Educational strategy as contributor to the hospital risk management: quasi-experimental study
Estratégia educacional como contribuinte ao gerenciamento de risco hospitalar: estudo quase-experimental
Estratégia educacional como contribuinte al gerenciamento de riesgo hospitalario: casi experimental study
Renata Flavia Abreu da Silva1, Renato Dias Barreiro Filho2, Marisa Santos3, Maria Aparecida de Luca Nascimento4
1,2,3Instituto Nacional de Cardiologia, RJ, Brasil; 4Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Abstract: Quasi-experimental study that aimed at associate the professionals´ influence strategy through the folders pamphlets containing information about the concepts that are associated to the Sentinel Net to the Adverse Events notifications increase. We compare the notification rate /1000 patient-day before the intervention with notifications data received in 2006 and 2007 and after, in 2008, evidencing p < 0,001. There was increase in the notifications related to the Technovigilance and Pharmacovigilance and Risk Process, except in Hemovigilance. We evidenced that the professional improvement, through educative strategies, can modify its culture and consequently, contribute for the given care quality, through the Adverse Events prevention and of its notification when identified.
KEYWORDS: Strategies, Safety Management, Hospital Care.
Resumo: Estudo quase-experimental que objetivou associar a estratégia de sensibilização dos profissionais através de cartazes e folhetos contendo informações sobre os conceitos que estão associados à Rede Sentinela ao aumento de notificações. Comparamos a taxa de notificação/1000 paciente-dia antes da intervenção com dados das notificações recebidas em 2006 e 2007 e após, em 2008, evidenciando p < 0,001. Houve aumento nas notificações relacionadas à Tecnovigilância e Farmacovigilância e Processo de Risco, exceto em Hemovigilância. Evidenciamos que o aprimoramento profissional, através de estratégias educativas, pode modificar sua cultura e, conseqüentemente, contribuir para a qualidade do cuidado prestado, através da prevenção dos Eventos Adversos e de sua notificação quando identificados.
Descritores: Estratégias, Gerenciamento de Segurança, Assistência Hospitalar.
Resumen: Estudio casi experimental que buscó asociar la estrategia de sensibilización de los profesionales a través de carteles y folletos conteniendo informaciones sobre los conceptos que están asociados al Red Centinela al aumento de notificaciones de Eventos Adversos. Comparamos la taja de notificación/1000 paciente-día antes de la intervención con datos de las notificaciones recibidas en 2006 e 2007 y después, en 2008, evidenciando p < 0,001. Hube aumento en las notificaciones relacionadas a la Tecnovigilancia y Farmacovigilancia y Proceso de Riesgo, excepto en Hemovigilancia. Evidenciamos que el mejoramiento profesional, a través de estrategias educativas, pode modificar su cultura y, consecuentemente, contribuir para la calidad del cuidado prestado, a través de la prevención de los Eventos Adversos y de su notificación cuando identificados.
Descriptores: Estratégias, Administración de la Seguridad, Atención Hospitalaria
CONTEXTUALIZANDO A PROBLEMÁTICA DO ESTUDO
A assistência em saúde prestada atualmente passa por reformulações no que diz respeito à garantia da segurança e qualidade nos cuidados prestados aos pacientes. Pelo fato desta assistência se desenvolver em um sistema extremamente complexo, suas características podem predispor ao erro e ainda agravar suas consequências1.
Por isso, faz-se necessária a avaliação constante e efetiva desta assistência prestada nas instituições de saúde para possibilitar a identificação dos potenciais riscos e prevenir os eventos adversos (EA).
Os riscos podem ser definidos como a possibilidade de perigo incerto e previsível representando ameaça de danos para os clientes/pacientes, visitantes, trabalhadores ou instituições de saúde2.
Já os eventos adversos relacionam-se a situações inesperadas advindas do uso de fármacos, produtos de saúde, hemocomponentes, equipamentos, entre outros. Eles podem gerar sérios riscos à saúde, e até mesmo o óbito3. São comuns, aumentam a morbidade e mortalidade, aumentam o custo hospitalar e ocorrem em cerca de 10% dos pacientes internados4, em estudo realizado há quase nove anos. Hoje esta porcentagem encontra-se subestimada, principalmente relacionada à dificuldade de identificação dos eventos adversos e sua associação com a causa real.
Para a adequada monitorização dos EA há necessidade da identificação dos riscos associados, seja a processo ou a produto, e estabelecimento de metas para sua prevenção, isso realizado através da análise dos riscos e seu gerenciamento.
A Gerência de Risco Sanitário Hospitalar constitui estratégia da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) que objetiva avaliar as tecnologias em saúde, em fase de pós-comercialização, e seu potencial em gerar os eventos adversos3.
Objetivando iniciar a rede de informações sobre tecnologias em saúde, a Anvisa organizou três principais áreas para atuação:
Farmacovigilância – detecção, avaliação, prevenção e notificação dos efeitos adversos ou qualquer problema relacionado a medicamentos.
Hemovigilância – identificação, análise, prevenção e notificação dos efeitos indesejáveis imediatos e tardios advindos do uso de sangue e seus componentes.
Tecnovigilância – identificação, análise, prevenção e notificação de eventos adversos relacionados ao uso de equipamentos, artigos médicos e kits laboratoriais durante a prática clínica3.
Além destas áreas, em nosso local de atuação, criamos outra e a incluímos no gerenciamento dos riscos da instituição:
Processo de Risco - evento adverso ou queixa técnica associado ao devido ao processo de cuidado.
Esta área apresenta situações associadas ao cuidado não presentes nas áreas de atuação delimitadas pela Anvisa, como por exemplo, extubação traqueal não planejada, extubação de sonda enteral não planejada ou obstrução, flebites, úlceras por pressão, infecções e queda de pacientes, entre outros.
Além das notificações de EA, como a Rede Sentinela objetiva a vigilância sanitária das tecnologias em saúde, também é realizada avaliações e notificações de Queixas Técnicas (QT) nas áreas descritas anteriormente. Isso significa que antes de usar a tecnologia no cuidado ao paciente, o profissional deve avaliá-la sob o ponto de vista da qualidade e, diante de suspeitas, realização da notificação.
Vale ressaltar que nem sempre os EA são gerados por problemas relacionados exclusivamente às tecnologias em saúde, mas também ao uso inadequado destes. Neste caso, temos a relação direta da presença do erro, tema polêmico a ser discutido na área da saúde. Em estudo5 marcante publicado no início do século intitulado Errar é humano viu-se a importância de se admitir a existência dos erros no cuidado prestado em instituições de saúde pelo simples fato de que “o erro sempre poderá estar presente, pois errar é humano”1. Entretanto a formação na área da saúde não discute o erro e conseqüentemente não prepara o profissional para sua ocorrência, os fatores envolvidos e formas de preveni-lo6.
Verifica-se então a necessidade da prevenção dos erros, isso sendo possível através do emprego de sistemas que impossibilitem a sua ocorrência. Contudo, na maioria das situações, os erros só podem ser prevenidos e servir de meio para o aprendizado se for identificado. Observou-se que apenas 25% dos erros são notificados pelos profissionais e somente na situação em que o erro gerou um dano7. Muitas vezes os erros não são relatados, por não terem gerado dano algum, ou ainda, por medo dos profissionais devido ao aspecto da punição a qual o erro remete.
Existe ainda o agravante dos chamados “near-miss” ou “close-call” que corresponde ao erro grave ou acidente que tenha o potencial de causar um EA, mas não consegue fazê-lo devido ao acaso ou porque é interceptada8.
Pode-se supor então que a identificação dos riscos e a prevenção dos erros podem diminuir a incidência dos eventos adversos, e isto ocorre primordialmente através das notificações.
As notificações permitem a avaliação da ocorrência dos EA através da relação entre causa e efeito e, por isso, ela se torna ferramenta fundamental.
Entretanto, as notificações, para serem geradas, dependem de um fator específico: participação dos profissionais. Sendo essencial neste processo identificar se as subnotifcações advém do desconhecimento profissional acerca do evento adverso ou queixa técnica, e, ainda, da necessidade de notificar9.
Em nosso local de atuação profissional, instituição federal de assistência terciária especializada em cardiologia observou-se que o número de notificações era baixo se comparados à complexidade do cuidado gerado na instituição, podendo este fato estar relacionado às subnotificações. Pelo fato de a instituição em questão ser um Hospital Sentinela, foi observado que conceitos fundamentais acerca deste projeto não eram bem esclarecidos aos seus profissionais.
Foi pensada então se a divulgação institucional dos conceitos que estão associados à Rede Sentinela, proposto pela Anvisa, seria capaz de aumentar o número de notificações no ano seguinte, gerando desta forma, o presente estudo com o seguinte objetivo:
- Verificar se a estratégia de sensibilização dos profissionais através de cartazes, folhetos e palestras contendo informações sobre os conceitos que estão associados à Rede Sentinela pode aumentar o número de notificações;
Pretendeu-se com este estudo associar o aspecto educacional ao impacto na assistência devido ao fato que as notificações geradas terem levado à investigação da relação de causa e efeito e prevenção dos EA identificados, levando maior segurança aos pacientes e aos profissionais.
METODOLOGIA
Estudo quase-experimental que objetivou associar a estratégia de sensibilização dos profissionais através de cartazes e folhetos contendo informações sobre os conceitos que estão associados à Rede Sentinela ao aumento de notificações de EA.
Materiais e Métodos
Foi contratado o serviço de um web designer com o propósito de confeccionar o material didático a ser utilizado, além de criar desenhos com cunho de humor, de forma a aproximar as situações do cotidiano na instituição de saúde aos profissionais.
Os conceitos descritos abaixo foram incluídos no material didático por terem sido considerados fundamentais a serem compreendidos: Projeto Hospitais Sentinela, Gerência de Risco Sanitário Hospitalar, Eventos Adversos, Tecnovigilância, Farmacovigilância, Hemovigilância, Processo de Risco e Notificação.
A sensibilização foi iniciada através da distribuição dos cartazes em toda a instituição e os folhetos foram distribuídos de forma setorial nas unidades de internação. Houve também a participação na Sessão Clínica de Enfermagem por meio de duas palestras.
Para possibilitar o estímulo às notificações foi criada uma ficha simplificada para notificação, figura 1, objetivando seu preenchimento de forma rápida pelos profissionais. Essas fichas foram disponibilizadas juntamente com urnas para seu depósito facilitando as notificações. As urnas para notificação foram posicionadas nos diversos setores do hospital, em local de fácil visualização.
FIGURA 1. Ficha de Notificação
As fichas foram recolhidas diariamente, no ano de 2008, e as notificações foram avaliadas e posteriormente tabuladas em um banco de dados do serviço, utilizando-se para isso o programa Microsoft Office Excel® versão 2003.
Coleta e Análise dos Dados
Os dados utilizados para o estudo foram secundários e obtidos através do banco de dados da Gerência de Risco da instituição em apreço.
Para avaliar a efetividade da intervenção realizada comparamos a taxa de notificação/1000 paciente-dia antes e após a intervenção, com dados de notificação referentes aos anos de 2006, 2007 e 2008, além da análise estatística pelo teste-t com dados não pareados e distribuição normal. O nível de significância adotado foi 0,05 e a hipótese nula a ser testada foi a de que não há diferença entre as taxas.
Os outros dados foram mostrados por meio de frequência simples e percentual, sendo utilizado o programa Microsoft Office Excel® versão 2003.
RESULTADOS
Observa-se no gráfico (gráf. 1) a seguir os valores brutos das notificações recebidas pela Gerência de Risco em 2007 e em 2008, após a intervenção realizada.
GRÁFICO 1. Notificações Conforme Ano de Ocorrência. Rio de Janeiro, 2009.
Conforme verificado no gráfico 1, as notificações foram em número pequeno no ano de 2007, se associarmos a complexidade do cuidado prestado na instituição de saúde em questão.
Em um hospital federal especializado em cardiologia, de referência nacional encontra-se uma gama de produtos para saúde, além de procedimentos complexos, podendo, diante destes fatos, possuírem riscos associados capazes de gerar EA, além das QT das tecnologias em saúde. Desta forma observa-se que a ocorrência da possível subnotificação como fator agravante na geração das notificações.
Objetivando avaliar se o aumento das notificações teve associação com a intervenção realizada comparamos os números de notificações recebidas pela Gerência de Risco do INC em 2006, 2007 e 2008, conforme evidenciado por gráfico a seguir.
GRÁFICO 2. Aumento da Taxa de Notificação entre 2006 e 2008. Rio de Janeiro, 2011
O gráfico 2 mostra o crescimento no número de notificações extremamente relevante10, devido ao achado de um p < 0,001. Observa-se então que houve um aumento real no número de notificações a partir da intervenção através de estratégia educativa realizada.
Em relação às notificações recebidas em 2008, tabulamos os dados para identificar quais eram as áreas mais e menos notificadas, conforme gráfico abaixo.
GRÁFICO 3. Notificações por Área de Atuação. Rio de Janeiro, 2011.
No gráfico anterior 3 observa-se um aumento nas notificações relacionadas à Tecnovigilância e Farmacovigilância, além da inclusão de notificações de EA e QT associados ao chamado Processo de Risco no ano de 2008.
Dentre as notificações recebidas em Tecnovigilância, 64,5% dos total, em sua maioria se referiam os produtos, neste caso sendo contactada a empresa ou representante quando necessário, além da notificação para a Anvisa, através da rede de informação Notivisa.
Em relação à Hemovigilância praticamente não houve alteração no número de notificações mesmo após a intervenção, levando a conclusão de que as subnotificações ainda ocorrem.
Em relação à Farmacovigilância, as notificações foram relacionadas em sua grande maioria às queixas técnicas, demonstrando a dificuldade da relação entre os EA e as medicações administradas, conforme gráfico a seguir:
GRÁFICO 4. Tipos de Notificação em Farmacovigilância. Rio de Janeiro, 2011
Cabe ressaltar que os EA relacionados às medicações não decorrem somente de erros, mas também do surgimento de sinais/sintomas apresentados pelo paciente após o uso de determinada medicação que constituem as Reações Adversas a Medicações (RAM)1.
DISCUSSÃO
Desde a publicação do livro Errar é Humano5 tem sido discutida a questão da segurança do paciente e diversas iniciativas mundiais tentam desde então dar conta deste fato 3,9. A incidência de EA no serviço hospitalar no estudo de Kohn5 mostrou a necessidade sua identificação, compreensão e minimização.
Dentre as possíveis estratégias na identificação dos EA a notificação constitui metodologia na qual a informação é gerada por quem, na grande maioria das vezes, se encontra envolvido de alguma forma na ocorrência do EA: o profissional de saúde17. Por isso, a participação desses profissionais tem grande validade neste processo13, o que é, inclusive, enfatizado e estimulado pela Anvisa3. Ao observar que as notificações eram baixas comparadas à complexidade do atendimento realizado pela instituição em apreço, foi identificada a ocorrência possível de subnotificação, evidenciada pele desconhecimento por parte dos profissionais da necessidade de notificar. Após a estratégia educacional utilizada o número de notificações cresceu e os profissionais de saúde contribuíram para a obtenção de informação acerca das QT e dos EA, confome observado nos gráficos 1 e 2. Um fator de possível contribuição à elevação das notificações foi o uso de ficha simplificada, conforme figura 1, para o preenchimento com o intuito de estimular o profissional que, geralmente, já tem várias atribuições a serem concluídas em seu cotidiano.
Dentre as notificações recebidas, observou-se um número maior na área de Tecnovigilância principalmente pelo fato de advirem diretamente da prática cotidiana e serem mais facilmente identificadas se comparadas às outras áreas. A avaliação da não conformidade de tecnologias em saúde como seringas, luvas, monitores, entre outros, é facilitada também possivelmente pelo fato de não envolverem a ocorrência de algum tipo de erro profissional e, por isso, são facilmente aceitas pelos profissionais.
A área denominada Processo de Risco teve notificações, o que evidenciou problemas relacionados aos processos assistenciais da instituição. O fato de estas notificações surgirem apenas após a estratégia educacional evidencia que estas não divulgadas, pois muitas das vezes os profissionais não a vêem como um problema passível de identificação8.
Dentre as áreas críticas pode-se destacar a Hemovigilância e a Farmacovigilância, conforme evidenciado pelo gráfico 3. Sendo que, na Hemovigilância esses dados encontram-se em conformidade com a avaliação inicial disponibilizada em 2008 pela Anvisa quando destaca que em 2007 houve cerca de 80% de reações transfusionais não notificadas11. Ainda de acordo com a Anvisa, no Brasil ainda não são conhecidos, com precisão, o número de transfusões realizadas e o número de serviços de saúde que realizam transfusões, o que dificulta o cálculo da estimativa de reação transfusional por transfusão realizada11. Os números atuais são originados do sistema de notificação francês, onde se estima que para cada 1000 transfusões ocorram três reações transfusionais11.
A Farmacovigilância envolveu essencialmente a notificação de QT conforme visto no gráfico 4, podendo este fato ser atribuído à algumas questões. O processo de medicação é complexo e envolve a participação de várias categorias profissionais, por isso, são descritos em estudos1,7,8,12,14 a ocorrência de EA envolvendo as diversas partes deste processo. EA gerados de erros de medicação podem ocorrer em qualquer parte das inúmeras fases do processo de uso dos fármacos, sendo que os estudos mostram que destes erros cerca de 86% e 12% relacionados à prescrição são identificados, respectivamente, por enfermeiras e farmacêuticos. Entretanto, apenas 2% dos erros relacionados à administração são identificados, estando esta parte intimamente ligada à equipe de enfermagem que é a responsável por esta parte do processo1.
Um dos pontos a se considerar neste processo e que envolve diretamente a enfermagem é a questão do aprazamento das medicações, que deve ser realizada procurando adequar a função terapêutica dos fármacos, prevenir interações medicamentosas e proporcionar ao paciente uma assistência efetiva, adequando também horários para administração de analgésicos, diuréticos, entre outros14,15,16. Observamos então a necessidade de integrar a cultura de segurança à prática da enfermagem, principalmente no que diz respeito à adequada monitorização de possíveis EA advindos do uso de medicamentos12. Com o objetivo de identificar EA, no caso, associados a medicamentos15, propostas tem sido implementadas e avaliadas, sendo algumas efetivas enquanto outras nem tanto.
Devemos enfatizar que mesmo na evidência do aumento do número de notificações, não se pode descartar a ocorrência das subnotificações. A subnotificação tem sido apontada em alguns estudos13,14 devido ao fato de gerar potencialmente uma punição se houve a ocorrência do EA associado ao erro. Enfatizamos, entretanto, que nem todo EA é gerado de um erro1 e isso não deveria ser motivo para a subnotificação. Contudo, devido à complexidade que permeia este assunto, há de se compreender a dificuldade de discuti-lo, além da associação ao fator punitivo. Outro fato também influencia esta questão que é a ocorrência dos quase-erros (“near miss”) que nem sempre causam o dano, isto é, o EA e, por isso, não é reconhecido.
Salientamos que mais estudos são necessários para a identificação das causas de subnotificação, mas desde já estimulamos a discussão do erro em saúde e formas de preveni-lo para garantir aos pacientes um cuidado com segurança e aos profissionais a certeza de estarem contribuindo para este fato16.
CONCLUSÃO
Conforme evidenciado anteriormente comprovamos que a estratégia educativa através da fomentação dos conceitos ligados ao Projeto Hospitais Sentinela na forma de cartazes, folhetos e palestras mostrou-se como contribuinte ao aumento no número de notificações.
Não é possível afastar a hipótese de que as notificações tenham aumentado por uma tendência temporal, uma vez que o assunto vem sendo cada vez mais discutido como um padrão de qualidade em congressos médicos e de enfermagem. Contudo, ao observar o gráfico das taxas observa-se que o aumento foi muito mais importante entre os anos de 2007 e 2008, sendo muito pequeno entre 2006 e 2007, quando a estrutura de Gerencia de Risco ainda não utilizava a estratégia descrita.
Outro possível problema descrito em estudo antes-depois é o viés de seleção, que no caso descrito não é factível, pois as notificações foram coletadas da mesma forma.
A ausência de um grupo controle em paralelo no tempo pode estar associada a vieses, mas foi considerado como antiético não implementar a estratégia em algumas unidades.
Enfim, a capacidade de generalização do estudo é limitada, uma vez que a cultura local difere muito entre unidades diferentes, tornando algumas estratégias como colocação de cartazes pouco eficazes em alguns hospitais. No entanto, evidenciamos que o aprimoramento profissional, através de estratégias educativas, pode modificar sua cultura e, consequentemente, contribuir para a qualidade do cuidado prestado, através da prevenção dos EA e de sua notificação quando identificados.
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