Cuidando do cliente com distúrbio respiratório agudo: proposta de um protocolo assistencial para tomar decisões em enfermagem
El cuidado del paciente con trastorno respiratorio agudo: propuesta de un protocolo para tomar decisiones en enfermería
Graciele Oroski Paes1, Josete Luzia Leite2, Enirtes Caetano Prates Mello3
1,2Universidade Federal do Rio de Janeiro, RJ, Brasil; 3Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Abstract: Study that comprises the incorporation of a protocol directed to the aid of the nurse to the acute respiratory disturbances bearers clients. We plan through this study, elaborate a protocol of nursing addressed for the aid to clients in situations of acute respiratory disturbance and quiz its application. The methodology was descriptive and exploratory techniques associated with group discussion. The results led to the construction of the specific protocol for the care of nurses to clients with acute respiratory disorders contributing to optimization of care, streamlining and expediting the appropriate interventions for clients presenting of that injury.
Keywords: Protocols; Nursing Care; Respiratory Insufficiency.
Resumo: Estudo que abarca a incorporação de um protocolo direcionado à assistência do enfermeiro aos clientes portadores de distúrbios respiratórios agudos. Objetivamos através deste estudo, elaborar um protocolo de enfermagem voltado para a assistência a clientes em situações de distúrbio respiratório agudo e testar sua aplicabilidade. A metodologia empregada foi descritiva, exploratória associada a técnica de discussão de grupo. Os resultados levaram a construção do protocolo especifico para a assistência do enfermeiro aos clientes com distúrbios respiratórios agudos contribuindo para otimização do cuidado, dinamizando e agilizando as intervenções adequadas para os clientes portadores do referido agravo.
Descritores: Protocolo; Cuidado de Enfermagem, Insuficiência Respiratória.
Resumen: Estudio que comprende la incorporación de un protocolo dirigido a la asistencia del enfermero a los clientes portadores de disturbios respiratorios agudos. Objetivamos a través de esto estudio, elaborar un protocolo de enfermería dirigido para la asistencia a los clientes en situaciones de disturbio respiratorio agudo y testar suya aplicabilidad. La metodología fue descriptiva y de exploración asociados con la discusión en grupo. Los resultados llevaron a la construcción del protocolo específico para el cuidado de las enfermeras a los clientes con agudos problemas respiratorios. Dicho esto para la asistencia del enfermero a los clientes con disturbios respiratorios agudos contribuye para optimización del suyo cuidado, dinamizando y agilizando las intervenciones adecuadas para los clientes portadores del referido agravo.
Descriptores: Protocolo; Cuidado de Enfermería, Insuficiencia Respiratoria.
INTRODUÇÃO
Enfermeiros lidam com incertezas, ainda que nem sempre estejam conscientes disso. Tomar decisões apropriadas requer, muitas vezes, a articulação de áreas diversas do conhecimento que tangenciam a racionalidade humana. Lidar com dados objetivos de corpo/sujeito por natureza subjetivo não é, em geral, tarefa fácil. Quantificar/qualificar as incertezas pode auxiliar na sistematização do cuidado, na valorização do processo de enfermagem.
Esse estudo traz uma proposta para o manejo de um problema específico, os distúrbios respiratórios agudos, com aplicação de um protocolo sistematizado. O objetivo desse protocolo é proporcionar ao enfermeiro informações que tornem a assistência ao cliente portador de distúrbios respiratórios agudos, um processo mais ágil e resolutivo.
Em situações de emergência, a tomada de decisão é decisiva para a restauração da condição clínica ideal do cliente, principalmente, naqueles acometidos por insuficiência respiratória, pois o restabelecimento e satisfação dessa necessidade são determinantes para a sua recuperação.
A pesquisa em tela tem como objetivo principal a elaboração de um protocolo sistematizado de assistência de enfermagem à clientes com distúrbios respiratórios agudos.
Ainda que as intervenções de enfermagem devam ser individualizadas para determinadas situações/peculiaridades do cliente, a elaboração e a implementação de protocolos devem ser entendidos como uma ferramenta de apoio para as ações necessárias, favorecendo o planejamento do cuidado de enfermagem e consequentemente, a qualidade da assistência.
A padronização no atendimento aos clientes, considerando suas individualidades e seus aspectos subjetivos, além de contribuir oficialmente para os registros de enfermagem, também propicia o melhor gerenciamento da assistência de enfermagem, conferindo ao profissional segurança para atender às necessidades afetadas do cliente.1
A produção de protocolos que contenham as melhores evidências conhecidas pode subsidiar a prestação de cuidados, baseados em boas práticas clínicas e possibilitar a recuperação/restauração do estado de saúde, antes afetado. Neste sentido, a aplicabilidade de protocolos se torna cada vez mais necessária para a consolidação de alguns aspectos da prática clinica do enfermeiro, especialmente junto aos clientes críticos, pois sistematiza a assistência e estabelece objetivamente passos e condutas na abordagem a determinado agravo.2
Por hora, estudos voltados para a prática baseada em evidências estão ainda incipientes no Brasil, especialmente aqueles voltados para as práticas relativas à assistência de enfermagem. Desse modo estudos como esse podem contribuir para que essa temática seja mais explorada.
Na ausência de conhecimento teórico ou habilidade/competência, é possível prever situações onde o uso inadequado, insuficiente ou excessivo de determinadas tecnologias associadas ao ato de cuidar possam de alguma forma, oferecer prejuízos para o cliente.
A prática de enfermagem baseada em evidências não é elaborada a partir da intuição, observações não sistematizadas ou princípios patológicos. Enfatiza o uso de revisões integrativas, sistemáticas para gerar pesquisas capazes de guiar as decisões clínicas.3,4
As diretrizes para a prática da enfermagem clínica (protocolos) são meios potenciais para a incorporação das evidências disponíveis, ainda que muitas delas estejam baseadas apenas em consensos e careçam de estudos experimentais e observacionais que possam ser demonstrados através de rigor metodológico, que se constitui na melhor alternativa para o cliente.2
O cuidado de enfermagem pautado na prática baseada em evidência pode fornecer uma assistência de elevada qualidade, onde são observados intervenções mais efetivas e resultados que evidenciam a melhoria da assistência. Essa nova perspectiva implica promover discussões acerca do saber/fazer em enfermagem pautado em estudos científicos baseados em evidências, trazendo legitimidade ao assistir, e propiciando intervenções eficazes para restaurar as condições ideais do cliente. 5,6,7
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo descritivo, explorátorio. O estudo constituiu-se de duas etapas: a primeira refere-se à revisão integrativa da literatura com vistas a subsidiar a elaboração do protocolo; a segunda envolveu a elaboração propriamente dita e avaliação em grupo do protocolo proposto. O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, sob o número registro: 016/2006-2.
Primeira Etapa: Pesquisa na Literatura
Na primeira etapa foi realizado um levantamento de protocolos voltados para a assistência aos clientes com distúrbios respiratórios, baseado em pesquisa na literatura conceitual e nas seguintes bases de dados: Index Medicus Eletrônico da National Library of Medicine (MEDLINE), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Scientific Electronic Library Online (SciELO). A busca bibliográfica abrangeu o período entre os anos de 1990 e 2010.
Um levantamento de trabalhos anteriores familiariza o pesquisador com o que está sendo realizado em um campo, assim, minimizando a possibilidade de duplicação não intencional e aumenta a probabilidade de ser feito um novo estudo que trará uma contribuição diferente ao conhecimento.8
Na fase inicial da primeira etapa foi realizada uma revisão de literatura voltada para a fisiopatologia, procedimentos, diagnósticos e terapêuticos recomendados para casos de clientes com distúrbios respiratórios agudos, incluindo revisão de fatores de risco e critérios de gravidade, principalmente na admissão hospitalar. Foram consultados livros, artigos e protocolos clínicos reconhecidos por sociedades nacionais e internacionais, assim como, estudos relativos a cada procedimento terapêutico. A revisão centrou-se na avaliação crítica da literatura especializada. Tal condição promove descobertas que podem levar a mudanças na prática clínica, especialmente para o desenvolvimento de intervenções/protocolos de prática de enfermagem com base em pesquisa.9
Segunda Etapa: Elaboração do Protocolo e Apreciação em Grupo de Discussão.
A elaboração do protocolo proposto esteve pautada em modelos mais estruturados, advindos de pesquisas na literatura e de estudos clínicos, assim como em fontes de conhecimento menos estruturadas, como a experiência (tentativa e erro) e a intuição. Essas fontes demonstram que a forma de “construir saber” também conta com fontes de conhecimento, não necessariamente registradas em literatura impressa, mas também embasadas no saber cotidiano, empírico e na trajetória profissional.9
A intuição, ou conhecimento inato, é um método usado freqüentemente na resolução de problemas em enfermagem, que depende da proximidade com o assunto a que se pretende explorar. É considerada como uma ilação que leva o investigador a desvendar novas descobertas de pesquisa.
O processo denominado tentativa e erro pode ser definido como um tipo de abordagem onde um problema é identificado e, em seguida, proposto um passo para a sua resolução. Não obtendo êxito, outra estratégia pode ser adotada na tentativa de resolver ou atenuar um problema. O raciocínio dedutivo acontece quando informações relacionadas e combinadas formam a base para uma declaração conclusiva.8,9
Foram estruturadas cinco versões do protocolo durante a fase de construção. Cada modelo proposto foi discutido junto a outros enfermeiros, profissionais com vasta experiência na assistência a clientes críticos, com o objetivo de garantir aspectos como: adequação, clareza e viabilidade do protocolo. Foi utilizada como estratégia de avaliação do protocolo a realização de um grupo de discussão composto por 9 (nove) participantes, que formalizaram aceite no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido: os pesquisadores responsáveis, 2 (dois) enfermeiros (um especialista na área de semiologia aplicada à enfermagem e um doutor na Área de Saúde Coletiva), 3 (três) alunos do Curso de Pós-Graduação em Enfermagem (lato e stricto sensu) e 1 (uma) aluna do nono período do curso de graduação em enfermagem. Na avaliação da proposta os participantes forneceram contribuições na estruturação da versão final do protocolo testado.
Estratégias de discussão em grupo com o objetivo de gerar consensos, tomar decisões e gerar idéias têm se mostrado efetivas, principalmente, em situações onde não se dispõe de um padrão-ouro ou da melhor evidência disponível.5
O protocolo de investigação dos distúrbios respiratórios agudos é composto de três partes. A primeira faz um levantamento breve do histórico do cliente acompanhado do exame físico; a segunda parte se detém a identificação de problemas de enfermagem, expressos através da sintomatologia apresentada pelo cliente com distúrbio respiratório agudo. A terceira fase composta de quatro passos, representados por propostas de intervenções e avaliações complementares de enfermagem.
RESULTADO E DISCUSSÃO
O protocolo se detém, em sua primeira parte, na definição de insuficiência respiratória aguda, classificação, causas, bases para o diagnóstico clinico e laboratorial dos distúrbios associados, bem como nos cuidados de enfermagem dispensados aos clientes, como se segue:
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PROTOCOLO PARA IDENTIFICAÇÃO DOS DISTÚRBIOS ASSOCIADOS À INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA BASEADOS NOS ACHADOS SEMIOLOGICOS DO CLIENTE |
1 – DEFINIÇÃO:
A Insuficiência Respiratória Aguda (IRA) caracteriza-se pelo distúrbio funcional agudo ocasionado pela incapacidade do sistema respiratório em manter a necessidade de ventilação/oxigenação, existindo comprometimento grave no processo de hematose.
2 – CLASSIFICAÇÃO:
2.1- Insuficiência Respiratória Aguda Hipoxêmica:
Condição que pode reduzir, acentuadamente, a tensão de oxigênio arterial. Resulta de distúrbios da relação ventilação alveolar/perfusão, caracterizando-se gasometricamente por hipoxemia sem retenção de CO2.
2.2 – Insuficiência Respiratória Aguda Hipercapnica-Hipóxica / Insuficiência Ventilatória Aguda
Condição em que há eliminação inadequada de CO2. Resulta da Hipoventilação alveolar, caracterizando-se gasometricamente por hipoxemia associada a elevação da PaCO2.
3- CAUSAS DA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA:
3.1- Insuficiência Respiratória Aguda Hipoxemica:
· Lesão pulmonar aguda
· Síndrome da angustia respiratória aguda (SARA)
· Edema Pulmonar cardiogenico
· Pneumonias
· Embolia pulmonar
3.2 - Insuficiência Ventilatória Aguda:
a) Desordens que comprometem o estímulo respiratório:
· Overdose
· Infarto do Tronco cerebral
b) Comprometimento da função muscular respiratória:
· Esclerose lateral amiotrofica
· Síndrome de Guillain-Barré
· Miastenia grave
c) Aumento do trabalho respiratório:
· Asma
· Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)
4- BASES PARA O DIAGNÓSTICO:
Os sinais e sintomas clínicos observados podem ser derivados de uma grande variedade de doenças que podem causar a IRA.
As manifestações clínicas originam-se das condições de hipoxia e hipercapnia, não exercendo especificidade sobre o diagnóstico da insuficiência respiratória aguda. Portanto, o diagnostico da IRA, para ser precoce e preciso, depende da análise gasométrica do sangue arterial.
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Classificação da IRA |
Achados gasométricos arteriais |
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pH |
PaO2 |
PaCO2 |
SaO2 |
Mecanismo Básico |
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IRA Hipoxemica |
≥ 7,4 |
< 55-60 mmHG |
≤ 40 mmHg |
< 90 % |
Déficit da oxigenação |
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IRA Ventilatória |
< 7,35 |
↓ dos valores previstos |
> 50 mmHg |
↓ dos níveis previstos |
Déficit da ventilação |
4.1 – SINTOMATOLOGIA GUIA:
É um sinal/sintoma que permite ao enfermeiro recompor a história da doença atual com maior facilidade e precisão. A alteração da freqüência e/ou ritmo respiratório é considerada como achado básico da insuficiência respiratória aguda, estando, obrigatoriamente, presente nesses distúrbios.
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4.2 – SINAIS DE ALERTA:
Juntamente com a dispnéia, a manifestação de dois ou mais sinais/sintomas determina a presença de distúrbio respiratório agudo.
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ESTADO DE HIPOXEMIA |
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DISPNÉIA AGUDA |
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ESTADO DE HIPERCAPNIA |
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Taquipneia |
Dor torácica |
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Alteração da frequência cardíaca |
Nível de consciência alterado |
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Ansiedade |
Ansiedade |
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Nível de consciência alterado |
Alterações na fala |
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Cianose |
Cefaléia |
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Alterações na pressão arterial |
Papiledema |
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Dor torácica |
Tosse – expectoração |
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Tosse – expectoração |
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4.3 – SINAL DE GRAVIDADE:
Indica agravamento do quadro de IRA.
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5 – OBJETIVOS DA INTERVENÇÃO EM CASOS DE IRA:
Corrigir a causa subjacente e restaurar a adequada troca gasosa, através de quatro métodos:
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6 - INTERVENÇOES DE ENFERMAGEM EM CASOS DE IRA:
O tratamento pode contemplar medidas farmacológicas(*), técnicas físicas, psicossociais e oxigenoterapia.
Algumas atribuições requerem intervenção de outros profissionais(*), sendo necessário o acompanhamento conjunto da equipe de saúde envolvida no atendimento ao cliente acometido com IRA
6.1 - Manutenção da permeabilidade e desobstrução das vias aéreas
- Técnica da tosse - manutenção da permeabilidade das vias aéreas.
- Aspiração orofaríngea/nasofaringea e/ou orotraqueal/nasotraqueal.
- Suporte ventilatório invasivo para correção da IRA, caso necessário.
6.2 – Mobilização das secreções:
- Hidratação - manter a limpeza mucociliar normal.
- Umidificação - fluidificar e mobilizar as secreções pulmonares.
- Nebulização – melhorar a limpeza das secreções pulmonares.
- Drenagem postural.
6.3 – Promoção da expansibilidade torácica:
- Mudança de decúbito – diminuir a dificuldade respiratória, facilitar a expansibilidade torácica e mobilização de secreções pulmonares.
- Suporte ventilatório adequado - promover recrutamento alveolar, facilitar a expansibilidade torácica.
6.4 – Manutenção e promoção da oxigenação:
- Oxigenoterapia – utilização de máscara facial.
· Mudança de decúbito – diminui a dificuldade ventilatória/respiratória.
Os protocolos assistenciais quando aplicados de maneira lógica e coerente, em casos previamente definidos, resultam em importante instrumento de melhoria da qualidade e da relação custo-benefício.
Buscou-se aproximar a organização da síntese do protocolo com uma árvore de decisão (algoritmo), que pudesse auxiliar o enfermeiro a tomar decisões com maior acurácia no seu dia a dia.
Figura 1: Modelo do Algoritimo de Cuidados de Enfermagem aos Clientes com Distúrbios Respiratórios Agudos (FASE 1)
Figura 2: Modelo do Algoritimo de Cuidados de Enfermagem aos Clientes com Distúrbios Respiratórios Agudos (FASE 2)
Figura 3: Modelo do Algoritimo de Cuidados de Enfermagem aos Clientes com Distúrbios Respiratórios Agudos (FASE 3)
CONCLUSÃO
Foi possível evidenciar que protocolos clínicos aplicáveis podem delinear a tomada de decisões no atendimento a clientes em condições que requeiram intervenções imediatas. Ao propor um protocolo de atendimento ao cliente com distúrbio respiratório agudo pensou-se em utilizá-lo como uma estratégia de sistematização de uma assistência de enfermagem diferenciada e otimizada, capaz de estabelecer adequadamente prioridades em clientes críticos.
A discussão do grupo avaliador mostrou que o protocolo de interpretação dos distúrbios respiratórios agudos contribuiu positivamente na avaliação de casos propostos através de situações-problema. Para tanto, a aplicação de protocolos, depende de ampla discussão e adequação, levando em conta, população/cliente e características dos setores/unidades onde serão aplicados.
O aperfeiçoamento de protocolos na prática clínica, depende de um amplo processo de testagem e validação. Características como reprodutibilidade e validade nunca estão dissociadas. Estamos certos de que a participação de especialistas, capazes de agregar contribuições técnico-científicas através de suas expertises poderá no futuro auxiliar no que diz respeito à aplicabilidade do protocolo apresentado.
Estudos que se atém ao processo de trabalho têm mostrado que a padronização de etapas/fluxos/prioridades apresenta promove a melhoria da qualidade e do andamento das atividades laborais.10 Na enfermagem não é diferente. Nos serviço de enfermagem, as pessoas desempenham melhor suas funções se lhes forem propostos instrumentos que direcionem a assistência, guias ou fluxos padronizados capazes de dirigir a execução de uma tarefa, com base na ordem e na estabilidade, para proporcionar um melhor e mais rápido andamento de qualquer serviço.1
As diretrizes para a prática clínica podem se tornar um subsidio valioso para os enfermeiros, se utilizadas para a incorporação de estratégias e “passos” pré-estabelecidos informados por protocolos na elaboração do processo assistencial de enfermagem.2
Acreditamos que pesquisas como esta apontam uma perspectiva consistente para pensarmos e discutirmos o cotidiano profissional da Enfermagem nas tomadas de decisão clínica, bem como a possibilidade de prósperos caminhos para a melhoria do cuidado de enfermagem em si, por si, e per si. Além de contribuir para a construção e incorporação das evidencias acerca dos cuidados de enfermagem prestados aos clientes com distúrbios respiratórios agudos.
REFERÊNCIAS
1. Bergamo MIBB; Abrahão PS; Furini ACA. Algoritmos: “as árvores da decisão”. Nursing 2005; 84(8):225-9.
2. Lima, GOP. Cuidando do Cliente com Distúrbio Respiratório Agudo: Proposta de um Protocolo Assistencial para tomar decisões em enfermagem. [Dissertação de Mestrado]. Rio de Janeiro (RJ): Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro/UNIRIO; 2007.
3. Bork, AMT. Enfermagem Baseada em Evidencia. Rio de Janeiro (RJ): Guanabara Koogan; 2005.
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5. Moola S. Evidence-Based Practice. Online Brazilian Journal of Nursing [periódico online] 2010;9(2).
6. Galvão CM, Sawada NO, Rossi LA. A prática baseada em evidências: considerações teóricas para sua implementação na enfermagem perioperatória. Rev Latino-amer Enferm 2002 set-out; 10(5):690-5.
7. Caliri MHL. A utilização da pesquisa na prática clínica: limites e possibilidades. [livre -docência]. Ribeirão Preto (SP): Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto/USP; 2002.
8. Polit DF, Beck CT, HUNGLER BP. Fundamentos da Pesquisa em enfermagem: Métodos, avaliação e utilização. 5 ed. Porto Alegre (RS): Artmed; 2004.
9. Lobiondo-Wood G, Haber J. Pesquisa em enfermagem: métodos, avaliação crítica e utilização. 4ª. ed. Rio de Janeiro (RJ): Guanabara Koogan; 2001.
10. Faustino AMF, Jesus CAC, Reis PED, Moura EF, Medeiros KC, Amorin MAN. Models management of nursing care: qualitative study. Online Brazilian Journal of Nursing.[periódico online]