Maria de Loudes Bezerra da Silva1, Michelle Alves Vasconcelos2, Roberlândia Evangelista Lopes3, Maria Claudia Galdino Alves Lima2, Maristela Inês Osawa Chagas4, Adriana Gomes Nogueira Ferreira5
1 Secretaria de Saúde de Coreaú, CE, Brasil; 2 Instituto Superior de Teologia Aplicada, CE, Brasil; 3 Secretaria de Saúde e Ação Social de Sobral, CE, Brasil; 4 Universidade Estadual Vale do Acaraú, CE, Brasil; 5 Universidade Federal do Ceará, CE, Brasil
Abstract: The pressure ulcer (PU) emerges for mobility restrictions and patients with these limitations need a caretaker. The study is of exploratory-descriptive type, with qualitative approach which objectives were: to draw the home caretaker's profile; to evaluate the knowledge of these ones on PU; to identify the preventions completion by them and the factors that hinder and facilitate when caring, it was developed with seven caretakers. Data were collected through semi-structured interviews with seven caregivers of patients with pressure ulcers, being analyzed in accordance with the theme analysis approach. The study revealed that most of the caretakers were women and daughters with knowledge deficit about PU prevention. As an obstacle of caring was mentioned the weight and as facilitators love and affection. We concluded that as bedridden the patient requires caring related to PU prevention, nursing fits there to evaluate and to manage the patients' needs and the caretakers, which will contribute to the promotion of qualified attendance, and will make possible for the caretaker to be autonomous in the completion of the cares.
Key-words: Nursing; Caregivers; Prevention & Control; Pressure Ulcer.
Resumo: A úlcera por pressão (UP) surge por restrições de mobilidade e pacientes com estas limitações necessitam de cuidador. Estudo do tipo exploratório-descritivo, com abordagem qualitativa cujos objetivos foram: traçar o perfil do cuidador domiciliar; avaliar o conhecimento destes sobre UP; identificar as prevenções realizadas pelos mesmos e os fatores que dificultam e facilitam no cuidado, foi desenvolvido com sete cuidadores. Os dados foram coletados por meio de entrevista semi-estruturada com sete cuidadores de pacientes portadores de úlcera de pressão e analisados seguindo as diretrizes da análise temática. O estudo revelou que a maioria dos cuidadores eram mulheres e filhas com déficit de conhecimento sobre prevenção de UP. Como obstáculo do cuidado foi mencionado peso e como facilitadores o amor e carinho. Concluímos que como o paciente acamado requer cuidados relativos à prevenção da UP, cabe a enfermagem avaliar e gerenciar as necessidades dos pacientes e cuidadores, o que contribuirá para promoção da assistência qualificada, e possibilitará ao cuidador autonomia na realização dos cuidados.
Palavras-chave: Enfermagem; Cuidadores; Prevenção & controle; Úlcera por pressão.
Resumen: La úlcera de presión (UP) surge para las restricciones de movilidad y pacientes con estas limitaciones necesitan de un cuidador. El estudio es de tipo exploratorio-descriptivo, con un abordaje cualitativo cuyos objetivos eran; trazar el perfil del cuidador domiciliar; evaluar el conocimiento de éstos en UP; identificar las prevenciones hechas por ellos y los factores que impiden y facilitan el cuidado, se desarrolló con siete cuidadores. Los datos fueron recolectados por medio de una entrevista semiestructurada con siete cuidadores de pacientes con úlceras por presión y analizados según las directrices del análisis temático. El estudio reveló que la mayoría de los cuidadores era mujeres e hijas con déficit de conocimiento sobre la prevención de UP. Como obstáculo del cuidado fue mencionado el peso y como facilitadores el amor y el afecto. Concluimos que un paciente postrado requiere cuidando relacionado a la prevención de UP, cabe a la enfermería evaluar y gestionar las necesidades de los pacientes y de los cuidadores que contribuirá a la promoción de asistencia calificada y posibilitará al cuidador autonomía en la realización de los cuidados.
Palabras clave: Enfermería; Cuidadores; Prevención & control; Úlcera de presión.
Introdução
O cuidado inclui duas significações básicas intimamente ligadas entre si: a atitude de desvelo, de solicitude e de atenção para com o outro e a de preocupação e de inquietação, pois a pessoa que cuida se sente envolvida e afetivamente ligada ao outro.
Cuidar lembra, a princípio, uma situação que envolve a emoção de um indivíduo, proteção e segurança de outro. “Cuidar” é um verbo transitivo indireto, e implica a existência de um sujeito agente e de um objeto passivo envolvidos numa relação, na qual o primeiro desenvolve uma ação e o segundo a recebe passivamente ou exerce uma atividade indireta ao delegar responsabilidade de execução ao primeiro1.
Em determinados momentos a necessidade de cuidado para o idoso é evidenciada. Por exemplo, quando ocorre comprometimento da capacidade funcional a ponto de impedi-lo de realizar atividades de autocuidado. Nesse caso, ampliam-se as responsabilidades sobre a família, considerada a maior provedora destes cuidados2.
O cuidador é quem assume a responsabilidade de cuidar, de dar suporte ou assistir alguma necessidade da pessoa cuidada, com vistas à melhoria da sua saúde. Muitas vezes o cuidador é uma pessoa da família, é o denominado cuidador domiciliar, cujo papel é essencial, pois é ele o principal responsável por prover ou coordenar os recursos requeridos pelo paciente.
Para pacientes que possuem limitação no movimento físico independente do corpo ou de uma ou mais extremidade, denominamos mobilidade física prejudicada (MFP). O paciente com este diagnóstico geralmente necessita de cuidado e algumas complicações acontecem, dentre elas a úlcera por pressão (UP), pois a imobilidade do paciente constitui fator decisivo no desenvolvimento deste agravo 3,4.
A úlcera por pressão é uma área localizada de necrose celular que tende a se desenvolver quando o tecido mole é comprimido entre uma proeminência óssea e uma superfície dura por um período prolongado de tempo5.
Hoje sabemos, algumas lesões são decorrentes de fatores inerentes à doença e ao estado do paciente de alto risco. No entanto a maior parte do problema pode ser evitada por meio do uso de materiais e equipamentos adequados para alívio da pressão, cuidados adequados com a pele e considerações relacionadas aos aspectos nutricionais.
Como parte das suas responsabilidades a enfermagem deve procurar utilizar métodos de prevenção para essas lesões e/ou de suas complicações. Para a execução de medidas preventivas os primeiros passos são o reconhecimento dos pacientes em risco para desenvolvê-las e a aplicação das escalas de avaliação de risco, com a possibilidade de realizar prognósticos e, assim, preveni-las.
Uma das escalas de avaliação utilizada é a de Braden, a qual fornece seis parâmetros para avaliação, pelas suas subescalas: 1- percepção sensorial; 2- umidade; 3- atividade; 4- mobilidade; 5- nutrição; 6- fricção e cisalhamento. Cada subescala tem pontuação variável entre 1 e 4, com exceção do domínio fricção e cisalhamento. A somatória total fica entre os valores 6 e 233.
Para a enfermagem é importante, sobremodo por poder contribuir para a prevenção de UP. É importante também, para o paciente, desde que os resultados alcançados sejam efetivamente implantados na prática cotidiana do cuidador domiciliar com a enfermagem.
Com base nessas assertivas e considerando essencial à equipe de enfermagem no desenvolvimento de práticas calcadas na prevenção este estudo, teve como objetivo identificar o conhecimento dos cuidadores sobre UP, os cuidados prestados por ele na prevenção de UP e os fatores que dificultam e que facilitam o cuidado na assistência a pacientes com mobilidade física prejudicada com risco de desenvolver UP.
Trajetória metodológica
Trata-se de pesquisa do tipo exploratória e descritiva com abordagem qualitativa. Realizada num bairro localizado na zona urbana de Sobral, município brasileiro do Estado do Ceará, onde está localizada uma Unidade Básica de Saúde (UBS), nesta unidade funciona uma equipe de Saúde da Família, que atende grande número da população carente com assistência domiciliar a família, considerando seu contexto social como núcleo de atenção à saúde6.
A atuação da pesquisadora na unidade motivou a escolha desta para a realização do estudo que foi realizado no período de outubro a dezembro de 2007. Os sujeitos foram constituídos por sete cuidadores de pacientes em consonância com os seguintes critérios de elegibilidade: maior de 18 anos; ser cuidador de um paciente com diagnóstico de enfermagem de MFP com risco de desenvolver UP analisado mediante aplicação da escala de Braden a partir de uma contagem de escores inferior ou igual a 14, risco moderado e grave; ter o consentimento do paciente sob seus cuidados; e o paciente deveria residir no bairro e possuir prontuário na UBS. Os cuidadores caracterizaram 100% da população do estudo.
Socializamos com a gerente da UBS os objetivos da pesquisa e solicitamos ajuda aos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) para a localização dos pacientes e de seus cuidadores. Posteriormente foi agendado visita domiciliar (VD) em horários predeterminados conforme a disponibilidade dos sujeitos da pesquisa.
Para coletar as informações, utilizamos entrevista semi-estruturada. Esta visou levantar as características socioeconômicas e culturais do cuidador, identificar seu conhecimento sobre UP e os cuidados prestados por este para a prevenção de UP, como também os fatores que dificultavam e os que facilitavam o cuidado por ele desempenhado. As entrevistas foram realizadas individualmente, na residência dos participantes, de acordo com agendamento prévio. Para garantir a fidedignidade das informações coletadas foram gravadas, sob consentimento prévio e posteriormente foram transcritas na íntegra.
Visando preservar o anonimato dos participantes do estudo foram adotados códigos para identificação dos sujeitos, por meio do uso da inicial “C” referente à cuidador, aliada a um número, entre 1 e 7, atribuídos de acordo com a sequência das entrevistas (C1, C2,..., C7).
Para análise dos dados foi utilizada a técnica de análise de conteúdo temática, constituída pelas seguintes etapas: pré-análise, exploração do material, tratamento dos resultados obtidos e interpretação. Esse método permite a inferência de conhecimentos referentes às as mensagens e o significado latente das palavras manifestas pelos sujeitos7.
Os dados foram agrupados estabelecendo-se três categorias empíricas: (1) Perfil do cuidador domiciliar; (2) Saberes e práticas do cuidador domiciliar sobre UP; (3) Fatores que dificultam e facilitam o cuidado na prevenção de UP.
O estudo respeitou os aspectos bioéticos, o projeto foi autorizado pela instituição em que foi desenvolvido e aprovado pelo comitê de ética de acordo com Protocolo número 565. Além disso, os participantes foram informados sobre a finalidade da investigação e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, conforme preconiza a Resolução nº 196/968.
Apresentação e discussão dos resultados
As informações coletadas permitiram a organização de três categorias de análise elaboradas com base no conteúdo das entrevistas: o perfil do cuidador domiciliar; os saberes e práticas do cuidador domiciliar sobre UP e os fatores que dificultam e facilitam o cuidado na prevenção de UP.
Como participantes da pesquisa incluíram-se sete cuidadores domiciliares com as seguintes características: quatro cuidavam de pacientes com seqüelas de Acidente Vascular Encefálico (AVE), dois cuidavam de pacientes portadores de Trauma Raquimedular (TRM) e um era cuidador de paciente portador de Adrenoleucodistrofia (ALD). Dos quatro pacientes portadores de AVE três eram do sexo feminino e um do sexo masculino; tinham em média 73,25 anos de idade; o mais jovem 64 anos e o mais velho 80 anos de idade.
Neste contexto sobressai a importância da inserção da família do paciente como sujeito no processo de cuidado. Esta é uma boa oportunidade para a enfermagem apreender quais os caminhos para o cuidado, com desafios, possibilidades e limitações, pois o encontro entre enfermeiro, família e paciente proporciona o cuidado por meio das informações aos familiares para além de uma tarefa do fazer cotidiano9.
1. Perfil do cuidador domiciliar
Consideramos relevante caracterizar os cuidadores para compreendermos melhor as respostas apresentadas, respeitando a subjetividade e o anonimato.
No referente a faixa etária, os cuidadores tinham em média 48 e 43 anos de idade, com predomínio da faixa compreendida entre 41 e 60 anos. Um cuidador, porém, estava com 68 anos de idade. Isto não é favorável, pois esta atividade é cansativa, somando-se a problemas vivenciais do processo fisiológico do envelhecimento como depressão, desgaste fisiológico e problemas crônico-degenerativos.
Quanto ao gênero, sobressaiu cuidadores do sexo feminino, com apenas um do sexo masculino. Essa atividade consiste em algo cultural e socialmente definido para o “ser” mulher, que normalmente tem filhos, marido, atividades domésticas além de, muitas vezes, trabalhar fora do lar. Tal sobrecarga de papéis dificulta a prática do cuidado com o paciente, ante a necessidade dividir o tempo entre as atividades. No concernente ao grau de escolaridade dos cuidadores, houve predominância dos que tinham cursado o ensino fundamental incompleto e o ensino médio completo.
Conforme observado, a maioria dos cuidadores não exercia qualquer atividade profissional e não possuía nenhuma remuneração salarial. A renda familiar constitui um aspecto importante a ser considerado no planejamento das ações, pois dificulta muitas vezes a efetivação das ações, acarretando o prolongamento do tratamento e a cronicidade das lesões9.
2. Saberes e práticas do cuidador domiciliar sobre UP
Na categoria saberes e práticas do cuidador domiciliar sobre UP, evidenciamos que a incidência de UP está diretamente relacionada ao nível de conhecimento dos cuidadores, já que não é possível realizar uma avaliação adequada dos pacientes e da situação que os envolve, quando não se tem informação nem o conhecimento necessário. A partir dessa categoria, surgiram duas subcategorias: 2.1. conhecimentos dos cuidadores domiciliares sobre UP e 2.2. cuidador identificando sinais de aparecimento de UP.
2.1. Conhecimentos dos cuidadores sobre UP
Sobre os conhecimentos dos cuidadores sobre UP, identificamos que quatro cuidadores sabiam o que era UP e três não sabiam. Dos que referiram saber o que era UP, não sabiam como preveni-la nem tratá-la, e jamais tinham recebido orientação por qualquer profissional de saúde sobre o tema.
As medidas de prevenção são elaboradas e devem ser executadas. Para tanto, a prevenção deve ser abordada pelo enfermeiro como um hábito a ser desenvolvido pelo paciente/família e, assim, é preciso compreender a dinâmica familiar identificando e caracterizando o cuidador ou o(s) familiar (es) com potencial para isso.
Ao serem indagados quanto à orientação sobre prevenção e/ou tratamento de UP, quatro cuidadores declararam nunca ter recebido qualquer orientação enquanto três receberam orientações sobre prevenção e/ou tratamento de UP, referiram tê-las recebido quando os pacientes já tinham adquiridos UP. Ainda como afirmaram, estas orientações foram dadas por profissionais de saúde: uma enfermeira, um fisioterapeuta e um médico. Dentre estes, um dos participantes referiu não executar as orientações recebidas em virtude do peso da paciente.
Toda atividade requer orientação. Portanto, qualquer iniciativa ou programa de prevenção deve começar pela informação e educação. Por conseguinte os cuidadores, entre estes os informais, assim como o doente, deve ser esclarecido acerca da relação direta entre a ocorrência das úlceras e a qualidade dos cuidados prestados. A manutenção da integridade cutânea e a ausência de lesões refletem mais o trabalho da equipe de cuidadores do que o estado geral do doente10.
E ao orientar é importante que a equipe de enfermagem não utilize linguagem técnica perante os cuidadores, orientando-os de maneira simples, por meio da utilização de palavras que possam ser compreendidas11.
2.2. O cuidador identificando os sinais de aparecimento de UP
Na segunda subcategoria o cuidador identificando os sinais de aparecimento de UP, notamos que a maioria dos cuidadores não sabia identificar sinais de seu aparecimento.
Não sei quais são os sinais de aparecimento de UP. (C1)
Quando a área fica avermelhada e roxa. (C2)
Em primeiro lugar fica vermelho, depois aparece uma bolha. (C3)
Fica uma mancha preta, avermelhada e depois vai fofando. (C4)
A identificação precoce dos sinais de UP é importante. As UPs em estágio I devem ser consideradas como sinal de advertência. Elas podem cicatrizar espontaneamente, se houver uma intervenção preventiva, como mudança de decúbito freqüente, higienização e redução ou ausência da força de cisalhamento12.
Evidenciamos o despreparo dos cuidadores para identificar o aparecimento de UP, pois aqueles que referiram saber identificar os sinais indicativos do aparecimento de uma UP demonstraram, ao descrever os sinais, não serem sinais de aparecimento, e sim de uma UP já instalada e, às vezes, em estádio já avançado.
A estratégia para a prevenção inclui o reconhecimento do risco. Os clientes restritos ao leito ou a cadeiras com capacidade de mudar de posição comprometida devem ser avaliados sistematicamente e esta avaliação deverá ser feita em intervalos periódicos, ao menos uma vez por dia. Essa prevenção deve ser uma prioridade para os cuidadores, quando os pacientes apresentarem riscos para tal morbidade. As UPs podem se desenvolver em 24 horas ou levar até cinco dias para sua manifestação, mas se medidas preventivas forem implantadas até 95% das UPs são prevenidas13.
Ao analisarmos a categoria das práticas executadas pelo cuidador domiciliar para prevenção de UP, evidenciamos as seguintes atividades:
Mudo de posição quando ela solicita, durante o dia mais ou menos oito vezes, coloco ela para dormir de ventral ou de lado, tenho cuidado com a higiene corporal e pessoal, banho uma vez ao dia e ofereço muito líquido e controlo o peso, pois uma pessoa muito pesada vai causar UP porque o calor embaixo dela vai ser maior. (C2)
Banho todos os dias, tenho cuidado para não deixá-la molhada, dou uma boa alimentação e ofereço líquido.(C3)
Só coloco pano de algodão para forrar, pois se colocar pano grosso começa a arder, coloco pasta d’água quando começa a arder, banho todo dia e dou muita água pra beber, pois o xixi é muito quente e molho as costas dela jogando água em cima para refrescar. (C4)
Como observamos, alguns cuidadores declararam executar ações para prevenir UP e em seus discursos demonstraram possuir conhecimento significativo. Um, dentre estes, relatou que suas ações são embasadas no saber popular e utiliza medidas contra-indicadas, as quais, podem causar dano ao paciente. Mesmo na condição de cuidador, cada um possui algum conhecimento, proveniente de experiências, e informações adquiridas, sejam empíricas ou não, que irão diferenciar as ações para o cuidado.
Por ser de fundamental importância o cuidado com a pele é recomendado o cuidado, mas a prática de massagear sobre as proeminências ósseas não deve ser utilizada. Deve se ter cuidado também com a incontinência por ser este um fator de risco importante, assim a limpeza da pele deve ser realizada por ocasião das eliminações e a intervalos regulares14.
Essencial, é a identificação dos pacientes de risco e a adoção de medidas preventivas. Entre estas, evitar a pressão prolongada pela realização da distribuição das cargas tissulares, a proteção dos efeitos nocivos da fricção e cisalhamento, o controle da umidade e temperatura e suporte nutricional necessário, além do uso de superfícies de apoio adequadas e de acessórios para alívio como as camas e colchões redutores de pressão que distribuem a carga e reduzem a pressão nas saliências ósseas. Tais acessórios são utilizados sobre o colchão comum e geralmente são feitos de espuma, ar, gel, água ou uma combinação.
3. Fatores que dificultam e facilitam o cuidado na prevenção de UP
A terceira categoria de análise foi os fatores que dificultam e que facilitam o cuidado na prevenção de UP. Sobressai, particularmente, o peso do paciente como principal fator a dificultar o cuidado.
O peso dela, ela é muito pesada, não consigo, sinto dor na coluna e isto dificulta o cuidado com ela. (C4)
O peso dele dificulta muito, ele pesa demais, precisa três pessoas para levantar e nem sempre temos gente a disposição. (C5)
De acordo com a literatura, existem regras e protocolos sobre o número mínimo de pessoas que deverão estar presentes numa determinada situação e conforme a patologia em discussão. Contudo, como determinado, uma única pessoa pode manipular sozinha doente até 25 kg; doentes entre 25 e 50 kg devem ser manipulados por duas pessoas e doentes com mais de 50 kg devem ser manipulados por três pessoas no mínimo e/ou com ajuda mecânica10.
É preciso refletir sobre a sobrecarga atribuída a uma única pessoa para cuidar de alguém com mobilidade física prejudicada. Consoante mostra o dia-a-dia, muitas vezes, uma só pessoa se responsabiliza por todos os cuidados do paciente.
Ao depararmos com doenças consideradas agudas, o período de necessidade de cuidar é limitado. De modo geral, restringe-se a alguns dias, até se obter a recuperação da saúde e do ritmo de vida da pessoa. Esta situação difere do ocorrido com a maioria dos idosos com mobilidade física prejudicada, nos quais as exigências de cuidados aumentam continuamente. E não há cuidador absoluto. Ele também precisa ser cuidado. Precisa de alguém que lhe dê suporte, que o substitua em suas funções, que lhe ofereça proteção e apoio, facilitando seu desempenho, compartilhando sua tarefa15.
Apesar dos fatores dificultadores, existem também os facilitadores dos cuidados. Entre estes identificamos os valores morais e a presença de valores nobres. Apenas um dos cuidadores declarou a importância da participação da própria paciente como fator facilitador:
A participação dela que solicita as mudanças de posição e também participa da prevenção.(C2)
O amor que tenho por ela, o respeito, a dedicação e o carinho. (C3)
O amor e nada mais. Só Deus. (C6)
Por suas atribuições cabe à equipe de saúde a responsabilidade de orientar os cuidadores a providenciarem divisão dos cuidados, ou seja, divisão de responsabilidades com outras pessoas no cuidado à pessoa acamada. De modo geral, o auxílio costuma aparecer no início da instalação da doença, porém, com o passar do tempo, a tendência é os coadjuvantes se afastarem e deixarem o cuidador principal responsável pelos cuidados15.
Considerações finais
O paciente com mobilidade física prejudicada requer cuidados especiais, mas não basta mantê-lo em casa sob os cuidados da família despreparada para tal função. É preciso sobretudo, oferecer condições ambientais e de cuidado favoráveis para esta permanência em sua residência.
Embora a UP represente um sofrimento físico e emocional, particularmente por reduzir a independência e a funcionalidade na realização das atividades da vida diária, ainda não é uma prioridade por parte de alguns profissionais de saúde. As mudanças são de nossa responsabilidade. Compete ao profissional, de forma multidisciplinar, avaliar e gerenciar as necessidades individuais dos pacientes e cuidadores.
Como mostra a realidade, a atenção primária não dispensa cuidados na prevenção de UP e isso requer momento de reflexão. Que este momento nos permita e nos propicie um novo olhar para esse problema, se não esquecido, pouco discutido. Urge o agrupamento de diferentes saberes necessários para cuidar melhor desses pacientes.
Atualmente o panorama preocupante no relacionado à UP só poderá ser alterado se houver mais investimento nas medidas de prevenção. Assim, devemos buscar sempre o aperfeiçoamento, identificando os limites e superando dificuldades para obtermos satisfação dos pacientes e da comunidade.
Concluímos ser necessário maior direcionamento ético na implantação do atendimento domiciliar, com políticas de proteção ao paciente, à família e ao cuidador. Desse modo, poderemos aperfeiçoar a qualidade dos programas oferecidos através de desenvolvimento de protocolos de cuidados para a melhoria da qualidade da assistência prestada pela equipe multiprofissional, que contemple a adoção de uma visão sistêmica desse contexto.
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Contribuição dos autores: Concepção e desenho: todos; Análise e interpretação: todos; Escrita do artigo: todos; Revisão crítica do artigo: Adriana Gomes Nogueira Ferreira; Aprovação final do artigo: Adriana Gomes Nogueira Ferreira e Michelle Alves Vasconcelos; Colheita de dados: Maria de Loudes Bezerra da Silva; Pesquisa bibliográfica: Roberlândia Evangelista Lopes e Maria Claudia Galdino Alves Lima; Suporte administrativo, logístico e técnico: Maristela Inês Osawa Chagas.
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