The action of Vitamin C in the coagulation process: an experimental in vitro study 

A ação da vitamina C no processo de coagulação: um estudo experimental in vitro 

Ana Alves Macedo1, Beatriz Guitton Renaud Baptista de Oliveira2, Hye Chung Kang2, Magali Rezende de Carvalho2

1Instituto Nacional do Câncer, RJ, Brasil; 2Universidade Federal Fluminense, RJ, Brasil 

Abstract. Vitamin C is empirically used by nurses to unblock long-term venous catheters. The study aims at analyzing the action of vitamin C in the coagulation process, establishing an in vitro  coagulation model and fibrinolysis.  It is an in vitro experimental   study of  the total blood of 10 healthy volunteers and 13 pools of citrated plasma. The results showed reduction of serum D-dimer with statistical significance when treated with vitamin C before and after clot formation. The weight of clots in blood presented significant reduction only when treated with vitamin C before the clotting process. However, when using vitamin C after clot formation a change is noticed  in its structure and consistency. There were no significant differences in the weight of fibrin clots. It was concluded that vitamin C acts with greater intensity during the pre-clot formation phase and with less intensity in the two subsequent hours.

Keywords: Ascorbic Acid; Thrombosis; Nursing; Catheter  

Resumo . A vitamina C é utilizada empiricamente por enfermeiros para desobstruir cateteres venosos de longa permanência. O objetivo deste estudo foi analisar a ação da vitamina C no processo de coagulação, estabelecendo um modelo in vitro de coagulação e fibrinólise. Trata-se de um estudo experimental in vitro com sangue total de 10 voluntários sadios e 13 pools de plasmas citratados. Os resultados mostraram redução no valor do D-Dímero com significância estatística quando tratados com vitamina C pré e pós-formação do coágulo. Os pesos dos coágulos de sangue total apresentaram redução significativa somente quando tratados com vitamina C antes do processo de coagulação, porém, ao utilizar a Vitamina C após a formação do coágulo nota-se uma modificação na estrutura e consistência do mesmo. Não houve diferenças significativas no peso dos coágulos de fibrina. Concluiu-se que a vitamina C atua com maior intensidade durante a etapa pré-formação do coágulo e com menos intensidade nas duas horas subseqüentes.

Palavras-chave: Ácido ascórbico; Trombose; Enfermagem; Cateter

 Introdução

Cateter venoso central de longa permanência (CVCLP) é um dispositivo utilizado para infusão de drogas, administração de hemocomponentes e coleta de sangue para os repetidos exames laboratoriais.1 Este dispositivo é grande auxiliar no tratamento de pacientes portadores de neoplasias, uma vez que o tratamento é complexo e envolve a utilização de três modalidades básicas como cirurgia, quimioterapia e radioterapia.2 Os protocolos quimioterápicos utilizam muitas vezes drogas lesivas à parede do endotélio vascular e podem durar muitos meses ou ultrapassar mais de um ano, o que acarreta grande prejuízo à rede venosa destes pacientes, sendo ainda mais danosos quando se trata de crianças.3,4

Além de contribuir para a diminuição do estresse diário, o uso deste dispositivo ameniza significativamente os efeitos do hospitalismo.5 Pacientes pediátricos que fazem uso desse cateter apresentam melhor qualidade de vida e adesão ao tratamento, porém, alguns autores afirmam que apesar da utilização de cateteres venosos centrais reduzirem o risco de tromboflebite, a cateterização venosa apresenta complicações, necessitando de cuidados especializados.3,6

Estas complicações podem ser precoces, ocorridas durante o procedimento de inserção como: posicionamento inadequado e quebra, pneumotórax ou hemotórax, embolia aérea e agressão às estruturas adjacentes ou tardias ocorridas durante a permanência do cateter, destacando-se principalmente a oclusão, a trombose venosa profunda e a infecção sistêmica.7 A oclusão pode ocorrer por depósito residual de medicamentos, por trombos formados pelo refluxo de sangue para dentro do cateter ou por acúmulo de plaquetas e sangue residual intra-lúmen do cateter após a hemotransfusão. Esta complicação pode acarretar a necessidade de retirada do cateter, levando prejuízo para o paciente que terá o seu tratamento prejudicado pela perda de acesso venoso e elevará os custos do tratamento.

Sabe-se que é da competência da enfermeira manter o cateter pérvio, para tanto, foi estabelecido o protocolo de utilização da Estreptoquinase e a Heparina para a desobstrução e manutenção dos cateteres. Porém, medicações trombolíticas e anticoagulantes tem alto risco para sangramentos entre outras complicações.6 A Heparina é constantemente utilizada como profilaxia de trombose venosa profunda, o risco de ocorrência de sangramento é um das principais preocupações do enfermeiro que lida com uma clientela que utiliza esse tipo de medicação.8

A vitamina C endovenosa já era utilizada pelos técnicos do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira da Universidade Federal do Rio de Janeiro na década de 80 para desobstrução de cateteres de inserção periférica de curta permanência. No ano 1995, começou a ser utilizada empiricamente pelas enfermeiras nos casos de oclusão de cateteres no Instituto Nacional do Câncer - INCA. Em 2007, esta droga começou a ser citada como opção para desobstrução no Manual de Rotinas Internas do INCA.9 Em todos estes anos de uso empírico, foi observado um resultado bastante satisfatório na desobstrução dos cateteres, sendo atualmente esta droga utilizada como primeira escolha nesta Instituição em casos de oclusão e semi-oclusão de cateteres.

Em um levantamento feito em cinco anos no ambulatório de cateter infantil do INCA, em 60 cateteres com obstrução total, 57 foram desobstruídos com vitamina C e somente 3 necessitaram usar o trombolítico Estreptoquinase.10

A literatura existente ainda é bastante incipiente e os estudos realizados demonstram um desencontro nos resultados no que diz respeito à aplicação do ácido ascórbico no processo hemostático. Grande parte dos estudos já realizados foi sobre a ação antioxidante da vitamina C, muitas vezes associada à vitamina E ou outras substâncias, não apresentando consenso sobre a ação da vitamina C isoladamente no processo de coagulação.

Entretanto, foi observada na prática clínica nos 13 anos de uso empírico, que os resultados obtidos são muito satisfatórios, pois desde o inicio do uso no serviço de pediatria do INCA, a utilização da Estreptoquinase tornou-se bastante reduzida, já que a vitamina C conseguiu desobstruir os cateteres em 96,6% dos casos de cateteres com obstrução total.10  

Objetivos

O objetivo deste trabalho foi analisar a ação da vitamina C sobre os trombos sanguíneos, estabelecendo um modelo in vitro de coagulação e fibrinólise. 

Metodologia

Trata-se de um estudo experimental in vitro. A coleta de sangue, os exames laboratoriais de inclusão e o ensaio foram realizados no Laboratório de Hematologia do Hospital Universitário Antônio Pedro e os testes do Dímero D foram realizados no Laboratório de Hematologia do Instituto Nacional do Câncer (HC-1).

O estudo teve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Antônio Pedro/HUAP da Universidade Federal Fluminense (CEP/HUAP) em 04/07/2008, sob o número 153/07, de acordo com a Resolução 196/96 do Ministério da Saúde. Todos os voluntários assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Foram realizados dois testes: no primeiro foram utilizadas 10 amostras de sangue total de voluntários sadios; no segundo, 13 amostras de pools de plasmas citratados de pacientes do Hospital Universitário Antonio Pedro.  

- Teste 1 – Critérios de inclusão (teste sangue total) - Idade superior a 18 e inferior a 60 anos; não possuir um ou mais dos fatores de risco para tromboembolismo: obesidade (IMC > 30), varizes em membros inferiores, neoplasias, pneumopatia ou cardiopatia crônica, puerpério, infecções sistêmicas e cirurgias ortopédicas de grande porte em membros inferiores; não ser portador de doença que possa causar alterações hematológicas, como: hemofilia, púrpura, câncer, doença de von Willebrand, entre outras; não estar em uso de medicamentos que possam alterar a coagulação.

Critérios de exclusão: Mulheres grávidas e não apresentar Eritrograma com hemoglobina <12,0 g/dl para mulheres e <13,0 g/dl para homens e >15,5 g/dl para ambos os sexos, contagem de plaquetas <150.000/mm3 e >400.000/mm3, TAP e PTT com relação de tempos paciente/testemunho >1,3 (hemograma realizado no aparelho ABX Pentra® DX 120 e o coagulograma no AMAX 190®. 

- Teste 2 - Critérios de inclusão (teste pool de plasmas): Plasma citratado de descarte do Laboratório de Hematologia com relação dos tempos £ 1,3. Critérios de exclusão: Relação dos tempos ≥ 1,3. 

- Descrição do Teste 1

Foi realizado com sangue total de 10 voluntários sendo adicionada solução salina e Vitamina C antes da formação do coágulo, e solução salina e Vitamina C após 1 hora da formação do coágulo. Antes da incubação, os tubos foram identificados de 1 a 10, sendo distribuídos 1 ml de sangue total em todos eles. No tubo 1 foi adicionado 1 ml de Na Cl 0,9%, no tubo 2 foi colocado 1ml de  Vitamina C e no tubo 3 foi adicionado 0,9 ml de vitamina C + 0,1ml de CaCl2. Nada foi adicionado nos tubos 4 a 10. Depois, as amostras foram colocadas em banho-maria a 37°C por 1 hora, após a qual, os tubos 5, 7 e 9 receberam 1 ml de Na Cl 0,9% e os tubos 6, 8 e 10 receberam 1 ml de Vitamina C respectivamente. Após uma hora de incubação (2 horas totais), os frascos 1,2,3,4,5 e 6 foram retirados do banho-maria. Após a terceira hora, os tubos 7 e 8 foram retirados e após a quarta hora os tubos 9 e 10.  Foi adicionado 50mcL de Aprotinina em cada tubo, foram retirados do banho-maria, os coágulos foram separados e pesados e o soro  foi armazenado e congelado a – 80 °C até o dia da análise, realizada no período máximo de 1 mês após coleta. 

- Descrição do Teste 2

Pools de plasmas citratados (mistura de 1 ml de plasma de 10 pacientes). Peso do coágulo seco – Dosagem do fibrinogênio – Adaptado/LEWIS, 2006 (Este teste consiste em separar, desidratar e pesar a fibrina do plasma citratado.). Foram utilizados 13 pools de plasmas citratados para testes com trombina. Os testes foram realizados com solução salina e com Vitamina C antes da formação do coágulo e uma hora após a formação do coágulo.

Para cada pool foram preparados quatro tubos contendo 1ml de plasma. Em cada tubo foi colocada uma haste de madeira para facilitar a remoção da fibrina. Foram adicionados 0,1 ml de CaCl2 e 0,9 ml de Trombina bovina 50 U NIH/ml. Nos tubos um e dois foram pipetados 1ml de Na Cl 0,9% e 1,0 ml de Vitamina C antes da formação do coágulo de fibrina. Os tubos um, dois, três e quatro permaneceram em banho-maria por 60 minutos a 37º C. Foi então adicionado 1,0 ml de Na Cl 0,9% e 1,0 ml de Vitamina C nos frascos três e quatro, após a formação do coágulo de fibrina. Os quatro tubos permaneceram por mais 60 minutos em banho-maria a 37ºC. A fibrina retirada de cada frasco foi lavada com solução salina e centrifugada à 3.000 r.p.m. por 10 minutos, lavada com água destilada e centrifugada à 3.000 r.p.m. por 10 minutos. Posteriormente, após ser desidratada com acetona por 10 minutos, foi seca na estufa e pesada. Foram acrescentados 50 microlitros de Aprotinina no sobrenadante que permaneceu armazenado a – 80ºC e transportado em gelo seco para realização do teste de Dímero D.

 - Dímero D

Nos dois testes o Dímero D foi escolhido para o tratamento laboratorial das amostras. Este é um teste imuno-turbidimético reforçado com látex para determinação quantitativa de produtos de desintegração de fibrina reticulados transversalmente no plasma humano, micro-partículas de látex revestidas com anticorpos anti-Dímeros D (realizado no aparelho Sysmex- CA-1500®).11

 - Análise Estatística

Para análise estatística dos resultados foi utilizado o teste não-paramétrico de Wilcoxon e Kruskal-Wallis utilizando o programa SPSS Versão 12.0. Foi considerada significância estatística quando p≤0,05. Foram utilizadas médias e desvio padrão para análise e confecção de tabelas.

 Resultados

Inicialmente foi coletada amostra de 12 voluntários, porém, dois foram excluídos por não atenderem aos critérios pré-estabelecidos. A causa principal de exclusão foi relação de tempos de PTT ou INR prolongado, anemia e plaquetopenia. A idade de todos os voluntários variou entre 19 e 47 anos, apresentando média de 27 anos.

Em relação ao resultado do hemograma dos voluntários do grupo teste, foi observado média de hemoglobina de 13,2 g/dL, hematócrito de 40,1%, plaquetas 287.300/mm3, relações de tempo de PTT 1,06 e INR 1.1.

Observou-se que o Dímero D do sangue total ao ser tratado com vitamina C previamente à formação do coágulo apresenta redução estatisticamente significante - p<0.01 (71,6 mic/L para o teste e 190,0 mic/L para o controle). O mesmo aconteceu nos coágulos tratados com Vitamina C pós-formação, tanto na primeira como na segunda hora de atuação da Vitamina C observou-se a redução do Dímero D, porém, na terceira hora, os níveis do Dímero D se igualaram aos do controle. 

Ao avaliar o efeito da vitamina C sobre o pool de plasmas, observou-se que tanto ao ser tratada previamente com vitamina C quanto após uma hora da formação do coágulo, ocorre marcada redução do Dímero D com relevância estatística. Sendo, respectivamente, de 129,7 mic/L para 82,3 mic/L antes da formação e de 107,8 mic/L para 81,3 mic/L no tratamento pós-formação do coágulo.

Observou-se que nas amostras com sangue total tratadas previamente com vitamina C não ocorreu a formação de um coágulo bem estruturado, dificultando a comparação dos pesos, sendo que a maioria, 80%, apresentou peso zero, pois não foi possível isolar o coágulo formado e definido quando tratado com vitamina C. Ainda assim, apresentou diferença estatística, sendo o nível de significância de 1% (p<0.01). Observou-se também que o peso dos coágulos tratados com Vitamina C pós-formados, tanto na primeira, como na segunda e na terceira hora aumentaram gradativamente, não apresentando diferença significativa entre eles, porém eram coágulos inconsistentes. Supõe-se que esses coágulos, mesmo maiores, sejam mais fáceis de serem degradados após a ação da Vitamina C, o que explicaria o sucesso do uso desta vitamina na desobstrução de cateteres.

O peso dos coágulos do pool de plasmas não apresentou diferença significativa quando tratados com vitamina C previamente ou após a ação sobre o coágulo já formado.

No entanto, devemos salientar que o coágulo de fibrina previamente tratado com vitamina C não consegue formar uma estrutura organizada com retração de coágulo perceptível e que pudesse ser retirado integralmente do tubo, como ocorria no tubo controle. Isso resultou na dificuldade de isolar o coágulo para permitir uma pesagem confiável, pois em todos os testes tivemos de isolar um conjunto de fragmentos do material geleificado formado. No entanto, neste teste utilizando pool de plasmas, quando tratamos com vitamina C não percebemos diferenças nos pesos do coágulo de fibrina.

 Discussão

Os dados encontrados na literatura sobre a ação da vitamina C no processo hemostático foram escassos, dificultando a elaboração de uma hipótese para ação da vitamina C. Para estabelecer o modelo de estudo, iniciou-se com um projeto piloto que demonstrou necessidade de avaliar, além do processo fibrinolítico, o próprio processo de coagulação que parecia estar sofrendo a ação do mesmo. Desta forma, foi estabelecido um modelo utilizando como controle o tratamento da amostra com Cloreto de Sódio 0,9% (solução salina), devido à diluição que a vitamina C promoveria nos fatores de coagulação que seria avaliado antes e depois da formação do coágulo.

Além do sangue total foram utilizados pools de plasmas citratados para estabelecer um modelo que não sofresse interferência dos valores de hematócritos que, devido à variação fisiológica geram diferentes diluições dos mesmos. Essas diferentes diluições poderiam alterar de forma variável os fatores de coagulação, levando à geração de coágulos menores e menor quantidade de produtos de degradação. Neste modelo foi utilizada a trombina para promover a geração da rede de fibrina.

Ao executarmos os experimentos, algumas observações foram realizadas em relação a determinadas características físico-químicas do coágulo formado.

No sangue total, previamente tratado com vitamina C, foi observado que 80% das amostras não apresentaram coágulo estável que permitisse pesagem, porém, houve um aumento progressivo no tamanho dos coágulos tratados com Vitamina C pós-formação. Entretanto o tamanho alcançado após três horas de ação da Vitamina C foi similar ao encontrado após uma hora de ação do Na Cl 0,9%. Acredita-se que a Vitamina C favorece a redução e inibe o aumento do tamanho do coágulo pré-formado e a geração de novos coágulos, facilitando o restabelecimento do fluxo local.

No caso do teste utilizando o pool de plasmas observou-se a solidificação do plasma, porém, a estrutura formada era muito instável, fragmentando-se no procedimento de retirada do tubo para fins de pesagem. Neste caso, o controle apresentou estrutura moldada, com retração perceptível e de fácil retirada do tubo para o processamento e pesagem. Os plasmas utilizados foram de amostras citratadas e centrifugadas a 500g, resultando em plasma pobre em plaquetas. No entanto, como nas amostras controle ocorreu retração do coágulo de fibrina (figura 3), podemos considerar que havia plaquetas suficientes na amostra para que esta retração ocorresse. O tamanho do trombo está diretamente relacionado à agregação plaquetária, o que pode ser confirmado ao comparar o tamanho dos coágulos com sangue total com aqueles formados a partir de plasma pobre em plaquetas.12 A ausência de retração do coágulo pode ser conseqüência da ação da vitamina C sobre a atividade plaquetária, uma vez que as plaquetas exercem esta função, sendo essenciais no estágio inicial da formação do trombo, pois secretam mediadores que promovem o recrutamento e ativação de outras plaquetas e de leucócitos.13 Estes por sua vez, tem capacidade de estocagem de grande quantidade de ácido ascórbico e podem prevenir o início da coagulação ao liberar Óxido Nítrico que atua como inibidor da agregação plaquetária.14

Os valores de Dímero D do sangue tratado com vitamina C, antes da coagulação, apresentam significativa redução, possivelmente como resultado da alteração na velocidade da formação do coágulo e, conseqüentemente, da diminuição do substrato para a ação da plasmina que gera menor quantidade de produtos de degradação. Estes achados vão de encontro a um estudo de 1998 que observou o retardo na formação do trombo após suplementação alimentar com antioxidantes (vitamina C, vitamina E).15 Quando o coágulo formado durante uma hora de incubação em banho-maria é tratado com vitamina C, percebe-se valores no Dímero D marcadamente reduzidos, porém, com valores discretamente maiores que o Dímero D da amostra tratada antes do processo de coagulação, possivelmente pela fibrinólise basal nos momentos iniciais da formação do coágulo. Nesta primeira hora, observou-se valores significativamente reduzidos, possivelmente em decorrência da ação sobre os ativadores da plasmina ou da potencialização dos inibidores dos ativadores da plasminogênio.16,17 O Dímero D dos testes com pool de plasmas citratados, tratadas com vitamina C antes e após a coagulação, apresentam comportamento similar ao ser observado nas amostras testadas com vitamina C sobre o sangue total, ocorrendo redução significativa nos dois momentos.

Ao comparar os valores de Dímero D dos plasmas citratados antes da formação do coágulo com os valores de Dímero D do teste com sangue total tratados com solução salina, observamos valores menores na amostra de pool de plasmas, possivelmente devido à geração de ativadores de plasminogênio (PAIs) pelos leucócitos que também induzem a inibição da agregação plaquetária na presença de ácido ascórbico. Ao analisarmos o peso das amostras de sangue total tratadas com vitamina C antes da coagulação, observamos redução com significância estatística. Nos ensaios utilizando pool de plasmas, não foram observados valores significativamente diferentes, no caso das amostras tratadas com vitamina C previamente à formação do coágulo, devido à dificuldade no seu isolamento e secagem, uma vez que se apresentava fragmentado e úmido por mais tempo em comparação ao grupo controle.

Contudo, supõe-se que o mecanismo de ação da Vitamina C no processo de coagulação resultando na desobstrução de cateteres parece ser resultado de múltiplas ações: interferência na geração e amplificação de novos trombos, alterações na etapa da fibrinólise e na agregação plaquetária.

Conclusão

Ao pesquisar a ação da Vitamina C num modelo in vitro sobre os trombos sanguíneos, observou-se que a vitamina C atua com maior intensidade na etapa pré-formação do coágulo alterando a sua estrutura, dessa forma, conclui-se que quando é utilizada sobre o coágulo formado, reduz a geração do Dímero D até a segunda hora de tratamento e à medida que o ácido ascórbico vai perdendo a sua atividade, os valores do Dímero D gerados igualam-se ao grupo controle. No entanto, estes valores se mantem inferiores aos valores obtidos na primeira e segunda hora nas amostras controle, sugerindo uma inibição também do processo fibrinolítico.

O peso do coágulo de sangue total apresentou redução significativa somente quando tratado com vitamina C antes do processo de coagulação, enquanto com o pool de plasmas citratados não houve diferença significativa.

Os resultados desta pesquisa confirmam a prática clínica com o uso da vitamina C na desobstrução de cateteres venosos centrais e fornecem respaldo sobre a afirmação de que a vitamina C tem ação sobre o processo de coagulação. Porém, são necessários mais estudos para definir sobre quais elementos do processo de coagulação e fibrinólise esta Vitamina atua e qual o seu mecanismo de ação.

 Notas

Acreditamos que este estudo possa contribuir para a assistência de enfermagem ao cliente portador de cateter e, em especial, às crianças com câncer que foram à motivação inicial para o desenvolvimento deste projeto, propondo uma solução simples, de baixo custo para instituição e com mínimos efeitos adversos. A partir da divulgação destes resultados espera-se que outros estudos sejam realizados a fim de determinar protocolo para o uso da vitamina C na desobstrução de cateteres.

 Referências Bibliográficas

  1. Masci G, Magagnoli M, Pedicini V, Poretti D, Castagna L, Carnaghi C, et al. Long Term, tunneled, noncuffed central venous catheter in cancer patients (Vygon): safety, efficacy, and complications. Support. care cancer., 2006; 14:1141-6.

  2. Camargo B de, Lopes LF. Pediatria oncológica: noções fundamentais para o pediatra. São Paulo: Lemar; 2008.

  3. Baruzzi  ACA, Katz A, Smith MR, Aun R, Cirenza C, Araújo ALC, et al. Trombose da veia cava superior e do átrio direito tratada com sucesso com estreptoquinase. Arq. bras. cardiol., 1997; 68(1):35-7.

  4. Wiernikowski JT, Athale UH. Thromboembolic complications in children whith cancer. Thromb. res., 2005; 118:137-52.

  5. Martins FTM, Carvalho EC. A percepção do paciente referente a ser portador de um cateter de longa permanência. Rev. Esc. Enferm. Usp., 2008; 42(3): 526-31.

  6. Gonçalves AR, Carvalho RV, Coelho CO, Gutierrez FNG, Bach RVW, Finoquio R, et al. Escolha do braço como sítio de implantação do cateter venoso central de longa permanência em crianças: experiência do serviço de cirurgia pediátrica do hospital do câncer I – Inca. Rev. bras. cancerol., 2005; 51(4):305-11.

  7. Verso M, Agneli G. Venous thromboembolism associated with long-term use of central Venous catheters in cancer patients. J. clin. oncol. 2003; 2(19):3665-75.

  8. Morais M, Cruz ICF.  Promotion of health in intensive care: nursing intervention to client with DVT - review of nursing literature. Online Braz J of Nurs. 2003; [Cited 2009 Jun 30]; 2(2). Available from http://www.uff.br/nepae/siteantigo/objn202moraiscruz.htm

  9. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer - Rotinas internas do Inca: serviço de utilização de cateter venoso central de inserção periférica. 2. ed. Rio de Janeiro: Inca; 2007.

  10. Santana GO. O ácido ascórbico como agente de desobstrução de catéter venoso central: um relato de experiência sobre a prática de enfermagem oncológica pediátrica. 55º Congresso Brasileiro de Enfermagem; 2003; Rio de Janeiro.  Anais; 2003.

  11. Moresco RN, Silla LMR. Aplicação do d-dímero na investigação de distúrbios tromboembólicos.Rev Bras An Clin. 2005; 37:19-21.

  12. Ono A, Westein E, Hsiao S, Nesbitt WS, Hamilton JR, Schoenwaelder SM,  et al. Identificacation of a fibrin- independent platelet contractile mechanism regulating primary hemostasis and thrombus growth. Blood. [serial on the internet]. 2008 Jul; [Cited  2009 Fev 15]; 112(1):90-9. Available from: http://bloodjournal.hematologylibrary.org/cgi/content/short/blood-2007-12-127001v1 

  13. Wohner N. Role of cellular elements in thrombus formation and dissolution. Cardiovasc Hematol. agents med. chem. 2008; 6(3):224-8.   

  14. Raghavan SAV, Sharma P, Dikshit M. Role of ascorbic acid in the modulation of inhibition of platelet aggregation by polymorphonuclear leuckocytes. Thromb. res. 2003; 110:117-26.

  15. Mehta J, Li D, Mehta JL. Vitamins c and e prolong time to arterial thrombosis in rats.  J nutr. 1999; 129(1):109-12.

  16. Tousoulis D, Antoniades C, Tountas C, Bosinakou E, Kotsopoulou M, Toutouzas P, et al. Vitamin c affects thrombosis/fibrinolysis system and reactive hyperemia in patients with type 2 diabets and coronary artery disease. Diabetes Care [serial on the internet]. 2003 out; [cited 2009 Fev 15]; 26(10):2749-53. Available from: http://care.diabetesjournals.org/cgi/reprint/26/10/2749

17.   Antoniades C, Tousoulis D, Tentolouris C, Toutouza M, Marinou K, Goumas G, et al. Effects of antioxidant vit. c and e on endothelial function and thrombosis/fibrinolysis system in smokers. Thromb. haemost., 2003; 89(6):990-5.

 

Agradecimentos. À Mercedes do Laboratório de Hematologia do Instituto Nacional do Câncer (HC-I); a Universidade Federal Fluminense (UFF); a Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ) e a Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES). 

Contribuição dos autores: Concepção do projeto: Ana Alves Macedo, Beatriz Guitton R. B. Oliveira; Delineamento metodológico: Ana Alves Macedo, Hye Chung Kang; Coleta dos dados: Ana Alves Macedo, Hye C. Kang, Beatriz Guitton R. B. Oliveira; Pesquisa Bibliográfica: Ana Alves Macedo, Magali Rezende de Carvalho; Análise e interpretação: Ana Alves Macedo, Hye Chung Kang, Beatriz Guitton R B. Oliveira; Escrita do artigo: Ana Alves Macedo, Beatriz Guitton R. B. Oliveira, Hye Chung Kang, Magali R. de Carvalho; Revisão do artigo: Beatriz Guitton R. B. Oliveira, Ana Alves Macedo. 

Contato: Ana Alves Macedo – E-mail: abomboni@ig.com.br