitas¹, Levânia Maria Benevides Dias¹, Ana Carolina Maria Araújo Chagas¹, Thaís Marques Lima¹, Escolástica Rejane Ferreira Moura¹, Ana Karina Bezerra Pinheiro¹ 

1.    Universidade Federal do Ceará, CE, Brasil. 

ABSTRACT. Considering the epidemiological relevance and the mortality of Uterine Cervix Cancer, the aim of this study is know the gynecological profile of women who take Pap smear in a basic unit of a metropolitan area. This is an exploratory study, with quantitative approach and traversal outlining which took place in a Center of Natural Childbirth with 72 women. The data was collected during the women’s appointment and the through analysis of the charts. It was found that most women had up to 40 years of age (42; 58,5%), with low education degree (44; 61,1%), married (39; 54,2%), with menarche from 10 to 13 years (36; 50%) and first sexual relation between 12 and 19 years (46; 63,9%). It was also found that some did not  use contraceptive method (30; 41,7%), maintained vaginal only sexual relations (39; 54,1%) and did the Pap smear test annually (38; 53%). Its was observed a good adhesion to the Pap smear test by the women, even though not obeying a regular periodicity. These particular studies are of great importance, because it pounts out characteristics that interfere in the woman's health and make it possible for the health professionals to recognize what needs to be improved, together with the satisfactory characteristics in the development of these women's health.

Descriptors: Nursing, Uterine Cervical Neoplasms, Cervix neoplasms prevention. 

RESUMO. Considerando a relevância epidemiológica e a mortalidade por Câncer do Colo do Útero, decidiu-se pela realização deste estudo com o objetivo de conhecer o perfil ginecológico de mulheres que realizam exame preventivo em unidade básica de saúde de uma região metropolitana. Estudo exploratório, com abordagem quantitativa e delineamento transversal realizado em um Centro de Parto Natural, do qual participaram 72 mulheres. A obtenção dos dados ocorreu durante a realização da consulta e a análise dos prontuários. Encontrou-se que a maior parte das mulheres tinha até 40 anos (42; 58,5%), com baixo grau de escolaridade (44; 61,1%), eram casadas (39; 54,2%), com menarca de 10 a 13 anos (36; 50%) e coitarca entre 12 e 19 anos (46; 63,9%), não utilizava método contraceptivo (30; 41,7%), mantinha relações sexuais somente por via vaginal (39; 54,1%), e realizam o exame de Papanicolaou anualmente (38; 53%). Encontrou-se boa adesão dessa população ao exame colpocitológico, mesmo não obedecendo a uma periodicidade regular. Estudos como este são de extrema importância, pois evidenciam características que interferem na saúde da mulher e possibilitam aos profissionais de saúde reconhecer os pontos que necessitam ser melhorados, aliados aos aspectos que estão satisfatórios no desenvolvimento da saúde dessas mulheres.

Descritores: Enfermagem, Neoplasias do colo uterino, Prevenção do câncer de colo uterino. 

INTRODUÇÃO

No Brasil, a saúde da mulher foi imbricada às políticas nacionais de saúde nas primeiras décadas do século XX, mas se confinou nesta época às necessidades relativas ao ciclo gravídico-puerperal. A união entre universidades, mobilizações sanitaristas e lutas feministas foi fundamental para que o Ministério da Saúde instituísse o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), configurando-se como uma das ações governamentais pioneiras de incorporação de princípios feministas em políticas públicas de saúde⁽¹⁾.

Já que a saúde da mulher, a partir de então, ganhou um enfoque mais integral, os setores da saúde preocuparam-se em atender às principais necessidades sanitárias das mulheres e por isso teve de estabelecer meios para detectar e controlar os principais males desta população.

Considerando a relevância epidemiológica e a mortalidade por neoplasia maligna, criou-se um conjunto de estratégias tendo em vista o controle dos cânceres mais freqüentes na população feminina, a saber: Câncer de Mama e o Câncer do Colo do Útero (CCU).

Em conformidade com o Instituto Nacional do Câncer (INCA), o CCU pode ser detectado precocemente pelo teste de Papanicolau, que deve ser realizado, prioritariamente, em mulheres com vida sexual ativa e idade entre 25 e 59 anos. Para obter impacto satisfatório no que diz respeito à captação das lesões precursoras, a cobertura deve alcançar 80% da população-alvo⁽²⁾. Apesar da aceitação e da eficácia desse método, uma parcela da população feminina é resistente à realização do exame, por fatores como vergonha, medo ou constrangimentos vividos em exames anteriores.

Ressalta-se que, embora o exame de Papanicolaou não tenha como objetivo a detecção e tratamento de Doenças Sexualmente Transmissíveis, este se apresenta como um dos mais importantes fatores que leva a mulher a buscar o serviço de saúde, dando aos profissionais a oportunidade de desenvolver investigações para detectar precocemente a ocorrência de DST, além de oportunizar prevenção, tratamento e acompanhamentos necessários⁽³⁾. Percebe-se, assim, que é preciso considerar a influência direta ou indireta de alguns fatores na realização do exame de Papanicolau, sejam estes socioeconômicos, demográficos, culturais ou biológicos.

Diante do exposto, decidiu-se pela realização do presente estudo com o objetivo de conhecer o perfil ginecológico de mulheres que realizam exame preventivo do CCU em unidade básica de saúde de uma região metropolitana.

Espera-se que os resultados venham contribuir para a abordagem do histórico ginecológico das usuárias, bem como orientar os profissionais da saúde, em especial o enfermeiro, a lidar com os fatores que afastam as mulheres do exame de prevenção. 

METODOLOGIA

Estudo exploratório, com abordagem quantitativa e delineamento transversal realizado em um Centro de Parto Natural (CPN), vinculado a Universidade Federal do Ceará (UFC).

Para a inclusão das mulheres no estudo, atendeu-se aos seguintes critérios: maioridade legal e comparecimento no serviço durante o período da coleta de dados. Quanto aos critérios de exclusão adotados foram: portadoras de hímen íntegro, ausência de condições mentais para responder aos questionamentos e para responsabilizar-se legalmente. A amostra foi composta pelo universo de mulheres atendidas no CPN no período determinado para coleta dos dados (abril a junho de 2008), correspondendo a 72 participantes.

A obtenção dos dados ocorreu em dois momentos: 1) durante a realização da consulta, momento em que foram pesquisados dados sociodemográficos e período de realização do exame citopatológico; e 2) durante a análise dos prontuários, em que foram obtidos elementos concernentes à história ginecológica, hábitos sexuais e queixas em geral. A pesquisa nos prontuários foi realizada no mês de julho, pois é um período no qual a CPN não presta serviço ao público, vindo facilitar tal atividade. As mulheres que compuseram a amostra, após responderem aos questionamentos pertinentes ao estudo, realizaram o exame preventivo, desempenhado pelas pesquisadoras.

Os dados obtidos foram armazenados no programa Excel for Windows e analisados no software Statistical Package for Social Sciences for Personal Computer (SPSS-PC), versão 14.0, apresentados em tabelas e discutidos de acordo com a literatura pertinente.

Foram respeitados os aspectos éticos da pesquisa envolvendo seres humanos, preconizados na Resolução 196/96, do Conselho Nacional da Saúde. O projeto de pesquisa foi submetido a avaliação e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Ceará, segundo o parecer Nº 29/08. Cada participante assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, após receberem esclarecimentos sobre a pesquisa. 

RESULTADOS E DISCUSSÕES

Tabela 1. Distribuição do número de mulheres segundo aspectos sociodemográficos. Centro de Parto Natural (CPN), Fortaleza-CE, abr-jul. 2008. 

 A faixa etária das mulheres do estudo variou de 18 a 66, com média de 37,63 anos, mediana de 38 anos e desvio padrão de 12,752. Das 72 participantes, 42 (58,5%) tinha idade até 40 anos. Vale ressaltar que as ações de detecção precoce do CCU dirigem-se às mulheres na faixa etária de 25 a 59 anos⁽⁴⁾. Os dados mostram que praticamente todas as mulheres em análise (68; 94,5%) têm idade até os 60 anos, demonstrando que a população-alvo de tais ações está sendo atingida e que as participantes do estudo estão cientes da importância da realização desse exame para sua saúde.

De acordo com o INCA⁽⁴⁾, a faixa etária de maior risco para o desenvolvimento do CCU está entre 40 e 60 anos. Porém, os resultados do estudo revelam uma predominância de mulheres com idade até 40 anos, o que nos sugere que exatamente na faixa etária em que as mulheres estão mais propensas a contrair o CCU, deixam de comparecer para a realização do exame preventivo.

Quanto à escolaridade, 44 (61,1%) mulheres têm o 1º grau completo ou menos e 28 (38,9%) participantes chegaram ao segundo grau ou mais. Pode-se perceber que houve predominância de um baixo índice de escolaridade, mostrando-se como um fator que pode dificultar um melhor desenvolvimento das ações de saúde.

É importante que os profissionais de saúde da instituição onde se realizou o estudo tenham conhecimento dessa realidade para que possam fornecer orientações e realizar atividades de educativas buscando adequar o tipo de informação transmitida, a linguagem e os recursos utilizados com nível de conhecimento dessas mulheres, a fim de alcançar uma maior eficácia de tais atividades.

Em relação ao estado civil, houve prevalência de mulheres casadas, constituindo 39 (54,2%) participantes da amostra. Um dos fatores de risco do CCU é a multiplicidade de parceiros, o que aumenta as chances de se contrair Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST), incluindo o Papiloma Vírus Humano (HPV). Neste estudo, houve prevalência de mulheres casadas, mostrando-se como um fator positivo quando se querem analisar os riscos para o desenvolvimento desse tipo de câncer, pois indica uma maior probabilidade de manutenção das relações sexuais com um parceiro fixo.

Em contrapartida, estudo realizado em 2005, com 37 mulheres que apresentaram lesões cervicais, verificou que um número expressivo destas (22) eram casadas, indicando que este tipo de união pode levar mulheres unidas a uma maior exposição às DST, pois muitas vezes essas confiam na fidelidade suposta de seus cônjuges e não utilizam preservativo ⁽⁵⁾.

 Tabela 2. Distribuição do número de mulheres segundo antecedentes ginecológicos. Centro de Parto Natural (CPN), Fortaleza-CE, abr.-jul. 2008. 

 Em relação aos antecedentes ginecológicos das participantes, tem-se que a maioria das mulheres 36 (50%) referiu menarca de 10 a 13 anos, havendo também relatos significativos de mulheres entre 14 e 17 anos, ou seja, 29 (40,3%).

Estudos apresentam redução na idade da menarca nas adolescentes brasileiras, como foi apresentado no estudo, em que foi citado que a média de idade da menarca vem apresentando uma tendência de queda, diminuindo cerca de quatro meses por década, encontrando-se atualmente por volta dos 11 a 12 anos ⁽⁶⁾.

Ao se questionar a respeito do atual ritmo menstrual, 37 (51,4%) participantes relataram ser regular e 16 (22,3%) irregular. Além disso, 10 (13,9%) atingiram a menopausa.

O ritmo irregular da menstruação pode estar associado a vários fatores como as ginecopatias e outras doenças não ligadas à esfera genital. Essa irregularidade, na maioria das vezes, caracteriza-se por um prolongamento do ciclo ou por ausência do mesmo⁽⁷⁾.

O conhecimento das situações que podem causar essa irregularidade é de extrema importância para que os profissionais de saúde escolham um tratamento apropriado e específico, realizando um acompanhamento efetivo das clientes portadoras dessa sintomatologia. Além disso, dados como este auxiliam o raciocínio dos profissionais durante o atendimento, visto que sua execução e direcionamento estão ligados à história clínica da cliente.

Com relação ao início da vida sexual, 46 (63,9%) participantes vivenciaram a coitarca entre 12 e 19 anos, sendo isto relatado cada vez mais precoce por adolescentes brasileiras. Este dado nos preocupa pelo fato de que a legislação brasileira considera como estupro as relações sexuais com menores de 14 anos de idade, mesmo que consista em sexo consensual, de forma que os parceiros de algumas destas mulheres poderiam inclusive responder judicialmente por isso.

Com isso, há uma preocupação crescente com relação ao início dos hábitos sexuais dos adolescentes, visto que estes são caracterizados pela ocorrência de casualidade e podem gerar conseqüências sérias, como por exemplo, a possibilidade de ocorrência de DST/HIV/aids e de gravidezes não planejadas.

O início sexual precoce está dentre as variáveis de risco para o desenvolvimento do CCU e de lesões precursoras em cérvice uterina. Participantes de um estudo que apresentaram coitarca com 15 anos ou menos apresentaram maior risco para alterações neoplásicas quando comparadas às mulheres com história de coitarca após os 15 anos⁽⁸⁾.

            A análise das cirurgias ginecológicas pregressas demonstrou que 42 (58,3%) nunca haviam realizado cirurgia ginecológica. Das mulheres que referiram algum tipo de cirurgia, as mais citadas foram: laqueadura tubária 12 (16,7%) e cesariana 07 (9,8%), o restante dividiu-se em exérese de cisto no ovário, cesária e laqueadura, histerectomia e perineoplastia. 

            A Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher, realizada em 2006, com 15.575 mulheres brasileiras, demonstrou que o método mais utilizado para contracepção foi a laqueadura tubária, constatada em 29,1% entre as mulheres unidas maritalmente⁽⁹⁾.

            Observa-se que atualmente há um uso abusivo da tecnologia médica no parto com crescente taxa de cesariana e o perfil das desigualdades sociais relacionadas a esta, pois o número de mulheres com condições socioeconômicas desfavoráveis e, conseqüentemente, com maiores riscos de complicações durante o trabalho de parto, tenha menor probabilidade de cesariana do que aquelas com baixo risco obstétrico e alto poder aquisitivo, aumentando o risco de morbidade e mortalidade materna e perinatal⁽¹⁰⁾.

            No que se refere ao uso de métodos anticoncepcionais (MAC), 30 (41,7%) mulheres referiram não utilizá-los, 10 (13,9%) utilizavam anticoncepcional oral, 08 (11,1%) utilizavam exclusivamente condom, 14 (19,4%) haviam realizado laqueadura tubária e 05 (6,9%) utilizavam anticoncepcional injetável.

            Sabe-se que os MAC são aliados dos casais para evitar gravidezes, proporcionando um planejamento familiar de sucesso, além da prevenção de DST/HIV/aids, quando se adere a dupla proteção pelo uso do preservativo masculino ou feminino⁽¹¹⁾.

 A prevalência do uso da anticoncepção oral é maior em classes com menor inserção econômica. Além disso, quanto mais jovens, maior é o consumo desse método e quanto mais idosas maior o percentual de esterilização⁽¹¹⁾.  

Tabela 3. Distribuição do número de mulheres segundo hábitos e queixas sexuais. Centro de Parto Natural (CPN), Fortaleza-CE, abr.-jul. 2008. 

Em relação ao comportamento sexual, grande parte das participantes, 39 (54,1%), afirmou manter relações sexuais somente por via vaginal. A designação “Não se aplica” caracterizou as mulheres que já não mais possuíam vida sexual ativa e esteve presente em 03 (4,1%) participantes.

É oportuno ressaltar que a coleta de informações que abrangem a vida íntima do indivíduo gera certo grau de constrangimento. Por conta disso, não se pode excluir que alguns dados sobre o comportamento sexual das usuárias do CPN tenham sido omitidos. Além do que é necessário, para que a cliente sinta-se à vontade e exponha sua intimidade a um “desconhecido” (profissional), a aquisição de um mínimo de confiança. E isso pode ser difícil de ser conseguido em um único contato.

Outro aspecto relevante é o considerável índice do item “Não informado”, correspondendo a 15 (20,9%) mulheres. Para este achado, considera-se o fato de não haver registro no prontuário sobre tal informação, sobre o que se levantaram várias hipóteses: baixo compromisso profissional; oposição das mulheres em responder; demanda excessiva de pacientes. O conjunto dessas hipóteses respondem pela ausência de tais registros. 

As queixas ginecológicas de dispareunia e sangramento no intercurso sexual foram referidas por 18 (25%) e 5 (6,9%) mulheres respectivamente. Este resultado ratifica o encontrado por pesquisa, que evidenciou um percentual considerável (36%) de disfunção sexual entre mulheres investigadas, sendo a do orgasmo e dispareunia as mais prevalentes, observadas em 18% e 13% dos casos respectivamente⁽¹²⁾.

            Diante disso o profissional que presta assistência a saúde sexual da mulher deve investigar os possíveis fatores associados a esta queixa, tendo em vista a repercussão negativa que causa na sexualidade do casal e até mesmo na saúde da mulher, podendo representar um sintoma mórbido muitas vezes compatível com quadro clínico de DST e em casos mais extremos com o CCU, além de outras causas não ginecológicas.

Pacientes acometidas por CCU podem apresentar em um curso já avançado da doença, quadros de sangramento vaginal após a relação sexual, sangramento vaginal intermitente, secreção vaginal de odor fétido e dor abdominal associada com queixas urinárias ou intestinais. Sendo assim, enfatiza-se que todas as queixas acima descritas devem ser criteriosamente investigadas⁽⁴⁾.

As DST mais referidas neste estudo foram em ordem decrescente HPV, candidíase, Tricomoníase e sífilis. Estudo multicêntrico realizado no Brasil, em 2004, apontou que a prevalência das principais DST em mulheres foi da maior para menor: herpes vírus, HPV, Sífilis, hepatite B, Clamídia, HIV e gonorréia⁽¹³⁾.

Nesta pesquisa, das mulheres que apresentaram DST, 64,2%, iniciaram a vida sexual antes dos 20 anos; mais de 70% eram casadas e 85,7% possuíam o primeiro grau ou menos de escolaridade.

Ressalta-se que não se descarta que as mulheres que relataram nunca terem contraído DST seja a realidade, pois muitas DST cursam de forma assintomática e silenciosa. Diante deste fato, estratégias que extrapolem a medicalização da assistência se tornam ações-chave. A informação da população acerca da importância da realização de exames e aconselhamento sexual periódicos, na vigência ou não de sintomas, são de especial relevância. Assim como a promoção de educação em saúde e prevenção de doenças.

 Tabela 4. Distribuição das usuárias do CPN segundo histórico de realização da colpocitologia oncótica, Fortaleza-CE, abri-jul. 2008. 

Percebe-se que 38 (53%) mulheres participantes do estudo relataram que realizam o exame com periodicidade anual, enquanto 34 (47%) não tinham periodicidade definida. Porém 55 (76,4%) delas realizaram o exame nos últimos dois anos e já estavam novamente repetindo o exame. Tal fato demonstra uma boa adesão dessa população à procura pelo exame colpocitológico, mesmo que não obedecendo a uma periodicidade regular.

Portanto, denota-se que ocorre uma demanda de exames preventivos desnecessários, visto que esse exame deve seguir um protocolo indicativo quanto ao período de realização, levando em consideração que sua principal função é detectar lesões precursoras para o CCU.

Fazem-se necessárias campanhas de esclarecimento sobre o CCU e o Papanicolau, pois muitas mulheres realizam o exame a intervalos curtos, o que pouco contribui para a prevenção do CCU, além de aumentar o custo do Programa Nacional de Controle do Câncer Cérvico-Uterino e dificultar o acesso por grupos mais vulneráveis⁽¹⁴⁾.

O teste de Papanicolau deve ser realizado em mulheres com vida sexual ativa, prioritariamente entre 25 e 59 anos, uma vez por ano e, após dois exames normais no intervalo de um ano, a periodicidade indicada do exame é de três anos, pois permite identificar os casos nos quais possa ter ocorrido um resultado falso-negativo⁽²⁾.

Corroborando com os dados supracitados, autores demonstraram que a maioria das mulheres que já realizou dois ou mais exames colpocitológicos, o fazem em intervalo inferior ao preconizado pelo Ministério da Saúde, deixando evidente que os programas de prevenção do CCU não estão atingindo as mulheres que apresentam maior risco de desenvolver este tipo de câncer⁽¹⁵⁾.

Compõem objetivos e metas para o controle do CCU, do Ministério da Saúde, a cobertura de 80% da população feminina para o exame preventivo⁽¹⁶⁾. Esta cobertura vai depender dos diversos fatores que influenciam a adesão da população feminina à realização do exame.

O processo de adesão à realização do exame colpocitológico tem íntima relação com a forma com que os profissionais de saúde se relacionam com os clientes; a paciência, a empatia que esses exibem, a segurança que inspiram e o nível de comunicação estabelecido são variáveis que dependem muito deste profissional. Outros fatores que influenciam são a disponibilidade e a presteza dos serviços de saúde⁽¹⁷⁾.

Quando se comparou a faixa etária das participantes com o tempo de realização do último exame Papanicolaou, constatou-se que 21 (55%) mulheres realizaram o exame colpocitológico no último ano, e mais de 76% delas nos últimos dois anos.

Na presente amostra, observou-se que 17,9% das mulheres com idade inferior a 40 anos de idade não realizaram o exame colpocitológico nos últimos três anos. Já entre mulheres com idade entre 40 e 60 anos o índice de mulheres que não realizaram o exame nos últimos três anos foi de 13,8%.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A realização deste trabalho possibilitou o traçado social e ginecológico de mulheres que freqüentaram unidade básica de saúde e possibilitou a identificação de fatores que repercutem direta ou indiretamente na realização do exame, bem como na exposição a situações de risco.

Viu-se que a faixa etária das mulheres que realizaram o Papanicolaou está em conformidade com a população-alvo das estratégias de detecção precoce do CCU e as participantes do estudo estão cientes da importância de sua realização.

O baixo grau de instrução observado pode ser um entrave para a efetivação de importantes estratégias de promoção da saúde que incentivem a realização do exame preventivo, já que os termos utilizados pelo profissional podem ser desconhecidos para a população, dificultando o seu entendimento.

A maior parte das mulheres iniciou a vida sexual ainda na adolescência e não utiliza métodos contraceptivos, o que se configura em risco para aquisição de Doenças Sexualmente Transmissíveis, em especial o HPV, e maior risco ao CCU sendo essa uma população onde se deve investir em estratégias educativas para redução da exposição a comportamentos de risco.

No que se refere à freqüência de realização do exame de prevenção do CCU, no geral, houve boa adesão da população em estudo, mesmo que não obedecendo a uma periodicidade regular.

Estudos como este são de extrema importância, pois evidenciam características que interferem na saúde da mulher e por isso possibilitam aos profissionais de saúde reconhecer os pontos que ainda necessitam ser melhorados, aliados aos aspectos satisfatórios no desenvolvimento da saúde dessas mulheres.

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Contribuição das autoras: As autoras contribuíram em todas as etapas do estudo: concepção e desenho; colheita de dados, análise e interpretação; escrita do artigo; revisão crítica do artigo.

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